LESTARI BERENCANA
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Gerakan Pemberdayaan dan Kesejahteraan Keluarga (PKK) dengan 10
Program Pokok bertujuan untuk memberdayakan keluarga dalam mencapai
kesejahteraan keluarga. Kegiatan pemberdayaan yang mendukung Program
Keluarga Berencana dan kesehatan yang terkait dengan 10 Program PKK,
khususnya program ke 7, 9 dan 10 (Kesehatan, Kelestarian Lingkungan Hidup dan
Perencanaan Sehat) telah dilakukan secara nyata dan mendapat pengakuan yang
luas. Upaya dilaksanakan secara terpadu dan berkesinambungan dengan
meningkatkan kerjasama lintas sektor di bidang bangga kencana dan kesehatan
melalui program Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana.
Dengan dukungan keterpaduan lintas sektor, kegiatan ini akan
bertumpu pada kegiatan-kegiatan kelompok swadaya masyarakat, PKK dan
institusi KB-Kesehatan di desa dengan kader-kader sebagai ujung tombak, serta
keluarga sebagai fokus sasaran utama.
Keterpaduan kegiatan ini melibatkan kelompok masyarakat untuk dapat
meningkatkan taraf kesehatan, pemberdayaan keluarga dibidang ekonomi serta
menjadi peserta KB. Diharapkan keterpaduan kegiatan ini dapat menangkal
dampak pandemi, yang mengakibatkan menurunnya daya beli masyarakat
berdampak pada kelangsungan pemakaian alat kontrasepsi, status gizi, stunting
dan masalah kesehatan masyarakat lainnya, khususnya anak dan balita terutama
di kalangan keluarga miskin dan tertinggal.
Masalah kesehatan saat ini masih menjadi masalah yang membuat kita
harus berupaya lebih lagi untuk meningkatkan kesadaran dan kepedulian
masyarakat agar berperilaku sehat. Masih tingginya AKI dan AKB, kurang gizi, gizi
buruk dan stunting, penyakit menular dan penyakit tidak menular menunjukan
trend yang terus naik. Beberapa hasil penelitian menunjukan bahwa keberhasilan
pembangunan sangat dipengaruhi oleh peran serta masyarakat terhadap fasilitasi
pemerintah dalam bentuk pemberdayaan masyarakat dan demikian halnya di
bidang kesehatan. Pemberdayaan masyarakat yang sesungguhnya akan
berdampak pada keberhasilan pemerintah mencapai target program peningkatan
Panduan Pelaksanaan Program Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana Tahun 2022
2
kualitas kesehatan keluarga termasuk gizinya. Sumber daya dalam pemberdayaan
masyarakat akan mempengaruhi proses pemberdayaan masyarakat yang benar.
Upaya tersebut di atas dilaksanakan secara berjenjang sesuai dengan
peran dan fungsi masing-masing jenjang administrasi dan jenjang paling bawah
yaitu desa melalui program Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana.
Kegiatan-kegiatan yang dilaksanakan melalui pemberdayaan masyarakat dalam
Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana di tingkat desa/kelurahan untuk
meningkatkan upaya kesehatan bersumber masyarakat (UKBM) serta dapat
memanfaatkan dana desa sebagai sumber dana menfasilitasi kegiatan dimaksud.
Selanjutnya untuk menjamin kegiatan ini dapat berjalan optimal dan benar-benar
mencapai sasarannya, maka dipandang perlu adanya pedoman pelaksanaan
sebagai acuan pelaksanaan di lapangan.
B. LANDASAN HUKUM
1. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1950 Tentang Pembentukan Propinsi Djawa
Timur (Himpunan Peraturan Peraturan Negara Tahun 1950) sebagaimana
telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 18 tahun 1950 tentang
Perubahan Dalam Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1950 (Himpunan
Peraturan-Peraturan Negara Tahun 1950);
2. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679)
3. Peraturan Presiden Nomor 99 Tahun 2017 tentang Gerakan Pemberdayaan
dan kesejahteraan Keluarga (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2017 Nomor 266);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2013 tentang
Pemberdayaan Masyarakat Melalui Gerakan Pemberdayaan dan
Kesejahteraan Keluarga (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 266) ;
Panduan Pelaksanaan Program Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana Tahun 2022
3
C. TUJUAN
Umum:
Sebagai bentuk monitoring dan evaluasi terhadap pelayanan yang diberikan kader
PKK kepada masyarakat dalam rangka mewujudkan masyarakat berperilaku hidup
bersih dan sehat , menjaga lingkungannya agar bersih dan sehat , masyarakat
berperan aktif memantau kesehatan balitanya melalui posyandu serta
merencanakan keluarga yang sehat dan sejahtera dengan keluarga berencana
Khusus:
1. Meningkatkan kemitraan PKK - Dinas Pemberdayaan Masyarakat Desa -
Dinas Kesehatan - BKKBN dan organisasi kemasyarakatan, LSM, swasta, dan
dunia usaha.
2. Meningkatkan peran Kelompok Dasawisma.
3. Meningkatkan kualitas dan kuantitas Posyandu.
4. Meningkatkan pembinaan Pokjanal/Pokja Posyandu.
5. Meningkatkan jumlah kader yang terampil.
6. Meningkatkan jumlah Rumah Tangga ber-PHBS di kabupaten/kota.
7. Meningkatkan program menjaga kelestarian lingkungan hidup di
Kabupaten/kota.
8. Meningkatkan jumlah peserta KB baru dan peserta KB aktif.
9. Meningkatkan kualitas dan jangkauan pelayanan kesehatan dan Program
Keluarga Berencana.
10. Meningkatkan kualitas pemberdayaan dan ketahanan keluarga melalui
kegiatan Bina-bina Keluarga.
11. Memantapkan peran kelembagaan dan 10 Program Pokok PKK, khususnya
di bidang KB dan Kesehatan.
12. Meningkatkan peran serta masyarakat dan lintas sektor dalam Revitalisasi
Posyandu dan Program KB-Kesehatan lainnya.
13. Melaksanakan Pembinaan terpadu Posyandu-Bangga Kencana dan PHBS-
LBS dari tingkat desa/kelurahan, kecamatan kabupaten/kota, provinsi.
Panduan Pelaksanaan Program Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana Tahun 2022
4
D. TEMA
Pelaksanaan program PKK Sehat Lestari Berencana mengusung tema
“MEWUJUDKAN PERILAKU SEHAT, LINGKUNGAN BERSIH, DAN
KELUARGA BERKUALITAS DALAM RANGKA PERCEPATAN PENURUNAN
STUNTING”. Tema ini sesuai dengan dampak pandemi Covid 19 yang perlu
segera diatasi baik dari segi kualitas kesehatan maupun kualitas ekonomi
masyarakat.
Panduan Pelaksanaan Program Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana Tahun 2022
5
BAB II MEKANISME PELAKSANAAN
A. JADWAL PELAKSANAAN
Rangkaian Pelaksanaan Program PKK Sehat Lestari Berencana dilaksanakan setiap
tahun dengan tahapan sebagai berikut:
• Pengumpulan Laporan : Januari - Februari
• Monitoring administrasi oleh TP PKK Provinsi : Februari - Maret
• Peninjauan Lapangan : Maret
• Pengumuman Pemenang : April - Mei
• Pemberian Penghargaan : Momentum menyesuaikan
anggaran dan kegiatan
TP PKK Provinsi Jawa Timur
• Periode laporan adalah pelaksanaan kegiatan selama 1 tahun (Januari -
Desember 2022)
• Rangkaian pelaksanaan secara teknis akan diumumkan menggunakan surat
resmi Ketua TP PKK Provinsi Jawa Timur dengan menyesuaikan kondisi
pandemi covid 19 (tentatif).
Panduan Pelaksanaan Program Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana Tahun 2022
6
3) Inovasi (dapat disebutkan inovasi - inovasi kegiatan yang mendukung
pencapaian kategori yang dipilih)
4) Kesimpulan (berisikan dampak atau output pembinaan yang telah
dilaksanakan terhadap program prioritas pemerintah daerah)
5) Lampiran (Data - data laporan kegiatan dapat dikoordinasikan dengan
OPD terkait dalam pencapaiannya selama masa pandemi)
• Terdapat 2 Kategori penilaian :
1) Pelaksana terbaik pembinaan Posyandu - Bangga Kencana
Kabupaten/Kota
2) Pelaksana terbaik pembinaan PHBS - LBS Kabupaten/Kota
• Mekanisme Penilaian :
1) Penilaian dilakukan secara berjenjang di desa/kelurahan, kecamatan, dan
kabupaten/kota.
2) Tim Penilai dapat melakukan penilaian dengan mekanisme daring maupun
luring atau kombinasi daring dan luring menyesuaikan kondisi pandemi
covid 19.
3) Penilaian dilaksanakan secara administratif pencatatan dan pelaporan
serta secara implementatif di desa/kelurahan, tentatif menyesuaikan
kondisi pandemi covid 19.
C. INDIKATOR PENILAIAN
1. Pelaksana terbaik pembinaan Posyandu - Bangga Kencana Kabupaten/Kota
a) Ketentuan Umum
1) Adanya Kebijakan tentang Pelaksanaan Kegiatan Pembinaan Terpadu
PKK Sehat Lestari Berencana
2) Adanya Surat Keputusan/Edaran tentang pembentukan Tim Pelaksana
Kegiatan Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana
3) Adanya Surat Keputusan/Edaran tentang pembentukan Tim Penilai
Kegiatan Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana
4) Adanya Surat Keputusan/Edaran tentang Pemenang Kegiatan
Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana
Panduan Pelaksanaan Program Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana Tahun 2022
7
5) Adanya dukungan anggaran pelaksanaan kegiatanPembinaan Terpadu
PKK Sehat Lestari Berencana
6) Adanya jadwal/rencana kegiatan Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari
Berencana yang disusun secara rinci
7) Adanya momentum pencanangan /sosialisasi kegiatan Pembinaan
Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana
8) Adanya pembinaan / monitoring / evaluasi kegiatan Pembinaan Terpadu
PKK Sehat Lestari Berencana
9) Adanya data/laporan hasil kegiatan Pembinaan Terpadu PKK Sehat
Lestari Berencana dalam minimal 6 bulan terakhir
10) Adanya rapat koordinasi Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari
Berencana di masing-masing tingkatan wilayah
b) Indikator Masukan
1) Adanya Dukungan kebijakan penyelenggaraan posyandu
2) Adanya Pokjanal, Pokja Posyandu secara berjenjang
3) Adanya Anggota TP PKK Kabupaten/Kota, Kecamatan yang ada dalam
kepengurusan Pokjanal
4) Jumlah kader posyandu yang di SK kan
5) Adanya koordinasi antar anggota pokjanal posyandu
6) Adanya Pembinaan unsur Pokja Posyandu ( Saat Pandemi ) pada
kegiatan posyandu
7) Adanya dukungan Pembiayaan untuk kegiatan pemberdayaan
masyarakat di Posyandu dan UKBM lainnya (Pos Kesehatan
Desa/Kelurahan, Pos Kesehatan Pesantren, Polindes, dll)
8) Adanya sarana pelaksanaan kegiatan posyandu
9) Adanya pemetaan data sasaran posyandu
c) Indikator Proses
1) Adanya Pelatihan Kader Posyandu
2) Adanya kader terlatih
3) Adanya Pembinaan posyandu
Panduan Pelaksanaan Program Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana Tahun 2022
8
4) Adanya evaluasi dan tindak lanjut setelah pelaksanaan posyandu
5) Adanya upaya peningkatan layanan posyandu
6) Adanya penghargaan kepada kader
7) Adanya rencana kerja pokjanal/pokja posyandu
8) Adanya kegiatan penyuluhan Program Bangga Kencana
9) Adanya pembinaan kepada kelompok BKB, BKR, dan BKL
10) Adanya pertemuan kelompok UPPKA
11) Adanya pertemuan kelompok PIK-R
12) Adanya kegiatan pelayanan bagi keluarga dalam bidang KB/KR
d) Indikator Output
1) Persentase bayi diberi ASI Eksklusif selama satu tahun
2) Persentase Cakupan Imunisasi Bayi ( saat pandemi ) selama satu tahun
3) Persentase Ibu hamil yang menggunakan Buku KIA selama satu tahun
4) Persentase ibu balita yang menggunakan Buku KIA selama satu tahun
5) Persentase Ibu hamil yang memiliki dana sehat selama satu tahun
6) Jumlah balita yang hasil penimbangannya meningkat
7) Persentase akseptor ( saat Pandemi ) yang mendapatkan pelayanan
Keluarga Berencana selama satu tahun
8) Persentase akseptor baru ( saat Pandemi ) yang pertama kali
mendapatkan pelayanan Keluarga Berencana selama satu tahun
9) Keterampilan kader dalam menyuluh agar sasaran mau datang ke
Posyandu
10) Keterampilan kader dalam menyuluh agar sasaran mau datang ke
Posyandu
11) Kepesertaan KB baru Metode Kontrasepsi Jangka Panjang (MKJP) pada
minimal 6 bulan pelaksanaan kegiatan PKK Sehat Lestari Berencana
12) Adanya pengembangan / inovasi di bidang pelayanan KB
13) Adanya BKB Kit untuk mendukung pelaksanaan kegiatan di kelompok
BKB
14) Jumlah kepesertaan KB pria
Panduan Pelaksanaan Program Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana Tahun 2022
9
15) Partisipasi kelompok UPPKA dalam setiap momentum yang
diselenggarakan PKK (Pameran, Gelanggang Dagang, dll) dalam
periode 1 tahun
16) Kepesertaan KB Aktif
17) Persentase jumlah PUS yang tidak terlayani
18) Partisipasi keluarga yang memiliki Balita terhadap kegiatan BKB
19) Partisipasi keluarga yang memiliki Remaja terhadap kegiatan BKR
20) Partisipasi keluarga yang memiliki Lansia terhadap kegiatan BKL
21) Partisipasi keluarga terhadap kegiatan kelompok UPPKA
22) Partisipasi remaja terhadap kegiatan PIK-R
23) Adanya kader TPK (TIm Penmdaping Keluarga)
24) Persentase kasus anak stunting
Panduan Pelaksanaan Program Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana Tahun 2022
10
6) Adanya jadwal/rencana kegiatan Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari
Berencana yang disusun secara rinci
7) Adanya momentum pencanangan /sosialisasi kegiatan Pembinaan
Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana
8) Adanya pembinaan / monitoring / evaluasi kegiatan Pembinaan Terpadu
PKK Sehat Lestari Berencana
9) Adanya data/laporan hasil kegiatan Pembinaan Terpadu PKK Sehat
Lestari Berencana dalam minimal 6 bulan terakhir
10) Adanya rapat koordinasi Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari
Berencana di masing-masing tingkatan wilayah
b) Indikator Masukan
1) Adanya dukungan kebijakan penyelenggaraan PHBS-LBS
2) Adanya Pembiayaan kegiatan PHBS-LBS
3) Adanya Sumber pembiayaan kegiatan PHBS-LBS
4) Adanya Kader aktif membina PHBS-LBS Di Rumah Tangga
5) Adanya Media Penyuluhan PHBS-LBS
c) Indikator Proses
1) Adanya Pembinaan dan Penyuluhan PHBS-LBS Di Rumah Tangga dan
Tempat Umum
2) Adanya pembahasan upaya pemecahan masalah PHBS-LBS dalam
Forum Musyawarah Desa
d) Indikator Luaran
1) Persentase Jumlah Rumah Tangga yang mendapatkan Pembinaan
PHBS-LBS
2) Persentase jumlah Rumah Tangga yang ODF ( Bebas Buang Air Besar
Sembarangan )
3) Persentase Jumlah Rumah Tangga yang melakukan 5 pilar STBM (
Bebas Buang Air Besar Sembarangan, Cuci Tangan Pakai Sabun (
CTPS), Pengeolaan Air Minum Makanan Rumah Tangga ( PAMMRT ),
Panduan Pelaksanaan Program Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana Tahun 2022
11
Pengamanan Sampah Rumah Tangga dan Pengamanan limbah Cair
Rumah Tangga
4) Persentase Ketersediaan sarana Adaptasi Kebiasaan Baru di tempat -
tempat umum (masker, tempat cuci tangan, handsanitizer, disinfektan,
dll)
5) Persentase Rumah Tangga Ber- PHBS
Panduan Pelaksanaan Program Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana Tahun 2022
12
BAB III PENUTUP
Panduan Pelaksanaan Program Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana Tahun 2022
13
LAMPIRAN 1
FORMAT PENILAIAN MONEV TERPADU
POSYANDU-BANGGA KENCANA DALAM ADAPTASI KEBIASAAN BARU
TAHUN .........
Nama Penilai :
Tanggal Penilaian :
Tanda tangan penilai :
Total nilai :
Panduan Pelaksanaan Program Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana Tahun 2022
14
3 Surat Keputusan/Edaran tentang
pembentukan Tim Penilai Kegiatan
Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari
Berencana
a. Kecamatan, Kabupaten/Kota 100
b. Kecamatan 75
d. Tidak ada 25
Catatan :
Panduan Pelaksanaan Program Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana Tahun 2022
15
Berencana yang disusun secara rinci
?
a. Ada (Jelaskan) 100
b. Tidak ada 0
Catatan :
Panduan Pelaksanaan Program Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana Tahun 2022
16
b. Tidak ada 0
Catatan :
B INDIKATOR MASUKAN 2
1 Dukungan kebijakan penyelenggaraan Bukti SK,
posyandu Surat
a. Desa/Kelurahan, Kecamatan, 100 Edaran, dll
Kabupaten/Kota
b. Desa/Kelurahan, Kecamatan 75
c. Desa/Kelurahan 50
d. Tidak ada 25
Catatan :
Panduan Pelaksanaan Program Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana Tahun 2022
17
Catatan :
Panduan Pelaksanaan Program Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana Tahun 2022
18
4. Kabupaten/Kota
5. Swasta/dunia
usaha
6. Lain-lain
Catatan:
Panduan Pelaksanaan Program Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana Tahun 2022
19
6. Media KIE
7. Balok SKDN
Catatan:
C INDIKATOR PROSES 4
1 Adanya Pelatihan Catatan TP PKK
Kader Posyandu dalam satu Desa/Kelurahan
tahun cara sesuai protokol
a. 4 kali atau lebih 100
b. 3 kali 75
c. 2 kali 50
d. 1 kali 25
Catatan:
Panduan Pelaksanaan Program Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana Tahun 2022
20
b. 4 orang 75
c. 3 orang 50
d. 1-2 orang 25
Catatan:
Panduan Pelaksanaan Program Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana Tahun 2022
21
Catatan :
Panduan Pelaksanaan Program Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana Tahun 2022
22
d. 1 upaya 25 Upaya
1. Kunjungan rumah
oleh kader
2. Penyuluhan
dengan TOGA
dan TOMA
3. Penyuluhan di
Kelompok
Dasawisma
4. Penyuluhan oleh
Tenaga
Kesehatan
5. Lain-lain
Catatan :
Panduan Pelaksanaan Program Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana Tahun 2022
23
Catatan :
Panduan Pelaksanaan Program Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana Tahun 2022
24
13 Berapa frekuensi pembinaan Data Desa/Kelurahan
kepada kelompok BKR?
a. Setiap bulan 100
b. Tiga bulan sekali 75
c. Enam bulan sekali 50
d. Setahun sekali 25
Catatan :
Panduan Pelaksanaan Program Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana Tahun 2022
25
Catatan :
Panduan Pelaksanaan Program Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana Tahun 2022
26
1. Persentase bayi diberi ASI - Catatan
Eksklusif selama satu tahun kegiatan TP
a. 90 – 100 % 100 PKK
b. 70 – 89 % 75 Desa/Kelurahan
c. 51 – 69 % 50 - Catatan kader
d. < 50 % 25
Catatan:
Panduan Pelaksanaan Program Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana Tahun 2022
27
d. < 50 % 25
Catatan:
Panduan Pelaksanaan Program Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana Tahun 2022
28
Keluarga Berencana selama
satu tahun
a. 90 – 100 % 100
b. 70 – 89 % 75
c. 51 – 69 % 50
d. < 50 % 25
Catatan:
Panduan Pelaksanaan Program Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana Tahun 2022
29
bulan pelaksanaan kegiatan
PKK Sehat Lestari Berencana
(tulis jumlahnya)
a. MOP
b. MOW
c. IUD
d. Implant
Catatan :
Panduan Pelaksanaan Program Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana Tahun 2022
30
c. Ada tidak Bertambah 50
d. Tidak ada 25
Catatan :
16 Data
PA (kesertaan KB Aktif)
Desa/Kelurahan
a. > 75% 100
b. 50 —75% 75
c. 25 — 50% 50
d. < 25% 25
”copy dari dokumen jika ada
Catatan :
Panduan Pelaksanaan Program Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana Tahun 2022
31
18 Partisipasi keluarga yang Data
memiliki Balita terhadap kegiatan Desa/Kelurahan
BKB
a. > 75% 100
b. 50 — 75% 75
c. 25 — 50% 50
d. < 25% 25
*copy dari dokumen jika ada
Catatan :
Panduan Pelaksanaan Program Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana Tahun 2022
32
a. > 75% 100
b. 50 — 75% 75
c. 25 — 50% 50
d. < 25 % 25
*copy dari dokumen jika ada
Catatan :
Panduan Pelaksanaan Program Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana Tahun 2022
33
E. INDIKATOR ADAPTASI 3
KEBIASAAN BARU ( AKB ) DI
POSYANDU YANG BUKA
1. Sebelum pelayanan, apakah Bukti
dilakukan penyemprotan Observasi dan
Desinfektan (saat buka) wawancara
a. Ya 100 3
b. TIdak 0 3
Catatan :
Panduan Pelaksanaan Program Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana Tahun 2022
34
Catatan :
Total
LAMPIRAN 2
FORMAT PENILAIAN PELAKSANA TERBAIK PHBS DI RUMAH TANGGA
Desa, Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Nama Penilai :
Tanggal Penilaian :
Tanda tangan penilai :
Panduan Pelaksanaan Program Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana Tahun 2022
35
No Indikator Nilai Nilai Nilai Sumber data
Riil Bobot Tertimbang
A Ketentuan Umum 2
1. Kebijakan tentang Pelaksanaan
Kegiatan Pembinaan Terpadu PKK
Sehat Lestari Berencana
a. Desa/Kelurahan, Kecamatan, 100
Kabupaten/Kota
b. Desa/Kelurahan, Kecamatan 75
c. Desa/Kelurahan 50
d. Tidak ada 25
Catatan
c. Desa/Kelurahan 50
d. Tidak ada 25
Catatan
b. Kecamatan 75
d. Tidak ada 25
Catatan
b. Kecamatan 75
Panduan Pelaksanaan Program Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana Tahun 2022
36
No Indikator Nilai Nilai Nilai Sumber data
Riil Bobot Tertimbang
d. Tidak ada 25
Catatan
b. Kecamatan 25
c. Desa/Kelurahan 25
d. Swasta/Dunia Usaha 25
e. Swadaya Masyarakat 25
f. Tidak ada 0
Catatan
b. Tidak ada 0
Catatan
b. Tidak ada 0
Catatan
Panduan Pelaksanaan Program Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana Tahun 2022
37
No Indikator Nilai Nilai Nilai Sumber data
Riil Bobot Tertimbang
a. Kabupaten/kota 25
b. Kecamatan 25
c. Tidak ada 0
Catatan
b. Tidak ada 0
Catatan
b. Tidak ada 0
Catatan :
B Indikator Masukan 2
25
Panduan Pelaksanaan Program Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana Tahun 2022
38
No Indikator Nilai Nilai Nilai Sumber data
Riil Bobot Tertimbang
a. Desa dan kecamatan, o Catatan TP-
kab/kota dan PKK Desa
100
provinsi
b. Desa, kecamatan dan 75 o Catatan
kab/kota kader
50
c. Desa, kecamatan
e. Tidak ada 25
3. Sumber pembiayaan kegiatan
PHBS-LBS
o Catatan TP-
a. Swadaya masyarakat,
PKK Desa
Anggaran Desa/APBD, 100
swasta/dunia usaha dan
75 o Catatan
APBN
kader
b. Swadaya masyarakat, 50
Anggaran Desa/APBD dan
25
swasta/dunia usaha
c. Swadaya masyarakat dan
swasta/dunia usaha
d. Swadaya masyarakat
B. Indikator Proses 4
Panduan Pelaksanaan Program Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana Tahun 2022
39
No Indikator Nilai Nilai Nilai Sumber data
Riil Bobot Tertimbang
b. Ada, untuk 70 % rumah 75
tangga
c. Ada, untuk 69% rumah 50
tangga
d. Tidak ada perencanaan 25
c. 1-3 kali 50
e. Tidak ada 25
Panduan Pelaksanaan Program Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana Tahun 2022
40
No Indikator Nilai Nilai Nilai Sumber data
Riil Bobot Tertimbang
b. 2 - 3 kali 100 o Catatan
kader
c. 1 kali 75
d. tidak ada 50
25
c. Indikator Luaran 3
1. % Jumlah Rumah Tangga
yang mendapatkan o Catatan TP-
Pembinaan PHBS-LBS PKK Desa
a. > 70 % atau lebih 100
b. 50-69 % o Catatan
75
c. 30-49 % kader
d. 0-29 % 50
25
Panduan Pelaksanaan Program Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana Tahun 2022
41
No Indikator Nilai Nilai Nilai Sumber data
Riil Bobot Tertimbang
4. % Ketersediaan sarana
Adaptasi Kebiasaan Baru di o Catatan TP-
Tempat - Tempat Umum PKK Desa
(sekolah, pasar, tempat
ibadah, perkantoran dll) o Catatan
100
a. > 70 % atau lebih kader
75
b. 50-69 %
c. 30-49 % 50
d. 0-29 %
25
25
TOTAL
Catatan Penilai
Kegiatan Inovasi
- Aplikasi bank sampah (
pilar 4)
- Penerapan biopori
tingkat rumah tangga
- Gerakan penghijauan
dalam kelestarian
lingkungan dan
ketahanan pangan (
KRPL )
- dll
Panduan Pelaksanaan Program Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana Tahun 2022
42
No Indikator Nilai Nilai Nilai Sumber data
Riil Bobot Tertimbang
Panduan Pelaksanaan Program Pembinaan Terpadu PKK Sehat Lestari Berencana Tahun 2022
43