Panduan Pelaksanaan PKK Sehat Lestari Berencana

PANDUAN PELAKSANAAN PROGRAM PEMBINAAN TERPADU PKK SEHAT
LESTARI BERENCANA
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Gerakan Pemberdayaan dan Kesejahteraan Keluarga (PKK) dengan 10 Program
Pokok bertujuan untuk memberdayakan keluarga dalam mencapai kesejahteraan
keluarga. Kegiatan pemberdayaan yang mendukung Program Keluarga Berencana dan
kesehatan yang terkait dengan 10 Program PKK, khususnya program ke 7, 9 dan 10
(Kesehatan, Kelestarian Lingkungan Hidup dan Perencanaan Sehat) telah dilakukan
secara nyata dan mendapat pengakuan yang luas. Upaya dilaksanakan secara terpadu
dan berkesinambungan dengan meningkatkan kerjasama lintas sektor di bidang bangga
kencana dan kesehatan melalui program Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari
Berencana.
Dengan dukungan keterpaduan lintas sektor, kegiatan ini akan bertumpu pada
kegiatan-kegiatan kelompok swadaya masyarakat, PKK dan institusi KB-Kesehatan di desa
dengan kader-kader sebagai ujung tombak, serta keluarga sebagai fokus sasaran utama.
Keterpaduan kegiatan ini melibatkan kelompok masyarakat untuk dapat meningkatkan
taraf kesehatan, pemberdayaan keluarga dibidang ekonomi serta menjadi peserta KB.
Diharapkan keterpaduan kegiatan ini dapat menangkal dampak pandemi, yang
mengakibatkan menurunnya daya beli masyarakat berdampak pada kelangsungan
pemakaian alat kontrasepsi, status gizi, stunting dan masalah kesehatan masyarakat
lainnya, khususnya anak dan balita terutama di kalangan keluarga miskin dan tertinggal.
Masalah kesehatan saat ini masih menjadi masalah yang membuat kita harus
berupaya lebih lagi untuk meningkatkan kesadaran dan kepedulian masyarakat agar
berperilaku sehat. Masih tingginya AKI dan AKB, kurang gizi, gizi buruk dan stunting,
penyakit menular dan penyakit tidak menular menunjukan trend yang terus naik.
Beberapa hasil penelitian menunjukan bahwa keberhasilan pembangunan sangat
dipengaruhi oleh peran serta masyarakat terhadap fasilitasi pemerintah dalam bentuk
pemberdayaan masyarakat dan demikian halnya di bidang kesehatan. Pemberdayaan
masyarakat yang sesungguhnya akan berdampak pada keberhasilan pemerintah
mencapai target program peningkatan kualitas kesehatan keluarga termasuk gizinya.
Sumber daya dalam pemberdayaan masyarakat akan mempengaruhi proses
pemberdayaan masyarakat yang benar.
Upaya tersebut di atas dilaksanakan secara berjenjang sesuai dengan peran
dan fungsi masing-masing jenjang administrasi dan jenjang paling bawah yaitu desa
melalui program Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana. Kegiatan-kegiatan
Panduan Pelaksanaan Program Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana Tahun 2021
2
yang dilaksanakan melalui pemberdayaan masyarakat dalam Pembinaan Terpadu PKK
Sehat Lestari Berencana di tingkat desa/kelurahan untuk meningkatkan upaya kesehatan
bersumber masyarakat (UKBM) serta dapat memanfaatkan dana desa sebagai sumber
dana menfasilitasi kegiatan dimaksud. Selanjutnya untuk menjamin kegiatan ini dapat
berjalan optimal dan benar-benar mencapai sasarannya, maka dipandang perlu adanya
pedoman pelaksanaan sebagai acuan pelaksanaan di lapangan.
B. LANDASAN HUKUM
1. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1950 Tentang Pembentukan Propinsi Djawa
Timur (Himpunan Peraturan Peraturan Negara Tahun 1950) sebagaimana
telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 18 tahun 1950 tentang
Perubahan Dalam Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1950 (Himpunan
Peraturan-Peraturan Negara Tahun 1950);
2. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679)
3. Peraturan Presiden Nomor 99 Tahun 2017 tentang Gerakan Pemberdayaan
dan kesejahteraan Keluarga (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2017 Nomor 266);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2013 tentang
Pemberdayaan Masyarakat Melalui Gerakan Pemberdayaan dan
Kesejahteraan Keluarga (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 266) ;
C. TUJUAN
Umum:
Sebagai bentuk monitoring dan evaluasi terhadap pelayanan yang diberikan kader PKK
kepada masyarakat dalam rangka mewujudkan masyarakat berperilaku hidup bersih dan
sehat , menjaga lingkungannya agar bersih dan sehat , masyarakat berperan aktif
3
memantau kesehatan balitanya melalui posyandu serta merencanakan keluarga yang
sehat dan sejahtera dengan keluarga berencana
Khusus:
1. Meningkatkan kemitraan PKK - Dinas Pemberdayaan Masyarakat Desa - Dinas
Kesehatan - BKKBN dan organisasi kemasyarakatan, LSM, swasta, dan dunia usaha.
2. Meningkatkan peran Kelompok Dasawisma.
3. Meningkatkan kualitas dan kuantitas Posyandu.
4. Meningkatkan pembinaan Pokjanal/Pokja Posyandu.
5. Meningkatkan jumlah kader yang terampil.
6. Meningkatkan jumlah Rumah Tangga ber-PHBS di kabupaten/kota.
7. Meningkatkan program menjaga kelestarian lingkungan hidup di Kabupaten/kota.
8. Meningkatkan jumlah peserta KB baru dan peserta KB aktif.
9. Meningkatkan kualitas dan jangkauan pelayanan kesehatan dan Program Keluarga
Berencana.
10. Meningkatkan kualitas pemberdayaan dan ketahanan keluarga melalui kegiatan
Bina-bina Keluarga.
11. Memantapkan peran kelembagaan dan 10 Program Pokok PKK, khususnya di bidang
KB dan Kesehatan.
12. Meningkatkan peran serta masyarakat dan lintas sektor dalam Revitalisasi Posyandu
dan Program KB-Kesehatan lainnya.
13. Melaksanakan Pembinaan terpadu Posyandu-Bangga Kencana dan PHBS-LBS dari
tingkat desa/kelurahan, kecamatan kabupaten/kota, provinsi.
D. TEMA
Pelaksanaan program PKK Sehat Lestari Berencana mengusung tema “MELALUI
PERENCANAAN KELUARGA DAN LINGKUNGAN BERSIH MEWUJUDKAN
KELUARGA SEHAT BERKUALITAS”. Tema ini sesuai dengan dampak pandemi Covid
19 yang perlu segera diatasi baik dari segi kualitas kesehatan maupun kualitas ekonomi
masyarakat.
4
BAB II MEKANISME PELAKSANAAN
A. JADWAL PELAKSANAAN
Rangkaian Pelaksanaan Program PKK Sehat Lestari Berencana dilaksanakan setiap tahun
dengan tahapan sebagai berikut:
• Pengumpulan Laporan : Januari - Februari
• Monitoring administrasi oleh TP PKK Provinsi : Februari - Maret
• Peninjauan Lapangan : Maret
• Pengumuman Pemenang : April - Mei
• Pemberian Penghargaan : Momentum menyesuaikan
anggaran dan kegiatan TP PKK
Provinsi Jawa Timur
Rangkaian pelaksanaan secara teknis akan diumumkan menggunakan surat resmi Ketua
TP PKK Provinsi Jawa Timur dengan menyesuaikan kondisi pandemi covid 19 (tentatif).
B. PELAPORAN DAN PENILAIAN

• Laporan dikumpulkan dengan format softcopy melalui link dan email yang
akan disampaikan melalui surat resmi Ketua TP PKK Provinsi Jawa Timur.
• Sistematika Laporan :
1) Pendahuluan
a) Latar Belakang
b) Tujuan
2) Pelaksanaan Kegiatan
a) Pengorganisasian (Kebijakan, SK, dll)
b) Persiapan (Sosialisasi)
c) Pelaksanaan (dilengkapi foto kegiatan) Program Posyandu-Bangga
Kencana atau Program PHBS-LBS (sesuai dengan kategori yang
dipilih)
3) Inovasi (dapat disebutkan inovasi - inovasi kegiatan yang mendukung
pencapaian kategori yang dipilih)
4) Kesimpulan (berisikan dampak atau output pembinaan yang telah
dilaksanakan terhadap program prioritas pemerintah daerah)
5
5) Lampiran (Data - data laporan kegiatan dapat dikoordinasikan dengan
OPD terkait dalam pencapaiannya selama masa pandemi)
• Terdapat 2 Kategori penilaian :
1) Pelaksana terbaik pembinaan Posyandu - Bangga Kencana
Kabupaten/Kota
2) Pelaksana terbaik pembinaan PHBS - LBS Kabupaten/Kota
• Mekanisme Penilaian :
1) Penilaian dilakukan secara berjenjang di desa/kelurahan, kecamatan, dan
kabupaten/kota.
2) Tim Penilai dapat melakukan penilaian dengan mekanisme daring maupun
luring atau kombinasi daring dan luring menyesuaikan kondisi pandemi
covid 19.
3) Penilaian dilaksanakan secara administratif pencatatan dan pelaporan
serta secara implementatif di desa/kelurahan, tentatif menyesuaikan
kondisi pandemi covid 19.
C. INDIKATOR PENILAIAN
1. Pelaksana terbaik pembinaan Posyandu - Bangga Kencana Kabupaten/Kota
a) Ketentuan Umum
1) Adanya Kebijakan tentang Pelaksanaan Kegiatan Pembinaan Terpadu
PKK Sehat Lestari Berencana
2) Adanya Surat Keputusan/Edaran tentang pembentukan Tim Pelaksana
Kegiatan Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana
3) Adanya Surat Keputusan/Edaran tentang pembentukan Tim Penilai
4) Adanya Surat Keputusan/Edaran tentang Pemenang Kegiatan
Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana
5) Adanya dukungan anggaran pelaksanaan kegiatanPembinaan Terpadu
6) Adanya jadwal/rencana kegiatan Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari
Berencana yang disusun secara rinci
6
7) Adanya momentum pencanangan /sosialisasi kegiatan Pembinaan
Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana
8) Adanya pembinaan / monitoring / evaluasi kegiatan Pembinaan Terpadu
9) Adanya data/laporan hasil kegiatan Pembinaan Terpadu PKK Sehat
Lestari Berencana dalam minimal 6 bulan terakhir
10) Adanya rapat koordinasi Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari
Berencana di masing-masing tingkatan wilayah
b) Indikator Masukan
1) Adanya Dukungan kebijakan penyelenggaraan posyandu
2) Adanya Pokjanal, Pokja Posyandu secara berjenjang
3) Adanya Anggota TP PKK Kabupaten/Kota, Kecamatan yang ada dalam
kepengurusan Pokjanal
4) Adanya koordinasi antar anggota pokjanal posyandu
5) Adanya Pembinaan unsur Pokja Posyandu ( Saat Pandemi ) pada
kegiatan posyandu
6) Adanya dukungan Dana Desa/Kelurahan untuk kegiatan pemberdayaan
masyarakat di Posyandu dan UKBM lainnya (Pos Kesehatan
Desa/Kelurahan, Pos Kesehatan Pesantren, Polindes, dll)
7) Adanya sarana pelaksanaan kegiatan posyandu
8) Adanya pemetaan data sasaran posyandu
c) Indikator Proses
1) Adanya Pelatihan Kader Posyandu
2) Adanya Pembinaan posyandu
3) Adanya evaluasi dan tindak lanjut setelah pelaksanaan posyandu
4) Adanya upaya peningkatan layanan posyandu
5) Adanya penghargaan kepada kader
6) Adanya rencana kerja pokjanal/pokja posyandu
7) Adanya kegiatan penyuluhan Program Bangga Kencana
8) Adanya pembinaan kepada kelompok BKB, BKR, dan BKL
7
9) Adanya pertemuan kelompok UPPKA
10) Adanya pertemuan kelompok PIK-R
11) Adanya kegiatan pelayanan bagi keluarga dalam bidang KB/KR
d) Indikator Output
1) Persentase bayi diberi ASI Eksklusif selama satu tahun
2) Persentase Cakupan Imunisasi Bayi ( saat pandemi ) selama satu tahun
3) Persentase Ibu hamil yang menggunakan Buku KIA selama satu tahun
4) Persentase ibu balita yang menggunakan Buku KIA selama satu tahun
5) Persentase Ibu hamil yang memiliki dana sehat selama satu tahun
6) Jumlah balita yang hasil penimbangannya meningkat
7) Persentase akseptor ( saat Pandemi ) yang mendapatkan pelayanan
Keluarga Berencana selama satu tahun
8) Persentase akseptor baru ( saat Pandemi ) yang pertama kali
mendapatkan pelayanan Keluarga Berencana selama satu tahun
9) Keterampilan kader dalam menyuluh agar sasaran mau datang ke
Posyandu
10) Keterampilan kader dalam menyuluh agar sasaran mau datang ke
Posyandu
11) Kepesertaan KB baru Metode Kontrasepsi Jangka Panjang (MKJP) pada
minimal 6 bulan pelaksanaan kegiatan PKK Sehat Lestari Berencana
12) Adanya pengembangan / inovasi di bidang pelayanan KB
13) Adanya BKB Kit untuk mendukung pelaksanaan kegiatan di kelompok
BKB
14) Jumlah kelompok KB pria sebelum dan sesudah pelaksanaan kegiatan
15) Partisipasi kelompok UPPKA dalam setiap momentum yang
diselenggarakan PKK (Pameran, Gelanggang Dagang, dll) dalam
minimal 6 bulan terakhir
16) Kepesertaan KB Aktif
17) Persentase jumlah PUS yang tidak terlayani
18) Partisipasi keluarga yang memiliki Balita terhadap kegiatan BKB
8
19) Partisipasi keluarga yang memiliki Remaja terhadap kegiatan BKR
20) Partisipasi keluarga yang memiliki Lansia terhadap kegiatan BKL
21) Partisipasi keluarga terhadap kegiatan kelompok UPPKA
22) Partisipasi remaja terhadap kegiatan PIK-R
e) Indikator Adaptasi Kebiasaan Baru (AKB) di Posyandu yang buka

1) Zona Desa wilayah Posyandu saat ini
2) Sebelum pelayanan, apakah dilakukan penyemprotan Desinfektan (saat
buka)
3) Sebelum pelayanan, apakah undangan sasaran terdapat jam kunjungan
4) Protokol kesehatan saat pelayanan
5) Usia kader yang bertugas
6) Tempat pelaksanaan posyandu
7) Pengaturan kerumunan
8) Membawa sarung pribadi
9) Indentifikasi sasaran berisiko yang dilakukan kader posyandu
2. Pelaksana terbaik pembinaan PHBS - LBS Kencana Kabupaten/Kota

a) Ketentuan Umum
1) Adanya Kebijakan tentang Pelaksanaan Kegiatan Pembinaan Terpadu
2) Adanya Surat Keputusan/Edaran tentang pembentukan Tim Pelaksana
3) Adanya Surat Keputusan/Edaran tentang pembentukan Tim Penilai
4) Adanya Surat Keputusan/Edaran tentang Pemenang Kegiatan
Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana
5) Adanya dukungan anggaran pelaksanaan kegiatanPembinaan Terpadu
6) Adanya jadwal/rencana kegiatan Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari
9
7) Adanya momentum pencanangan /sosialisasi kegiatan Pembinaan
8) Adanya pembinaan / monitoring / evaluasi kegiatan Pembinaan Terpadu
9) Adanya data/laporan hasil kegiatan Pembinaan Terpadu PKK Sehat
Lestari Berencana dalam minimal 6 bulan terakhir
10) Adanya rapat koordinasi Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari
Berencana di masing-masing tingkatan wilayah
b) Indikator Masukan
1) Adanya dukungan kebijakan penyelenggaraan PHBS-LBS (Adaptasi
Kebiasaan Baru-Tisagaluh)
2) Adanya Pembiayaan kegiatan PHBS-LBS (Adaptasi Kebiasaan Baru-
Tisagaluh)
3) Adanya Sumber pembiayaan kegiatan PHBS-LBS (Adaptasi Kebiasaan
Baru-Tisagaluh)
4) Adanya Kader aktif membina PHBS-LBS Di Rumah Tangga (Adaptasi
5) Adanya Media Penyuluhan PHBS-LBS (Adaptasi Kebiasaan Baru-
Tisagaluh)
c) Indikator Proses
1) Adanya Pembinaan dan Penyuluhan PHBS-LBS (Adaptasi Kebiasaan
Baru-Tisagaluh) Di Rumah Tangga dan Tempat Umum
2) Adanya pembahasan upaya pemecahan masalah PHBS-LBS (Adaptasi
d) Indikator Luaran
1) Persentase Jumlah Rumah Tangga yang mendapatkan Pembinaan
PHBS-LBS (Adaptasi Kebiasaan Baru-Tisagaluh)
2) Persentase jumlah Rumah Tangga yang ODF( Bebas Buang Air Besar
Sembarangan )
10
3) Persentase Jumlah Rumah Tangga yang melakukan 5 pilar STBM (
Bebas Buang Air Besar Sembarangan, Cuci Tangan Pakai Sabun (
CTPS), Pengeolaan Air Minum Makanan Rumah Tangga ( PAMMRT
),Pengamanan Sampah Rumah Tangga dan Pengamanan limbah Cair
Rumah Tangga
4) Persentase Ketersediaan sarana Adaptasi Kebiasaan Baru di Rumah
Tangga dan tempat - tempat umum (masker, tempat cuci tangan,
handsanitizer, disinfektan, dll)
5) Zonasi wilayah penularan covid 19
11
BAB III PENUTUP
Pedoman Pelaksanaan Kegiatan PKK Sehat Lestari Berencana ini diharapkan

dapat menjadi acuan bagi para pelaksana di setiap wilayah. Namun mengingat situasi,
kondisi atau prioritas yang ada di setiap daerah, maka daerah diharapkan dapat
mengembangkan berbagai kegiatan prioritas/tambahan yang dijabarkan ke dalam
petunjuk teknis di daerah masing-masing yang lebih bersifat operasional sesuai
dengan kebutuhan di daerah.
Perlu diperhatikan bahwa keberhasilan kegiatan Kesatuan ini sangat ditentukan
oleh mantapnya koordinasi, keterpaduan dan dukungan semua unsur pelaksana serta
masyarakat di masing-masing tingkatan wilayah. Selain itu diarahkan pada upaya-
upaya pemecahan masalah yang ada di daerah masing-masing, seperti lingkungan
keluarga yang tidak memadai, gizi kurang-buruk dan stunting, perilaku tidak sehat
dan lain-lain.
Selanjutnya pedoman ini agar dapat dibahas, dikembangkan dan disepakati
bersama sebagai acuan dasar kerja sama pihak yang terkait, sehingga pelaksanaan
kegiatan ini dapat mencapai tujuan yang telah ditetapkan.
12
LAMPIRAN 1
FORMAT PENILAIAN MONEV TERPADU
POSYANDU-BANGGA KENCANA DALAM ADAPTASI KEBIASAAN BARU
TAHUN .........
NAMA POSYANDU : ......................................................... / STRATA: ................................

DESA/KELURAHAN : ......................................................... / JUMLAH POSYANDU: ..........
KECAMATAN : ......................................................... / JUMLAH POSYANDU: ..........
KABUPATEN/KOTA : ......................................................... / JUMLAH POSYANDU: ..........
PROVINSI : ......................................................... / JUMLAH POSYANDU: ..........
Nama Penilai :
Tanggal Penilaian :
Tanda tangan penilai :
Total nilai :
NO INDIKATOR NILAI NILAI NILAI SUMBER

RIIL BOBOT TERTIMBANG DATA
A KETENTUAN UMUM 1
1. Kebijakan tentang Pelaksanaan
Kegiatan Pembinaan Terpadu PKK
Sehat Lestari Berencana
a. Desa/Kelurahan, Kecamatan, 100
Kabupaten/Kota
b. Desa/Kelurahan, Kecamatan 75
c. Desa/Kelurahan 50
d. Tidak ada 25
Catatan :
2. Surat Keputusan/Edaran tentang

pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan
Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari
Berencana
Kabupaten/Kota
d. Tidak ada 25
Catatan :
13
3 Surat Keputusan/Edaran tentang
pembentukan Tim Penilai Kegiatan
Berencana
a. Kecamatan, Kabupaten/Kota 100
b. Kecamatan 75
d. Tidak ada 25
Catatan :

Pemenang Kegiatan Pembinaan
b. Kecamatan 75
d. Tidak ada 25
Catatan :
5. Apakah ada dukungan anggaran

pelaksanaan kegiatan
Berencana (dapat dijawab lebih dari 1
dan setiap jawaban mendapatkan nilai)
a. Kabupaten/kota 25
b. Kecamatan 25
d. Swasta/Dunia Usaha 25
e. Swadaya Masyarakat 25
f. Tidak ada 0
Catatan :
6. Apakah ada jadwal/rencana kegiatan

14
?
a. Ada (Jelaskan) 100
b. Tidak ada 0
Catatan :
7 Apakah ada momentum pencanangan

/sosialisasi kegiatan Pembinaan Terpadu
PKK Sehat Lestari Berencana?
b. Tidak ada 0
Catatan :
8 Apakah ada pembinaan / monitoring /

evaluasi kegiatan Pembinaan Terpadu
b. Kecamatan 25
c. Tidak ada 0
Catatan :
9 Apakah ada data/laporan hasil kegiatan

Berencana dalam minimal 6 bulan
terakhir?
b. Tidak ada 0
Catatan :
10 Apakah ada rapat koordinasi Pembinaan

Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana di
masing-masing tingkatan wilayah?
15
b. Tidak ada 0
Catatan :
B INDIKATOR MASUKAN 2
1 Dukungan kebijakan penyelenggaraan Bukti SK,
posyandu Surat
a. Desa/Kelurahan, Kecamatan, 100 Edaran, dll
Kabupaten/Kota
d. Tidak ada 25
Catatan :
2 Adanya Pokjanal, Pokja Posyandu di Bukti SK,

tingkat: Surat
a. Provinsi, Kabupaten/Kota, 100 Edaran, dll
Kecamatan, Desa/Kelurahan
b. Kabupaten/Kota, Kecamatan, 75
Desa/Kelurahan
c. Kecamatan, Desa/Kelurahan 50
d. Desa/Kelurahan 25
Catatan :
3 Anggota TP PKK Provinsi, Bukti SK,

Kabupaten/Kota, Kecamatan yang ada Surat
dalam kepengurusan Pokjanal Edaran, dll
a. Provinsi, Kabupaten/Kota, 100
Kecamatan, Desa/Kelurahan
b. Kabupaten/Kota, Kecamatan, 75
Desa/Kelurahan
c. Kecamatan, Desa/Kelurahan 50
d. Desa/Kelurahan 25
16
Catatan :
4 Dalam satu tahun yang lalu Buku Bantu Catatan

( saat Pandemi ), berapa kali di Posyandu dan foto
pokjanal/pokja posyandu
melakukan koordinasi (cara
sesuai protokol)
a. 3 kali atau lebih 100
b. 2 kali 75
c. 1 kali 50
d. Tidak ada 25
Catatan:
5 Pembinaan unsur Pokja Buku Bantu Catatan

Posyandu ( Saat Pandemi ) di Posyandu
pada kegiatan posyandu
b. 6-7 kali 75
c. 4-5 kali 50
d. 1-3 kali 25
Catatan :
6 Pembiayaan kegiatan Posyandu Catatan di Posyandu,

a. 5 sumber atau lebih 100 Sumber dana:
b. 4 sumber 75 1. Swadaya
c. 3 sumber 50 masyarakat
d. 1-2 sumber 25 2. Desa/Kelurahan

3. Kecamatan
4. Kabupaten/Kota
5. Swasta/dunia
usaha
6. Lain-lain
Catatan:
17
7 Jumlah dukungan Dana Desa/Kelurahan untuk kegiatan pemberdayaan masyarakat di
Posyandu dan UKBM lainnya (Pos Kesehatan Desa/Kelurahan, Pos Kesehatan Pesantren,
Polindes, dll)
a. Lebih dari 10 % 100 Catatatan di TPPKK
(Rp..................) Desa/Kelurahan :
b. 5-10% (Rp...................) 75 Dukungan anggaran
c. 1-4% (Rp...................) 50 untuk kegiatan
d. Tidak ada 25 pemberdayaan
masyarakat melalui
Posyandu dan UKBM
lain yang ada di
desa/kelurahan yang
bersumber dari :
1. Dana Desa (APBN)
2. ADD (APBD)
3. Kelurahan
Catatan:
9 Sarana posyandu saat buka Catatan di Posyandu

maupun pelayanan saat tidak Jenis Sarana:
buka 1. Timbangan dacin
a. 6 sarana atau lebih 100 dan kain
b. 5 sarana 75 2. Timbangan injak
c. 4 sarana 50 3. SIP
d. 3 sarana 25 4. Alat ukur tinggi
badan dan lingkar
kepala/LILA
5. Buku KIA/ KMS
6. Media KIE
7. Balok SKDN
Catatan:
10 Data awal sasaran didapat dari :
18
a. Upaya kader sendiri saat 100 - Catatan
kunjungan rumah, Hasil Kelompok
rekapitulasi kelompok Dasawisma
Dasawisma, Dari - SIP
Puskesmas
b. Hasil rekapitulasi kelompok 75
Dasawisma, Dari
Puskesmas
c. Upaya kader sendiri saat 50
kunjungan rumah, Dari
Puskesmas
d. Dari Puskesmas 25
Catatan :
C INDIKATOR PROSES 4
1 Adanya Pelatihan Catatan TP PKK
Kader Posyandu dalam satu Desa/Kelurahan
tahun ( Saat Pandemi ) : (cara
sesuai protokol)
b. 3 kali 75
c. 2 kali 50
d. 1 kali 25
Catatan:
2 Jumlah kader yang terlatih Catatan TP PKK

( saat Pandemi ) Desa/Kelurahan
a. 5 orang atau lebih 100
b. 4 orang 75
c. 3 orang 50
d. 1-2 orang 25
Catatan:
19
3 Pelatihan ( saat Pandemi ) Catatan TP PKK
oleh: Desa/Kelurahan
a. 5 penyelenggara atau lebih 100 Pihak penyelenggara
b. 4 penyelenggara 75 pelatihan:
c. 3 penyelenggara 50 1. Dinkes Kab/Kota
d. 1-2 penyelenggara 25 2. TP PKK
Desa/Kelurahan
3. TP PKK
Kecamatan dan
Puskesmas
4. TP PKK
Kabupaten/Kota
5. Swasta/dunia
usaha
6. Lain-lain (LSM,
NGO, dll)
Catatan:
4 Pembinaan Posyandu ( saat Catatan TP PKK

Pandemi ) oleh: Desa/Kelurahan
a. 4 pembina atau lebih 100 Pembina:
b. 3 pembina 75 1. Pokja Posyandu
c. 2 pembina 50 2. TP PKK
d. 1 pembina 25 Desa/Kelurahan
3. Puskesmas
4. Swasta/Dunia
Usaha
5. Lain-lain (LSM,
NGO, dll)
Catatan :
20
5 Frekuensi pembinaan posyandu Bukti
( saat Pandemi ) dalam satu Observasi dan
tahun: wawancara.
b. 6-7 kali 75
c. 4-5 kali 50
d. 1-3 kali 25
Catatan :
6 Evaluasi setelah penimbangan Catatan Kader

oleh kader dan petugas dalam
satu tahun
a. Ada, 8 kali atau lebih 100
b. Ada, 4-7 kali 75
c. Ada, 1-3 kali 50
d. Tidak ada 25
Catatan:
7 Tindak lanjut penimbangan ada Catatan Kader

dalam satu bulan
a. Ada, 4 kali atau lebih 100
b. Ada, 3 kali 75
c. Ada, 1-2 kali 50
d. Tidak ada 25
Catatan:
8 Upaya yang dilakukan untuk Catatan Kader

melaksanakan layanan
posyandu adalah:
a. 4 upaya atau lebih 100 Catatan Buku
b. 3 upaya 75 Kegiatan TP PKK
c. 2 upaya 50 Desa/Kelurahan
d. 1 upaya 25 Upaya
21
1. Kunjungan rumah
oleh kader
2. Penyuluhan
dengan TOGA
dan TOMA
3. Penyuluhan di
Kelompok
Dasawisma
4. Penyuluhan oleh
Tenaga
Kesehatan
5. Lain-lain
Catatan :
9 Jenis penghargaan bagi kader Catatan TP PKK

berupa: Desa/Kelurahan
a. 6 jenis atau lebih 100 1. Piagam
b. 4-5 jenis 75 Penghargaan
c. 1-3 jenis 50 2. Pin
d. Tidak ada 25 3. Uang transport
4. Modal Usaha
5. Seragam
6. Pelatihan
7. Lain-lain
Catatan:
10 Rencana kerja Pokjanal/Pokja Info dan catatan

Posyandu Tingkat (lingkari nomor)
a. 4 tingkat 100 1. Provinsi
b. 3 tingkat 75 2. Kab/Kota
c. 2 tingkat 50 3. Kecamatan
d. 1 tingkat 25 4. Desa/Kelurahan
Catatan :
22
11. Berapa kali ada kegiatan Data Desa/Kelurahan
penyuluhan Program Bangga
Kencana dalam
Minimal 6 bulan terakhir ?
(dapat dijawab lebih dari 1 dan
setiap jawaban mendapatkan
nilai)
a. Bina Keluarga Balita (BKB) 6 25
x atau 1 kali/bulan
b. Bina Keluarga Remaja 25
(BKR) 6 x atau 1 kali/bulan
c. Bina Keluarga Lansia (BKL) 25
6 x atau 1 kali/bulan
d. Usaha Peningkatan 25
Pendapatan Keluarga Akseptor
(UPPKA) 3 x atau 1 kali/bulan
Catatan :
12 Berapa frekuensi pembinaan Data Desa/Kelurahan

kepada kelompok BKB?
a. Setiap bulan 100
b. Tiga bulan sekali 75
c. Enam bulan sekali 50
d. Setahun sekali 25
Catatan :

kepada kelompok BKR?
a. Setiap bulan 100
23
Catatan :

kepada kelompok BKL?
a. Setiap bulan 100
Catatan :
15 Berapa kali pertemuan Data Desa/Kelurahan

kelompok UPPKA
selama,minimal 6 bulan
terakhir ?
a. > 5 kali 100
b. 3-4 kali 75
c. 1-2 kali 50
d. Tidak ada 25
Catatan :
16 Berapa kali pertemuan Data Desa/Kelurahan

kelompok PIK-R selama
minimal 6 bulan terakhir?
a. > 5 kali 100
b. 3-4 kali 75
c. 1-2 kali 50
d. Tidak ada 25
Catatan :
17 Berapa kali ada kegiatan Data Desa/Kelurahan

pelayanan bagi keluarga dalam
bidang KB/KR (selama minimal
6 bulan Pembinaan Terpadu
24
PKK Sehat Lestari Berencana)
?
a. 4 kali lebih 100
b. 3 kali lebih 75
c. 2 kali lebih 50
d. 1 kali lebih 25
Catatan :
18 Siapa saja yang hadir dan Data Desa/Kelurahan

memberikan pelayanan ?
(dapat dijawab lebih dari 1 dan
setiap jawaban mendapatkan
nilai)
a. Dokter 100
b. Bidan 75
c. PLKB 50
d. PPKBD/Kader 25
Catatan :
No INDIKATOR NILAI NILAI NILAI

RIIL BOBOT TERTIMBANG
D. INDIKATOR OUTPUT 3
1. Persentase bayi diberi ASI - Catatan kegiatan TP
Eksklusif selama satu tahun PKK
a. 90 – 100 % 100 Desa/Kelurahan
b. 70 – 89 % 75 - Catatan kader
c. 51 – 69 % 50
d. < 50 % 25
Catatan:
25
2. Persentase Cakupan Imunisasi SIP
Bayi ( saat pandemi ) selama
satu tahun (di posyandu,
puskesmas, atau faskes
lainnya)
a. 90 – 100 % 100
b. 70 – 89 % 75
c. 51 – 69 % 50
d. < 50 % 25
Catatan:
3. Persentase Ibu hamil yang Catatan kader

menggunakan Buku KIA selama
satu tahun
a. 90 – 100 % 100
b. 70 – 89 % 75
c. 51 – 69 % 50
d. < 50 % 25
Catatan :
4. Persentase ibu balita yang Register SIP

menggunakan Buku KIA selama Lihat Jumlah Ibu Hamil
satu tahun
a. 90 – 100 % 100
b. 70 – 89 % 75
c. 51 – 69 % 50
d. < 50 % 25
Catatan:
5. Persentase Ibu hamil yang Catatan Kelompok

memiliki dana sehat selama Dasawisma/Kader
satu tahun Bentuk dana sehat
a. 90 – 100 % 100 antara lain:
26
b. 70 – 89 % 75 1. Tabulin
c. 51 – 69 % 50 2. Dasolin
d. < 50 % 25 3. dll
Catatan :
6. Rata - rata berapa banyak yang SIP

hadir saat posyandu buka, bila
tidak buka berapa sasaran yang
bisa diberi layanan :
a. 90 – 100 % 100
b. 70 – 89 % 75
c. 51 – 69 % 50
d. < 50 % 25
Catatan :
7. Berapa jumlah balita yang hasil SIP

penimbangannya meningkat
a. 90 – 100 % 100
b. 70 – 89 % 75
c. 51 – 69 % 50
d. < 50 % 25
Catatan :
8. Persentase akseptor ( saat SIP

Pandemi ) yang mendapatkan
pelayanan Keluarga Berencana
selama satu tahun
a. 90 – 100 % 100
b. 70 – 89 % 75
c. 51 – 69 % 50
d. < 50 % 25
Catatan:
27
9. Persentase akseptor baru ( SIP
saat Pandemi ) yang pertama
kali mendapatkan pelayanan
Keluarga Berencana selama
satu tahun
a. 90 – 100 % 100
b. 70 – 89 % 75
c. 51 – 69 % 50
d. < 50 % 25
Catatan:
10. Keterampilan kader dalam Sampel Kader

menyuluh agar sasaran mau Bermain Peran
datang ke Posyandu
a. Terampil (Pengetahuan, 100
Teknik Penyampaian Materi,
Penggunaan Media)
b. Cukup (Pengetahuan, 75
Teknik Penyampaian
Materi)
c. Kurang (Pengetahuan) 50
d. Tidak bisa 25
Catatan :
11. Apakah ada peserta KB baru Ditulis dan disebutkan

Metode Kontrasepsi Jangka jumlah capaian
Panjang (MKJP) pada minimal
6 bulan pelaksanaan kegiatan
(tulis jumlahnya)
a. MOP
b. MOW
c. IUD
28
d. Implant
Catatan :
12 Apakah ada pengembangan / Data Desa/Kelurahan

inovasi di bidang pelayanan KB
a. Ada 100
(KIE dan Konseling KB Secara
Daring/Menggunakan Gadget
dalam masa pandemi)
Jelaskan!
b. Tidak ada 0
Catatan :
13 Apakah sudah ada BKB Kit Data Desa/Kelurahan

untuk mendukung pelaksanaan
kegiatan di kelompok BKB ?
a. Ya, sebutkan 100
b. Tidak ada 0
Catatan :
14 Bandingkan jumlah kelompok Data Desa/Kelurahan

KB pria sebelum dan sesudah
pelaksanaan kegiatan PKK
a. Ada dan bertambah, 100
sebutkan!
b. Tidak ada menjadi ada, 75
sebutkan!
c. Ada tidak Bertambah 50
d. Tidak ada 25
Catatan :
29
15 Partisipasi kelompok UPPKA Data Desa/Kelurahan
dalam setiap momentum yang
diselenggarakan PKK
(Pameran, Gelanggang
Dagang, dll)
dalam minimal 6 bulan terakhir
a. Pernah 100
b. Tidak Pernah 0
Catatan :
16 PA (kesertaan KB Aktif) Data Desa/Kelurahan

a. > 75% 100
b. 50 —75% 75
c. 25 — 50% 50
d. < 25% 25
”copy dari dokumen jika ada
Catatan :
17 Persentase jumlah PUS yang Data Desa/Kelurahan

tidak terlayani
a. < 25% 100
b. 25 — 50% 75
c. 50 —75% 50
d. > 75% 25
*copy dari dokumen jika ada
Catatan :
18 Partisipasi keluarga yang Data Desa/Kelurahan

memiliki Balita terhadap
kegiatan BKB
a. > 75% 100
b. 50 — 75% 75
c. 25 — 50% 50
30
d. < 25% 25
Catatan :

memiliki Remaja terhadap
kegiatan BKR
a. > 75% 100
b. 50 — 75% 75
c. 25 — 50% 50
d. < 25 % 25
Catatan :

memiliki Lansia terhadap
kegiatan
BKL
d. > 75% 100
b. 50 — 75% 75
c. 25 — 50% 50
d. < 25% 25
Catatan :
21 Partisipasi keluarga terhadap Data Desa/Kelurahan

kegiatan kelompok UPPKA
a. > 75% 100
b. 50 — 75% 75
c. 25 — 50% 50
d. < 25 % 25
Catatan :
31
22 Partisipasi remaja terhadap Data Desa/Kelurahan
kegiatan PIK-R
e. > 75% 100
f. 50 —75% 75
g. 25 — 50% 50
h. < 25% 25
Catatan :
E. INDIKATOR ADAPTASI 3
KEBIASAAN BARU ( AKB ) DI
POSYANDU YANG BUKA
1. Zona Desa wilayah Posyandu Bukti SK, Surat
saat ini Edaran, dll
a. Hijau 100 3 300
b. Kuning 75 3 225
c. Orange 50 3 150
d. Merah 25 3 75
Catatan :
2. Sebelum pelayanan, apakah Bukti

dilakukan penyemprotan Observasi dan
Desinfektan (saat buka) wawancara
a. Ya 100 3 300
b. TIdak 0 3 0
Catatan :
3. Sebelum pelayanan, apakah Bukti

undangan sasaran terdapat Observasi dan photo
jam kunjungan ( hal ini undangan sasaran.
dimaksudkan agar tidak terjadi
32
penumpukan sasaran di
posyandu ).
a. Ya 100 3 300
b. Tidak 0 3 0
Catatan :
4. Saat pelayanan, apakah Bukti

protokol Kesehatan dilakukan Observasi dan photo di
dengan Posyandu.
a. Jaga jarak, pakai 100 3 300
masker, CTPS
b. Dua dari 3 hal diatas 75 3 225
c. Satu dari 3 hal di atas 50 3 150
d. Protokol kes. masih 25 3 75
rencana
Catatan :
5. Saat pelayanan, umur kader Bukti

Posyandu yang akan bertugas Observasi dan photo
a. < 50 tahun 100 3 300
b. > 50 tahun 50 3 0
Catatan :
6. Saat pelayanan, Posyandu Bukti

dilakukan ditempat Observasi dan Photo
a. Tempat terbuka ( 100 3 300
Pendopo Balai Desa )
b. Dalam Ruangan 0 3 0
Catatan :
7. Saat Pelayanan, terjadi Bukti

kerumunan masa lebih dari 6 Observasi dan Photo
33
orang ( 3 balita dan Pengantar
).
c. Tidak 100 3 300
d. Ya 0 3 0
Catatan :
8. Pengantar Balita, mambawa Bukti

sarung sendiri untuk Observasi dan photo
penimbangan :
a. Ya 100 3 300
b. Tidak 0 3 0
Catatan :
9. PMT yang diberikan Bukti

a. Di bawa Pulang 100 3 300 Observasi dan photo
b. Di makan di Posyandu 0 3 0
Catatan :
10. Setelah hari buka Posyandu, Bukti

Kader dan Petugas melakukan Wawancara dan
identifikasi sasaran beresiko catatan
Covid 19
a. Ya 100 3 300
b. Tidak 0 3 0
Catatan :
Total
Catatan Tim Penilai termasuk

Inovasi
34
35
LAMPIRAN 2
FORMAT PENILAIAN PELAKSANA TERBAIK PHBS DI RUMAH TANGGA
Desa, Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Nama Penilai :
Tanggal Penilaian :
Tanda tangan penilai :
No Indikator Nilai Nilai Nilai Sumber data

Riil Bobot Tertimbang
A Ketentuan Umum 2
1. Kebijakan tentang Pelaksanaan
Kegiatan Pembinaan Terpadu PKK
Kabupaten/Kota
d. Tidak ada 25
Catatan

pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan
Pembinaan Terpadu PKK Sehat
Lestari Berencana
Kabupaten/Kota
d. Tidak ada 25
Catatan
3 Surat Keputusan/Edaran tentang

pembentukan Tim Penilai Kegiatan
Lestari Berencana
b. Kecamatan 75
d. Tidak ada 25
Catatan

Pemenang Kegiatan Pembinaan
Terpadu PKK Sehat Lestari
Berencana
b. Kecamatan 75
d. Tidak ada 25
Catatan
5. Apakah ada dukungan anggaran

pelaksanaan kegiatan
Lestari Berencana (dapat dijawab
lebih dari 1 dan setiap jawaban
mendapatkan nilai)
b. Kecamatan 25
d. Swasta/Dunia Usaha 25
e. Swadaya Masyarakat 25
f. Tidak ada 0
Catatan
6. Apakah ada jadwal/rencana kegiatan

Lestari
?
b. Tidak ada 0
Catatan
37
7 Apakah ada momentum pencanangan
kegiatan Pembinaan Terpadu PKK
Sehat Lestari Berencana?
b. Tidak ada 0
Catatan
8 Apakah ada pembinaan / monitoring /

evaluasi kegiatan Pembinaan Terpadu
b. Kecamatan 25
c. Tidak ada 0
Catatan
9 Apakah ada data/laporan hasil

kegiatan Pembinaan Terpadu PKK
Sehat Lestari Berencana dalam
minimal 6 bulan terakhir?
b. Tidak ada 0
Catatan
10 Apakah ada rapat koordinasi

Lestari Berencana di masing-masing
tingkatan wilayah?
b. Tidak ada 0
Catatan :
B Indikator Masukan 2
1 Dukungan kebijakan Bukti SK, Surat

penyelenggaraan PHBS-LBS Edaran, dll,
(Adaptasi Kebiasaan Baru-
Tisagaluh)
38
a. Desa, kecamatan, kab/kota
dan
provinsi 100
b. Desa, kecamatan dan
kab/kota 75
c. Desa dan kecamatan
d. Tidak ada 50
25
2. Pembiayaan kegiatan PHBS-

LBS (Adaptasi Kebiasaan
o Catatan TP-
Baru-Tisagaluh)
PKK Desa
a. Desa dan kecamatan,
100
kab/kota dan
o Catatan
provinsi 75
kader
b. Desa, kecamatan dan
50
kab/kota
c. Desa, kecamatan 25
e. Tidak ada
3. Sumber pembiayaan kegiatan
PHBS-LBS (Adaptasi
o Catatan TP-
PKK Desa
a. Swadaya masyarakat, 100
Anggaran Desa/APBD,
75 o Catatan
swasta/dunia usaha dan
kader
APBN 50
b. Swadaya masyarakat,
25
Anggaran Desa/APBD dan
swasta/dunia usaha
c. Swadaya masyarakat dan
swasta/dunia usaha
d. Swadaya masyarakat
4. Kader aktif membina PHBS- o Catatan TP-

LBS Di Rumah Tangga PKK Desa
(Adaptasi Kebiasaan Baru- 100
Tisagaluh) o Catatan
75
a. Lebih dari 15 kader kader
b. 11– 15 kader 50
c. 6 – 10 kader 25
d. 1-5 kader
5. Media Penyuluhan PHBS- o Melihat

LBS (Adaptasi Kebiasaan langsung
Baru-Tisagaluh) media di
39
a. Ada, 5 Jenis atau lebih 100 desa
(posyandu,
75
b. Ada, 3-4 Jenis balai desa ,
c. Ada, 1 - 2 Jenis 50 di jalan dll)
d. Tidak ada 25
NILAI INPUT
B. Indikator Proses 4
1. Rencana Pembinaan PHBS- o Catatan TP-

LBS Di Rumah Tangga PKK Desa
Tisagaluh) 100 o Catatan
a. Ada, untuk seluruh rumah kader
tangga 75
b. Ada, untuk 70 % rumah
tangga 50
c. Ada, untuk 69% rumah
tangga 25
d. Tidak ada perencanaan
2. Frekuensi Pembinaan dan
Penyuluhan PHBS-LBS o Catatan TP-
(Adaptasi Kebiasaan Baru- PKK Desa
Tisagaluh) Di Rumah Tangga 100
a. 8 atau lebih o Catatan
75 kader
b. 4-7 kali
c. 1-3 kali 50
d. Tidak ada
25
3. Rencana Pembinaan PHBS- o Catatan TP-

LBS di Tempat - Tempat PKK Desa
Umum (sekolah, pasar,
tempat ibadah, perkantoran o Catatan
dll) (Adaptasi Kebiasaan kader
100
Baru-Tisagaluh)
a. Ada, untuk seluruh tempat-
tempat umum
40
b. Ada, untuk 70 % tempat- 75
tempat umum
c. Ada, untuk 69% tempat- 50
tempat umum
d. Tidak ada perencanaan 25
4. Frekuensi Pembinaan dan o Catatan TP-

Penyuluhan PHBS-LBS PKK Desa
Tisagaluh) di Tempat - o Catatan
Tempat Umum (sekolah, kader
100
pasar, tempat ibadah,
perkantoran dll) 75
a. 8 atau lebih
b. 4-7 kali 50
c. 1-3 kali 25
e. Tidak ada
5. Forum Musyawarah Desa

membahas upaya o Catatan TP-
pemecahan masalah PHBS- PKK Desa
LBS (Adaptasi Kebiasaan 100
Baru-Tisagaluh) o Catatan
a. 4 kali atau lebih 75 kader
b. 2 - 3 kali
50
c. 1 kali
25
d. tidak ada
c. Indikator Luaran 3
1. % Jumlah Rumah Tangga
yang mendapatkan o Catatan TP-
Pembinaan PHBS-LBS PKK Desa
(Adaptasi Kebiasaan Baru- 100
Tisagaluh) o Catatan
75
a. > 70 % atau lebih kader
b. 50-69 % 50
c. 30-49 % 25
d. 0-29 %
2. % jumlah Rumah Tangga yang o Sertifikat

ODF( Bebas Buang Air Besar ODF
100
Sembarangan )
41
a.100% 0
b.di bawah 100%
3. % Jumlah Rumah Tangga o

yang melakukan 5 pilar STBM
( Bebas Buang Air Besar
Sembarangan, Cuci Tangan
Pakai Sabun ( CTPS),
Pengeolaan Air Minum
Makanan Rumah Tangga (
PAMMRT ),Pengamanan
Sampah Rumah Tangga dan
Pengamanan limbah Cair
Rumah Tangga
a. > 80 % atau lebih 100
o Catatan TP-
75
b. 60-79 % PKK Desa
c. 40-59 % 50
d. 0-39 % o Catatan
25
kader
3. % Ketersediaan sarana
Adaptasi Kebiasaan Baru di o Catatan TP-
Rumah Tangga (masker, PKK Desa
tempat cuci tangan,
handsanitizer, disinfektan, o Catatan
100
dll) kader
a. > 70 % atau lebih 75
b. 50-69 %
c. 30-49 % 50
d. 0-29 %
25
4. % Ketersediaan sarana
Adaptasi Kebiasaan Baru di o Catatan TP-
Tempat - Tempat Umum PKK Desa
(sekolah, pasar, tempat
ibadah, perkantoran dll) o Catatan
100
a. > 70 % atau lebih kader
b. 50-69 % 75
c. 30-49 %
d. 0-29 % 50
25
42
5. Ketersediaan masker di o Wawancara

Rumah Tangga
100
a. 3 atau lebih
b. 2 buah 75
50
c. 1 buah
25
d. Tidak punya
6. Warna Zona Wilayah o Laporan

penularan Covid 19 Satgas
a. Hijau Covid
b. Kuning 100
c. Oranye
d. Merah 75
50
25
TOTAL
Catatan Penilai
a. Kegiatan Inovasi
- Aplikasi bank sampah (
pilar 4)
- Penerapan biopori
tingkat rumah tangga
- Gerakan penghijauan
dalam kelestarian
lingkungan dan
ketahanan pangan (
KRPL )
b. Pemantauan Kepatuhan
Pelaksanaan Adaptasi
Kebiasaan Baru
43
- Observasi penggunaan
masker
- Observasi menjaga jarak
- Observasi mencuci
tangan
44

Panduan Pelaksanaan PKK Sehat Lestari Berencana

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Pelaksanaan PKK Sehat Lestari Berencana

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN PELAKSANAAN PROGRAM PEMBINAAN TERPADU PKK SEHAT

B. PELAPORAN DAN PENILAIAN

e) Indikator Adaptasi Kebiasaan Baru (AKB) di Posyandu yang buka

2. Pelaksana terbaik pembinaan PHBS - LBS Kencana Kabupaten/Kota

Pedoman Pelaksanaan Kegiatan PKK Sehat Lestari Berencana ini diharapkan

NAMA POSYANDU : ......................................................... / STRATA: ................................

NO INDIKATOR NILAI NILAI NILAI SUMBER

2. Surat Keputusan/Edaran tentang

4. Surat Keputusan/Edaran tentang

5. Apakah ada dukungan anggaran

6. Apakah ada jadwal/rencana kegiatan

7 Apakah ada momentum pencanangan

8 Apakah ada pembinaan / monitoring /

9 Apakah ada data/laporan hasil kegiatan

10 Apakah ada rapat koordinasi Pembinaan

2 Adanya Pokjanal, Pokja Posyandu di Bukti SK,

3 Anggota TP PKK Provinsi, Bukti SK,

4 Dalam satu tahun yang lalu Buku Bantu Catatan

5 Pembinaan unsur Pokja Buku Bantu Catatan

6 Pembiayaan kegiatan Posyandu Catatan di Posyandu,

d. 1-2 sumber 25 2. Desa/Kelurahan

9 Sarana posyandu saat buka Catatan di Posyandu

10 Data awal sasaran didapat dari :

2 Jumlah kader yang terlatih Catatan TP PKK

4 Pembinaan Posyandu ( saat Catatan TP PKK

6 Evaluasi setelah penimbangan Catatan Kader

7 Tindak lanjut penimbangan ada Catatan Kader

8 Upaya yang dilakukan untuk Catatan Kader

9 Jenis penghargaan bagi kader Catatan TP PKK

10 Rencana kerja Pokjanal/Pokja Info dan catatan

12 Berapa frekuensi pembinaan Data Desa/Kelurahan

13 Berapa frekuensi pembinaan Data Desa/Kelurahan

14 Berapa frekuensi pembinaan Data Desa/Kelurahan

15 Berapa kali pertemuan Data Desa/Kelurahan

16 Berapa kali pertemuan Data Desa/Kelurahan

17 Berapa kali ada kegiatan Data Desa/Kelurahan

18 Siapa saja yang hadir dan Data Desa/Kelurahan

No INDIKATOR NILAI NILAI NILAI

3. Persentase Ibu hamil yang Catatan kader

4. Persentase ibu balita yang Register SIP

5. Persentase Ibu hamil yang Catatan Kelompok

6. Rata - rata berapa banyak yang SIP

7. Berapa jumlah balita yang hasil SIP

8. Persentase akseptor ( saat SIP

10. Keterampilan kader dalam Sampel Kader

11. Apakah ada peserta KB baru Ditulis dan disebutkan

12 Apakah ada pengembangan / Data Desa/Kelurahan

13 Apakah sudah ada BKB Kit Data Desa/Kelurahan

14 Bandingkan jumlah kelompok Data Desa/Kelurahan

16 PA (kesertaan KB Aktif) Data Desa/Kelurahan

17 Persentase jumlah PUS yang Data Desa/Kelurahan

18 Partisipasi keluarga yang Data Desa/Kelurahan

19 Partisipasi keluarga yang Data Desa/Kelurahan

20 Partisipasi keluarga yang Data Desa/Kelurahan

21 Partisipasi keluarga terhadap Data Desa/Kelurahan

2. Sebelum pelayanan, apakah Bukti

3. Sebelum pelayanan, apakah Bukti

4. Saat pelayanan, apakah Bukti

5. Saat pelayanan, umur kader Bukti

6. Saat pelayanan, Posyandu Bukti

7. Saat Pelayanan, terjadi Bukti

8. Pengantar Balita, mambawa Bukti

9. PMT yang diberikan Bukti