MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Menimbang : Mengingat NOMOR HK.02.02/MENKES/523/2015 TENTANG FORMULARIUM NASIONAL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu_pelayanan Kesehatan perlu menjamin aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat, bermutu, dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup; b. bahwa dalam rangka pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) perlu disusun daftar obat dalam bentuk Formularium Nasional; c. bahwa berdasarkan _pertimbangan _sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Menteri Kesehatan tentang Formularium Nasional; Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3671); 2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456); 3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5062);10. ae MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA -2- Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256); Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 255); Peraturan Presiden Nomor 35 Tahun 2015 tentang Kementerian Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 59); Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/Menkes/SK/III/2006 tentang Kebijakan Obat Nasional; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/068/1/2010 tentang —_ Kewajiban Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/Menkes/Per/VII/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 585)Menetapkan : KESATU KEDUA KETIGA KEEMPAT KELIMA MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA -3- sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 35 Tahun 2013 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 741); 12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/140/2015 tentang Komite Nasional Penyusunan Formularium Nasional 2015; MEMUTUSKAN: KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG FORMULARIUM NASIONAL. Formularium Nasional sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Menteri ini. Formularium Nasional sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan harus tersedia di fasilitas pelayanan kesehatan dalam rangka pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam Formularium Nasional, dapat digunakan obat lain secara terbatas berdasarkan persetujuan komite medik dan Direktur Utama Rumah Sakit setempat. Penambahan dan/atau pengurangan daftar obat yang tercantum dalam Formularium Nasional ditetapkan oleh Menteri Kesehatan setelah mendapat rekomendasi dari Komite Nasional Formularium Nasional. Pembinaan dan pengawasan atas pelaksanaan Keputusan Menteri ini dilaksanakan oleh Kementerian Kesehatan, BPJS Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing.KEENAM KETUJUH MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA : Pada saat Keputusan Menteri ini mulai_ berlaku, Keputusan Menteri Kesehatan Nomor $28/MENKES/SK/IX/2013 tentang Formularium Nasional dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Keputusan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 31 Desember 2015 MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, NILA FARID MOELOEKMENTERI KESEHATAN, REPUBLIK INDONESIA -5- LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR HK.02.02/MENKES/523/2015 TENTANG FORMULARIUM NASIONAL. DAFTAR OBAT FORMULARIUM NASIONAL | 1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAL 1.1 ANALGESIK NARKOTIK 1 [fentanil inj: Hanya untuk nyeri sedang hingga T berat dan harus diberikan oleh tim medis yang dapat melakukan resusitasi. patch: Untuk nyeri pada pasien kanker yang tidak teratasi dengan analgetik non | opioid. 1. | inj 0,05 mg/m (im. iv) ‘Samp/kasus @ | patch 12,5 meg/jam 10 patch/bulan 3. | patch 25 meg/jam 10 patch/bulan 4] -{ -] 4] 4, | patch 50 meg/jam_ 5 patch/bulan 7 ‘hidromorfon, 2 1. | tab lepas lambat 8 mg | 30 tab/bulan 2. [tab lepas iambat 16 mg i V" [30 tab/bulan 3 | kedein | i. | tab 10mg v v V__ | 20 tab/minggu 2, |tab20mg 7 TV Y__ | 20 tab/minggu 3 | morfin Hanya untuk pemakaian pada tindakan anestesi atau perawatan di Rumah Sakit dan untuk mengatasi nyeri kanker yang | tidak respon torhadap analgetik non | narkotik atau nyeri pada serangan | jantung. 1. | tab 10 mg Y_ | initial dosis 3-4 | tab/hari tab lepas lambat 10 mg lad YT} 60 tab/bulan 3._] tab epas lambat 15 me 7 T [60 tab/bulanMENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA -6 tab lepas lambat 30 mg 60 tab/bulan 5. | inj 10 mg/m (im./sk/iv.) infus per 24 jam 3 | petidin 1. [inj 50 mg/mL Gim./ake/iv) T T__|@amp/hari Hanya untuk Gindakan anestesi dan nyeri sedang hingga berat pada pasien yang dirawat di Rumah Sakit, ‘Tidak digunakan untuk nyeri kanker. © | sufentanil 1. | inj 5 meg/mL (i.v,) Vv Vv 3 vial/kasus Hanya untuk tindakan ancstesl yang diberikan dokter anestesi. 1.2 ANALGESIK NON NARKOTIR i 1 asam mefenamat T. | kaps 250 mg T Y__| 30 kaps/bulan 2. | kaps 500 mg Vv v v 30 kaps/bulan 2 ibuprofen*™ 7 1 T. | tab 200 mg 7 7 J [30 tab/buian 2. | tab 400 mg 7 v Vv 30 tab/bulan 3, | susp 100 mg/S mL - T 7 T__| 1 bi7kasus 4 | susp 200 mg/S mi T T YT] 1 btijasus 3 [ketoprofen 1. [sup 100 me T Y__|@sup/hari, make 3 | hari Untuk nyerl sedang sampai berat pada pasien yang tidak dapat menggunakan analgetik secara oral. 4 ketorolak T. | inj 30 mg/mL 2-3 amp/hari, maks 2 hari, ‘Untuk nyeri sedang sampai berat untuk pasien yang tidak dapat menggunakan analgetik secara oral.MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ‘metamizol Untuk nyeri post operatif dan hanya dalam waktu singkat. 1. | inj 500 mg/mL v 4 amp selama _ dirawat 6 | natrium dikdofenak* 1, [tab sal enterik 25 mg 7 30 tab/bulan 2, | tab sal enterik 50 mg a T T 30 tab/bulan 7 | parasetamol ~ ~ | - T. | tab 500 mg q [30 tab/bulan 2, | sir 120 mg/S mL 7 2 bil/kasus 3. | drops 100 mg/mL v y 1 btl/kasus 4. | inf 10 mg/mL 3 bil/kasus Hanya untuk pasien ICU yang memerlukan antipireti __| berkelanjutan, @ | tramadol T. [inj 50 mg/mL T S amp/hari Hanya untuk nyeri sedang sampai z berat paska operasi yang tidak dapat menggunakan analgesik oral. [1.3 aNTIPrRAT 1 [alopurinol | | Tidak untuk nyeri akut. | T. [tab 100 me" T 30 tab/bulan 2. | tab 300 mg 7 q 30 tab/bulan 2 | Rolkisin 1. | tab 500 meg a T y 30 tab/bulan 3 | probenesid T. | tab 500 mg, T T 30 tab/bulan 1.4 NYERI NEUROPATI | T | amitriptiin ~ | 1. | tab sal selaput 25 mg T 7 30 tab/bulanMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA gabapentin, Hanya untuk neuralgia paska herpes dan nyeri neuropati diabetikum, dan tidak untuk restless leg syndrome. 1. | Kaps 100 mg. 60 kaps/bulan 2. | kaps 300 mg 30 kaps/bulan Karbamazepin Hanya untuk neuralgia trigeminal. T. | tab 100 mg 60 tab/bulan 2. ANESTETIK 2.1 ANESTETIK LOKAL 1 bupivakain 1. [inj 0,5% (pv) ‘Dupivakain heavy Khusus untuk analgesia spinal, 1. | inj 0,5% + glukosa 8% ‘til Mlorida 1. [spray 100 mL Tidokain T. | inj 2% Gnfilte7p.v.) 2. | inj 5% + glukosa (dekstrosa) 5% 3. | gel 2% ‘| spray oral 10% Topivakain 1. inj 7.5 mg/mL T 2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN deksmedetomidin “Untuk sedasi pada pasion di ICv, kraniotomi, bedah jantung dan operasi yang memerlukan waktu pembedahan [yang lama. 1. | inj 100 meg/mL halotan T. | cairan ihMENTER! KESEHATAN T. | cairan ih 4 | ketamin 1. [inj 50 mg/mL Gv) 2, [inj 100 mg/ml aw) T 3 | nitrogen oksida - 1. ih, gas dim tabung [6 | oksigen . 2 T. Ji, gas dim tabung T 7 | propotot 7 inj 1% Gv. bolus) 3 | sevoituran ~ cairan ih 2 | topental - Serb inj 500 meg (iv, Bolus) - 2, | serb inj 1.000 ma (iv. bolus) 2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF 1 [atropin 1. | inj 0,25 mg/mL (iv./im/s.k) v 2 | diazepam 1 [inj 5 mg/mL (.v./im) 3 | midazolam ‘Dapat digunakan untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan rumatan selama anestesi umum. 1. | inj 1 mg/mL (iv) Dosis rumatan: 1 mg/jam (24 me/hari). Dosis premedikasi: 2,5-5 mg (hanya 1x pemberian).MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ~10- deksametason 1. [inj Smg/mb (iv./im) 20 mg/hari difenhidramin 1, [inj 10 mg/ml (iv./im) ‘30 mg/hari epinefrin (adrenalin) 1. J inj 0,1% (iv. /sk Jim) hidrokortison 1. | serb inj 100 mg ‘Morfeniramin 1 [tab 4 mg q 3 tab/hari, maks Shari Toratadin T. | tab 10mg T tab/hari, make § hari setirizin T. | tab 10 mg 1 tab/hari, maks Shari 2. | sir 5 mg/S mL 1 bil/kasus ‘4, ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN 4.1 KHUSUS ‘ atropin T, [wb 05 mg inj 0,25 mg/mL efedrin 1. J inj 50 mg/mL ‘kalsium glukonat 1. [inj 10% nalokson ‘Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat morfin atau opioid, 1] inj 0,4 mg/miS| natrium bikarbonat MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ~1l- [1 [tab 500 me Y 7 7 2. | inj 8.4% Gv) - 7 q ‘High alert medicine. 6 | natrium tiosulfat T inj 25% Gov) - T T 7 | neostigmin - 7 1. [inj 0.5 mg/mL T 7 8 | protamin sulfat 5 i, [inj 10 mg/mL amy - T : 42UMUM ~ - 1 | karbon aktif 1, [10d 05 ¢ 7 7 v [2 Tinagnesium sulfat elcome 1. | serb 7 v 5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI 7 1 [diazepam 1. [inj S mg/mL fv) v VY | 10 amp/kasus, kecuali untuk _ kasus di ICU Tidak untuk im. 2. [enema 5 mg/2,5 mL q Vv | 2 tube/hari, bila kejang 3. | enema 10 mg/2,5 mL 7 v Y [2 tube/hari, bila _| : kejang 2 | Tenitoin 1. | kaps 30 mg 2 Y 90 kaps/bulan 2. | kaps 100 mg* v oe ‘90 kaps/bulan 3. | inj 50 mg/mL ~— Y 7 ‘4 amp/hari Dapat digunakan untuk status 7 konvulsivus. _ 3 | fenobarbital T. | tab 30 mg* v Y__/ 120 tab/bulan 2. | tab 100 mg" T 60 tab/bulan 3, | inj 50 mg/mL T Y [40 me/keBBMENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA -12- 1. | tab 200 mg 120 tab/bulan 2. | sir 100 mg/S mL 4 bil/bulan ‘Klonazepam i. | tab sal selaput 2 mg 30 tab/bulan Tamotrigin Tidak digunakan sebagai inl pertama untuk epilepsi, dapat digunakan sebagai lini kedua pada ibu hamil atau wanita usia reproduktif. 1. | tab dispersible 25 mg 30 tab/bulan 2. | tab 50 mg 30 tab/bulan Tevetirasetam Untuk pasien kejang pada tumor otak yang mendapat kemoterapi. T. | tab 250 mg 60 tab/bulan 2. | tab 500 mg 60 tab/bulan magnesium sulfat Hanya untuk kejang pada preeklampsia dan eklampsia. Tidak digunakan untuk kejang lainnya. Untuk premedikasi okealiplatin T. | inj 20% tv) v 2. | inj 40% fv.) topiramat T._] tab 100 mg 60 tab/buian 10 valproat™ ‘Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy). T. | tab sal enterik 250 me 90 tab/bulan 2. | tablepas lambat 250mg 60 tab/bulan 3. | tab lepas lambat 500 mg 7 60 tab/bulan 4, | sir 250 mg/5 mL 5 bii/bulanMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA eae 6.1.1 Antelmintik Intestinal = albendazol | T. | tab 400 mg 7 T TT 2. | susp 200 mg/5 mL 7 T v ‘2 | mebendazol i. [tabi00mg v T 2. | tab 500 mg v| 7 3. | sir 100 mg/S mi v T T 3 pirantel pamoat ~ 1. | tab 125 mg = — v v 2. | tab 250 mg v Vv 3. | susp 125 mg/S mL T T 4 | prazileaantel T. [tab 600 me 7 T 6.1.2 Antifilaria 1 | dietiikarbamazin i. [tab 100mg ; T 7 T ‘Tidak digunakan untuk ibu hamil dan |__| menyusui. @ Antisistosoma T | prazikuantel Hanya untuk dacrah Sulawesi Tengah. ‘Khusus di Kalimantan Selatan untuk | pengobatan Fasciolopsis buski. 1. [tab 600 mg v T 62 ANTIBARTERI 1] amoksisilin : 1, [tab 250 me T T T__ [loner ~ 2. | tab 500 mg. 7 v eeeMENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA rae 1 bel/kasus 4. | sir kering 125 mg/5 mL | v 1 bil/kasus 3 | sir kering 250 mg/S mL : T T Y | 1 bti7kasus 2 ‘ampisilin ~ T. | serb inj 250 mg Gm. /iv) T TTT ito hat 2. | serb inj 1.000 mg (i.v.) V ¥ Vv | 10hari 3 | Benzatin benail penisilin T. | inj 1,2 juta U/mL (.m,) V v 2 amp/bulan 2. | inj 2,4 juta U/mL Gm.) v 7 Tamp/bulan 4 __| fenoksimetil penisilin (penisilin V) - 1. [tab 125mg v V | 40 tab/bulan 2. [tab 250 mg _ v v VY | 40 tab/bulan 3. | tab 500 mg — v | WV V | 20 tab/bulan |S | Kombinasi: | T i. Jampisilin 500 mg a 2. | sulbaktam 250 mg i | 1. | serb inj 750 mg _ v 10 hari 6 kombinasi 7 1. [ ampisilin 1000 mg | 2. ‘sulbaktam | 500 mg — | | |i [serb inj 1500 mg TY | io hart 7 | kombinast T. | sefoperazon 500 mg aaa 2. | sulbaktam “1500 meg | [1 | serb inj 1.000 me Y__[ io nar Untuk lini ke 3 dan persetujuan KFT/PPRA/pimpinan RS. Untuk infeksi berat yang tidak bisa diatasi dengan | antibiotiktunggal. : | prokain benzil penisilin | T. | serb inj 3 juta TU Gm.) v T YS vial/kasus LIMENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ~15- sefadroksil | parenteral, Hanya untuk pasion rawat inap yang sebelumnya mendapatkan antibiotik 1. | kaps 250 mg 30 kaps/kasus kaps 500 mg 30 kaps/kasus 1 bti/kasus 2 3. [sir kering 125 mg/5 mL 4. | sir kering 250 mg/5 mL T bt/kasus 10 sefaleksin T. | kaps 250 mg 10 hari 2, | kaps 500 mg 10 hari ih ‘sefazolin 1. | serb inj 1.000 mg ‘selama 24 jam Digunakan pada profilaksis bedah untuk mencegah terjadinya infeksi luka operasi. 12 sefepim ‘Antibiotik lini ketiga. Dapat digunakan untuk demam neutropenia atas | persetujuan KFT/PPRA/pimpinan RS. 1. | serb inj 1.000 mg 3 g/hari sampai ANC > 500/mm3 cry sefiksim ‘Hanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya mendapatkan antibiotik parenteral sefalosporin generasi tiga at sesuai hasil uji resistensi. 1, | tab sal selaput 100 mg 10 hark 2, | tab sal selaput 200 mg 10 hari 3 | sir 100 mg/s mL T bti/kasus 14 ‘sefoperazon 1. ] serb inj 1.000 me 3 e/hari selama 7 hari ‘Antibiotik lini ketiga dan dapat digunakan untuk mengetasi infeksi pada pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal. 15 sefotaksim 1 | serb inj 500 mag 2, | serb inj 1.000 meMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Antibiotik lini ketiga. Dapat digunakan untuk demam neutropenia atas persetujuan KFT/PPRA/pimpinan RS. 1. | serb inj 1.000 mg 3 g/hari sampai ANC > 500/mm’ 17 | selpodoksim proksetit ] tab sal selaput 100 mg v v 2 tab/hari selama_ 7 hari 18 | seftazidim 1. | serb inj 1.000 mg Vv v 3 g/hari selama 7 hari Terapi lini ketiga sediaan injeksi/infus. a a Diberikan kepada pasien dengan infeksi yang disebabkan oleh bakteri yang resisten dengan antibiotika Iain (dibuktikan dengan hasil resistensi | c test) : 19 | seftriakson | | T. | serb inj 1,000 mg v VY |@a/hari selama 7 hari. Untuk | meningitis 4 g/hari : selama 14 hark 20 | sefuroksim 1. | tab sal selaput 250 mg 10 tab/Kasus 12, Tab sal selaput 500 mg T YT] 10 tab/kasus 3.) serb inj 750 mg, ~ T |S e/kasus Hanya untuk profilakels bedah abdomen, toraks (cardiac atau non |__| earettac). oo 6.2.2 Antibakteri Lain Tidak digunakan untuk anak usia <6 tahun dan ibu hamil dan menyusui Tv V__ [2 kaps/hari selama 10 hari | 1. | kaps 50 mg | Hanya untuk penggunaan pada mata dan kulit. 2, | kaps 100 mg 2 kaps/hari selama 10 hariMENTERI KESEHATAN ae Tidak digunakan untuk anak usia <6 tahun dan ibu hamil dan menyusui 1. | kaps 250 mg T T Y__ [4 kaps/hari selama 10 hari 2, | kaps 500 mg 7 T Y__[4 kaps/hari selama 10 hari 2 Kloramfenikol 1 Kloramfenikol 1, | kaps 250 mg v v v 4 kaps/hari selama 10 hari 2. [aps 500 mg T Y__[4 Kaps/hari selama 10 hari 3. | susp 125 mg/S mL v T Y [1 bl/kasus 4, | serb inj 1.000 mg Vv v 3 g/hari selama 14 hari 6.2.2.3 Sulfametoksazol-Trimetoprim ae kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg | trimetoprim 30mg T. | tab 480 mg 7 7 Y_|4tab/hari selama 10 hari kecuali pada imunocompromised selama 21 hari 2 ‘kotrimoksazol forte (dewasa) kombinasi : ‘a. | sulfametoksazol 800 mg . | trimetoprim 160 mg 1. tab 960 mg, v Vv V 2 tab/hari selama 10 hari kecuali pada imunocompromised selama 21 hari 3 | Kotrimoksazol kombinasi tiap 5 m a | sulfametoksazol 200 mg . | trimetop: 40mg 1 [susp 240 mg T 7 ieMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA athe KUAT. au 1 | azitromisin T | 1. [tab 250 mg ~ v V |S tab/kasus | 2. | tab sal selaput 500 mg v v 3 tab/kasus 3. | sir ering 200 mg/5 mL T Tbil/kasus 4, | serb inj 500 mg, v V | I vial/hari selama 3 hari 2 | eritromisin T. | kaps 250 mg v Y__ [4 kaps/hari selama | - 10 hari 2. | tab 500 mg T v Y [4 tab/hari selama _ ‘| 10 hari 3. | sir kering 200 mg/5 mL Vv y v 2 btl/kasus 3 ‘klaritromisin ~~ 1. | tab sal selaput 500 mg = Vo | 20 tab/kasus 2. | sir kering 125 mg/S ml T Y__[2 bi/kasus 3. | sir kering 250 mg/5 mL v VY | 2 bt/kasus 4 ‘klindamisin | ~ 1. | kaps 150 mg v v 4 kaps/hari selama 5 hari kecuali untuk toksoplasmosis selama 6 minggu 2, | kaps 300 mg |v v Y [4 kaps/hari selama | S hari kecuali | ‘untuk | | toksoplasmosis | selama 6 minggu ksoplasmosis 1, | tab sal selaput 500 mg v VS e/hari selama 6 | | minggu 5 Aminoglikosida T | amikasin Hanya digunakan untuk infeksi oleh bakteri gram negatif yang resisten terhadap gentamisin. = 1. | inj 250 mg/mL.MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ioe 2 | gentamisin T, | inj 10 mg/ml 7 7 3] inj 40 mg/m =i 7 3 | kanamisin 1, | serb inj 1.000 mg, 3 | sreptomisin 1, | serb inj 1.000 mg. 7 Vv qv v 1.6 Kuinolon i T | levofloksasin - ‘Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun dan ibu hamil, 1. ] tad sal selaput 500 mg [maks 10 hari 2, [ints mg/mL 2 | mokeifloksasin make 10 hari Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun dan ibu hamil. 2._| serb inj 1.000 mg L sal selaput 400 me 7 | io har 2. | inf 1,6 mg/mL 10 hari, 3 ofloksasin Tidak digunakan untuk pasion wsia <18 tahun dan bu hamil. 1, | tab sal selaput 200 mg v v 10 hari 2. | tab sal selaput 400 mg v v 10 hari 4 siprofioksasin ~ oO — | Tidak digunakan untuk pasion usia 600 ce. 1. | tab sal selaput 500 mg v 2. | inj 50 mg/mL v 3. [i 100 mg/ml — v 2 | dabigatran eteksilat Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo a Embolism) pada hip dan knee replacement. al 1. | kaps 75 mg Y__ [30 kaps, pasca operasi 2. | Raps 110 mg YT 30 kaps, pasca operasi 3 | enoksaparin sodium "Bahan dasar terbuat dari babi.” Dapat digunakan untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut serta pencegahan clotting pada hemodialisis, pada bedridden post operasi, medium dan high risk. 1. | inj 20 mg/0,2 mL 2 vial hari [2 [inj 40 mg70.4 mL 2 vial har [3 [inj 60 mg70,6 me V [2 vieleMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ~45- faktor Koagulasi IT 14-35 IU, faktor koagulasi VII 7-20 IU, faktor koagulasi IX 25 1U, faktor koagulasi X 14-35 1U Hanya digunakan untuk perdarahan arena efek yang tidak diharapkan dari pemberian antagonis vitamin K. 1. | serb inj 250 1U/10 mL Vv 2. [ Serb inj 500 10/10 mi. 7 — S| ftomenadion (vitamin KT 1 1. | tab sal guia 10 mg v ala ee 2. finj2 mg/mL (im) T le a) | Dosis untuk bayl bara lahir 1 mg. | ‘b) | Dosis untuk bayi prematur 0,5 | 3 Ping 10 me aL an] T TT © | fondaparinuke ‘Untuk tromboemboli dan sindrom koroner eg |x eere/ 0. al lea 7 Tainan 7 | heparin, Na | - non poreine. | Dosis sesuai dengan target APTT (make 20.000-40,000 1U/hari). 1. | inj 5.000 1U/mb (.v./s.k) | V Dosis sesuai dengan target APTT (make | 20.000-40.000 1u/hari) 3 | protamin sulfat T [i 10 mg/mL Tv v 3 9 [Fivarokesaban —_ ‘Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) pada hip dan knee replacement | 1. | tab sal 10mg, T T__[a) Untuk knee replacement 10 mg/hari selama 15 hari pasca operasi | b) Untuk nip replacement 10 mg/hari selama 35 hari.MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ~ 46 - Sale é Untuk pencegahan dan terapi tromboembolism. Dosis harian disesuaikan dengan target INR (2-3). 1. [tab mg T Dosis harian ae - 7—| disesuaikan 2. [tab2 mg T tee | | INR (2-3) 110.3 OBAT untuk KELEBIHAN BEST : T | deferasiroks Untuk terapi kelasi besi. | Tidak diberikan untuk anak usia <2 tahun. | Terapi awal harus ditentukan oleh | hematolog anak atau hematolog dewasa. T. | tab dispersible 250 me v 2, | tab dispersible 500 me T 2 deferipron 7 T tab sal selaput 500 ma Taos | mg/kgBB/hari |] Untuk terapi Kelas besi, || Terapi awal harus ditentukan oleh hematolog anak atau hematolog dewasa. 2, [sir 100 mg/mb T_ [5075 mg/kgBB/hari, | maks 1 _ btl/bulan Terapi awal harus ditentukan oleh hematolog anak atau hematolog dewasa. 7 _| 3 | deferoksamin mesilat 1. | serb inj 500 mg 7 v V__ | Dosis anak usia | <3 thn: 20-30 | mg/keBB/hari, | maks 5-7 hari | Dosis usia > 3 | thn: 40-60 mg/ | | kgBB/hari, maks | 5-7 hariMENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA -47- \TOPOETIK. ES SEAATAN | op ATAN, T eritropoetin-alfa ‘Hanya untuk penderita CKD dengan kriteria berikut: a) | Kadar Hb < 10 g/dL (terapi awal) dan 10-12 g/dL (terapi rumatan). ) | Kadar besi normal (SI> 60 meg/aL) dan/atau indeks saturasi besi (SI/ TIBC x 100%) > 20%. 1. | inj 2.000 10/0,5 mL TV V |." inj 3.000 107m v v 3. | inj 10.000 107m v v 50-100 TU/keBB diberikan maks 2x seminggu. 2 | eritropoetin-beta ] Hanya untuk penderita CKD dengan Jeriteria berikut: 7 _ a) | Kadar Hb < 10 g/dL (terapi awal] dan 10-12 g/dL (terapi rumatan). }) | Kadar besi normal (SI > 60 meg/dI) dan/atau indeks saturasi besi (S1/ |__| me x 100%) > 20%. 7 : 1. inj 2000 10/0,3 mL. q Y__[ 50-100 10/kg BB diberikan maks 2x seminggu 3 | filgrastim a) | Hanya untuk leukopenia berat pra | dan pasca kemoterapi (leukosit kcurang dari 4000/mm? dan neutrofil kurang dari 1500/mm:), 'b) | Pemakaian protokol FLAG dan RICE. 1. | inj 300 meg/mL Y__ [i vialjhart selama 5 hari Tenograstim a) | Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit Kurang dari 4000/mm! dan neutrofil kurang dari 1500/mm?). }) | Pemakaian protokol FLAG dan RICE. 1, | serb inj 263 meg T vial/hari selama § hariMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ~ 48 - 11.1 PRODUK DARAH T faktor Vila (rekombinan) Hanya diberikan untuk : a) | Penderita hemofilia dengan inhibitor terhadap faktor VIII atau faktor IX. b) | Penderita dengan hemofilia kongenital yang memiliki respon | anamnestik tinggi terhadap pemberian faktor VIII atau faktor IX. €) | Mencegah episode pendarahan pada penderita dengan defisiensi faktor VII kongenital, penderita hemofilia didapat (acquired) dan penderita glanzmann thrombastenia. 4) | Hanya boleh diberikan oleh hematolog dewasa atau hematolog anak, T, | serb inj I mg + pelarut untuk injeket [Vv FVIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma - kadar FVIII pasien) | 2 | faktor ViIT T._ | serb inj 250 10 * pelarut 10 mL V_| RVI (unit) = BB aes (kg) x % (target Untuk terapi kasus hemofill A dengan kadar plasma - perdarahan, kadar FVII ‘Dibawah pengawasan ahli hematologi pasien) dan atau ahli penyakit dalam dan anak. 2, _| serb inj 500 IU + pelarut 5 mL Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan. ‘Dibawah pengawasan ahli hematolog! dan atau abli penyakit dalam dan | anak. 3,_| serb inj 230-340 10 ] serb inj 480-600 10 : ‘serb inj 1,000 10 3 | faktor IX kompleks | | Hanya digunakan untuk penderita dengan defisiensi faktor IX. T. | Serb inj S00 TU pelarut SmL T 2. | serb inj 1.00010 + pelarut 10 mLMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ~ 49 - iA dan PLASMA EKSPANDER 11.2 PENGGANTI PL T [albumin serum normal (human albumin) inj 5% | Diberikan lama 24 jam, | a aa baa gine eas sean 24m permukaan terbakar lebih dari 30%) kebutuhan dan kadar albumin <2,5 g/dL. ibaa Untuk plasmaferesis. | berdasarkan BB 2. [inj 20% v V_| 100 mL Thai, Kadar albumin <2,5 g/dL, dan/atau | 300 mL/minggu untuk kasus perioperatif, dan/atau untuk sindrom nefrotil. Hanya untuk diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau untuk kasus asietas yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut. 3. | inj 25% 7 Y_ | 100 mL7hari, 300 mL/minggu Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin <2,5 g/dL, dan/atau untuk asus perioperatif, dan/atau untuk sindrom nefrotik. Hanya diberikan apabila terdapat Kondisi pre syok atau syok, dan/atau untuk kasus asites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut. 2 | fraksi protein plasma M1. Tint 5% v 3 | hidroxyl ethyl starch Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemit. 1. | inf 6% T VY [6bt/hari, maks 2 hari 4] pengganti plasma golongan gelatin | Untuk penatalaksanaan syok hipovolemik | 1 | inf Vv V [6 bti/hari, maks_ | | 2 hariMENTERI TAN KESEHAI REPUBLIK INDONESIA -50- 12.1 BAHAN KONTRAS RADIOLOGI | 12.1.1 Gastrointestinal 1 | barium sulfat I. | serb 92 g/100g v y 2. | susp 2.2% 7 T 3. | susp 55% v v 4. | susp 65% a v 2 | jopamidot T. [800-370 mg lodium/mi. T 7 3 [opremia T. [300-370 mg lodium/mi T T 12.1.2 Intravaskular a iodiksanol T. [320 mg lodium/50 mi 7 7 2 | ioheksol 1. | inj 140-350 mg lodium/mL v v 2. 7 240-350 mg lodium/mL 3 [iopamidol Tr inj 200-370 mg lodium/mL 4 | iopromid | 1. ] 240 -370 mg fodium/mL qv v 12.2 MAGNETIC RESONANCE CONTRAST MEDIA T | gadobutrol T [init mmol T 2 [gadodiamid 1. | inj 287 me/mi T 3 | gadoksetat disodium 7 0,25 mmol gadoksetat disodiam/mLMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Pcie T | ioheksol T. ] 180-300 mg lodium/mL 7 lol 1. [200-300 mg Todiom/mt - 17 12.2.2 Body cavity 1 [kombinasi a) | meglumin amidotrizoat b) | sodium amidotrizoat T. | cairan inj 76% 12.2.8 Ultrasound 1] galactose microparticle ~ T 1. | 200-400 mg micropart/mL ~~) Vyang Tv v memiliki | | usa 12.3 RADIOFARMAKA KEDOKTERAN NUKLIR 12.3.1 Radiofarmaka Kedokteran Nuklir Diagnostik 1 [iodium 131 — 1. | lar oral a v 1 2 | (FDG) fluoro deoxy glucose - | T. | sesuai kebutuhan v 3 | technetium 99m T. | 740 MBq - 3,7 GBgq (20 to 100 V “| millicuries)/mL. 4 | thalious Chioride T-201 1. [37 MBq 71 201/mL T 12.3.2 Farmaka Kedokteran Nuklir = 1 | MDP (methylene diphosphonate) 1. | 1 mg methylene diphosphonic acid/mL v 2 DTPA (diethylene triamine pentaacetic acid) | '2,06-2,5 mg pentetate calcium 7 j J trisodium) mLMENTERI KESEHATAN, REPUBLIK INDONESIA -52- tetramethylene phosphonic acid) 1, [37-74 MBq] multiple-dose vial v 4 | DMSA (dimercapto succinic acid) 1. | 1,1 mg meso-2, 3-dimercaptosuccinic v acid/vial 5 | MAGS (mercapto acetyl tri glysine) 1. | 1 mg betiatide/vial v © | MAA (macro agregate albumin) | 1. ] 0,11-2,5 mg albumin v ‘aggregated/ reaction vial 7 | MIBG (meta-iodobenzyiguanidine) 1. [sesuai kebutuhan 7 8 | oktreotid asctat 1, ] 008-6 mg/mL T 9” | MIBI (metoxy iso butyl isonitrih > 1. | 5-mi reaction vial v 10 | sulfur colloid T, | 4.5 mg gelatin/ reaction vial v Ti | stannous pyrophosphate 1. | 27,6 mg sodium pyrophosphate/vial Vv 12.3.3 Radiofarmaka Kedokteran Nuklir untuk Terapi 1 [iodium 13 1. [lar oral cl 2 | 153-Sm-EDTMP (ethylenediamine 1 44 mg Ca/Na EDTMP, 5-46 ig samarium, dan 1850 + 185 MBq samarium’ 153 per mL 12.4.1 Ginjal 12.4 TES FUNGSI T | natri jum aminohipurat 17 inj 200 mg/ml (i.v.)1. ] tts mata 2,5 mg/mL 2. | inj 100 mg/mL Kalit ‘tuberkulin protein purified derivative 1. [ serb inj 2TU 0,1 mL 13. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN 13.1 ANTISEPTI T hhidrogen peroksida T. | cairan 3% 2 | Klorheksidin 1. [lar 15% Untuk diencerkan bila akan digunakan 3 | povidon iodin T. | lar 100 mg/mL 13.2 DISINFEKTAN etanal 70% T. | cairan 70% 2 _| kalsium hipoklorit T. [serb 3 | paraformaldehid 1. [lar buffer 10% 2. [tableMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, ae 14. OBAT dan BAHAN untuk GIGI 14.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI 1 | eugenol 1. [eairan v q 2 | formokresol ea : ov v 3 | gutta percha dan paper points 1, [18-40mm Y v 2 [45-80 mm 7 ¥ 4 ‘kalsium hidroksida | T. | bubuk, pasta 7 T 3 | Klorfenol kamfer mentol (CHKM) T. | cairan Tv > 6 | Klorheksidin 1. [lar 0,2% 7 v T kombinasi : ‘a. | deksametason asetat_ | 0,1% ~ [b. | thymot 5% ©. | paraklorphenol 30% 4. | campor 64% 1. [cairan ~ v Vv 3 | rombinast I ‘@. | lidokain } ’. | medisinal creosote phenol . | eugenol &_| benail alkohol = 1. [eairan Y v 9 | natrium hipoklorit i ‘T._[cairan konsentrat 5% v Untuk diencerkan.MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA oe “10 | pasta pengisisaluran aka | T. | pasta 7 i 14.2 ANTIFUNGI OROFARINGEAL 2 : 1) nistatin T. | susp 100,000 10/mi. : ies (eee 7 14.3 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES : 1 |fiuor web OS me 7 v Kap! I mg el v v 3. | sediaan topikal T v T 14.4 BABAN TOMPAT T bahan tumpatan sementara 1. [iar, serb - T 7 7 2 glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) 1. | serb T T T 2, [lar T v 3. | cocoa butters g T 7 v 3 | Komposit resin Vv Vv v 1 anestetik lokal gigi kombinasi : | ~ Tidokain 2% + epinefrin 1 = 80.000 1. [ingot 7 v v 2 aquadest e 1, | cairan 500 mL v v v [3 | articilating paper ~ | T. | Kerias warna penanda okdusi T 7 v |MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA cee T. | spray 100 mi T T 3 | ferrakeitam 1. [eairan 1% 7 v ~| 6 | kombinasi: ‘a | triamsinolon asetonit b | dementilidortetrasiklin T | pasta 7 v : 7 [lidokain 1. | inj 2% T 7 2. | salep 5% Vv Vv 3. | spray oral 10% T v 3 pasta devant an aT 1. | pasta v Vv 9 ‘surgical ginggival pack 1. | pasta lee v 18, DIGRETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT 15.1 DIORETIE 1 | amilorid T. ] tab sal selaput 2,5 mg T 30 tab/bulan 2 | furosemid 1, | tab 40 mg v Vv 30 tab/bulan | 2. | inj 10 mg/ml (.v./im) V V 3 | hidroklorotiaziad tab 25 mg 30 tab/bulan 7 rombinasl @. | spironoiakton 25 mg b. | tiabutazid 2,5 mE 1 tab 30 tab/bulanMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA -57- 5 | manitol T. | inf 20% T VY [2 bayhari 3 | spironciakton 1. [tab 25 mg* v v Y__ | 30 tab/bulan 2, | tab 100 mg q V_| Untuk penyalkit sirosis hepatik 30 tab/bulan 15.2 OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT 1 | doksazosin 1. [wbimge T Y [30 tab/bulan | 2, | tab 2 mg v V [30 tab/bulan. [2 | autasteria ~ I. [kaps 0,5 mg V V | 30 kaps/bulan 3 | finasteria | 1 [abo me 7 130 tab/balan | 4 tamsulosin: ae | T. [tab 0,2 mg T V [30 tab/bulan 2. | tab lepas lambat 0,4 mg V 30 tab/bulan 3 [terazosin / Gata Bipertrofl prostat dengan | hipertensi. | | 1. [tab 1 mg T YT | 30 tab/balan 2. [tab 2mg T Y__/ 30 tab/buian 16. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI 16.1 HORMON ANTIDIORETIK T | desmopresin T 1. [wbOlme 7 T 2. | tab 0,2 mg . v v 2 | vasopresin T, | inj 201U/mL ims.) V V _MENTERI KESEHATAN 16.2.1 Antidiabetes Oral T ‘akarbose* 1. | tab 50 mg 90 tab/bulan 2. | tab 100 mg 90 tab/bulan 2° | glibenklamid™ 1, | tab 2,5 mg v v VY | Dosis maks 15 i - ‘mg perhari 2 abo mg v Y | mais 90 tab/bulan Bliklazid™ [ 1. | tab lepas lambat 30 me v 30 tab/bulan 2. | tab lepas lambat 60 mg 30 tab/buian 3. | tab 80 mg 60 tab/bulan 4 | glikeuidon® 1. | tab 30 mg q Y | 90tab/bulan 3 | glimepirid® 1. [tabi mg v T V__ | 60 tab/bulan 2. [tab 2mg T v Y [60 tab/bulan 3. | tab S mg T {60 tab/bulan [4 [tab 4 mg v VY [30 tab/bulan 6 | elipizid® | | 1. [tab 5 mg q q T_[90tab/bulan 2 | tab 10 mg v Y | 90 tab/bulan 7 | metformin® 1. | tab 500 mg, T Y__[ 90 tab/bulan. Dosis efektif: 1500-2500 - | mg/hari 2. | tab 850 mg T 7 Y [60 tab/bulan | 8 | pioglitazon | Tidak diberikan pada pasien dengan gagal Jantung dan/atau riwayat keluarga bladder cancer. 1. | tab 15 mg Y Y [30 tab/bulan 2. | tab 30 mg v Y[30tab/bulan |Antidiabets es Parenteral 1 [human insulin’: a) | Untuk diabetes melitus tipeTharas dimulai dengan human insulin. 1») | Wanita hamil yang memerlukan insulin maka harus menggunakan human insulin, ‘fast acting inj 100 TU/mL (kemasan vial, cartridge disposible, penfill cartridge) Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka diabetes melitus tipe 2 dapat langsung diberikan insulin. intermediate acting inj 100 TU/ml (kemasan vial, cartridge disposible, penfill cartridge) al Untuk diabetes melitus tipel atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat diabetes oral. intermediate acting combine with short or long acting inj 100 [U/ml (kemasan vial, cartridge disposible, penfill cartridge) Untuk diabetes melitus tipel atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat diabetes oral. 4 | tong acting inj 100 1U/mi (kemasan vial, cartridge disposible, penfill cartridge) Untuk diabetes melitus tipe 1 atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat diabetes oral. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tingkat Pertama dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 1U/hari 2 [analog insulin® v [fast acting inj 100 TU/mL (kemasan vial, cartridge disposible, penfill cartridge} Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka diabetes melitus tipe 2 dapat langsung diberikan insulin, Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tingkat Pertama dapat melakukan, penyesuaian dosis insulin hingga 20 1U/hariMENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA -60- So intermediate acting inj 100 [U/ml (kemasan vial, cartridge disposible, penfill cartridge) Untuk diabetes melitus tipe 1 atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat diabetes oral. 3. | intermediate acting combine with short ‘or long actin inj 100 IU/mL (kemasan vial, cartridge | disposible, penfill cartridge) ‘Untuk diabetes melitus tipe 1 atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan obat antidiabetes oral, Tong acting inj 100 TU/mL (kemasan vial, cartridge disposible, penfill cartriclge) Untuk diabetes melitus tipe 1 atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat diabetes oral 16.3 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS 16.3.1 Androgen ~ T | testosteron 1. ] inj 250 meymi V ‘Hanya untuk defisiensi hormon (dengan kadar testosteron 250-300). _| 16.3.2 Estrogen 1 estrogen terkonjugasi T, [tab sal 0,3 mg [2 | iab sal guia 0,625 mg L 2 | etinilestradiol 1. | tab 0,05 mg 16.3.3 Progestogen 1 | hidroksi progesteron 1. [inj 125 mg/mL V 2 [Tinestrenot 1. ]tabSmg TMENTER! KESEHATAN eee Hanya untuk amenorea sekunder, perdarahan uterus abnormal dan endometriosis. 1. | tab 5 mg 30 tab/bulan 2. [tab 10 me 30 tab/bulan 3. | inj 150 mg/mL 4 J nomegestrol asetat T | Kaps/tab 5 me 3 | noretisteron | Hanya untuk amenorea sekunder, perdarahan uterus abnormal dan endometriosis. 1. | tab 5 mg 30 tab/bulan [16.3.4 Kontrasepsi 16.3.4.1 Kontrasepsi, Oral 1 desogestrel 1, [tab 75 meg 2 | kombinasi ‘desogestrel 150 meg, etinilestradiol ‘30 meg T. [tab 3 | kombinasi Tevonorgestrel 150 meg b, | etinilestradiol 30 meg, T. [tab sal gula 4 | Tinestrenol 1. [tab 0,5 mg 16.3.4.2 Kontrasepsi, Parenteral 1 | Kombinasi: a. | medroksi progesteron asetat D. | estradiol sipionat 1. | inj depot 25 mg + 5 mgMENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA -62- 2 | medroksi progesteron asetat [7 [in 350 mem Vv 16.3.4.3 Kontrasepsi, AKDR (IUD) 1 [copper 1. | set : v v 16.3.4.4 Kontrasepsi, Implan T | etonogestrel 1. | implan 68 mg v Vv 2 [Tevonorgestrel 7 T, [impian 2 rods, 75 mg (3-4 tahun) T T 16.3.5 Lain-Lai 1] Komifen strat T. [tab 50 mg 2 | bromokriptin Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria, 1. | tab 2,5 mg 16.4 HORMON TIROID dan ANTITIROID 1 | karbimazol i. [tab S mg v Untuk bulan pertama maksimal L 180 tab/bulan 2 [levotiroksin 1. | tab 50 meg. Vv Untuk substitusi | 150-200 meg/hari 90 tab/bulan 2. [tab 100 meg 7 60 tab/bulan 3 | gol 1. [lar T v 4 | propiltiourasit - - T. [tab 100 mg T 7 Untuk bulan pertama maksimal 180 tab/bulan.MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA aoe 1. [tab sal selaput 5 me T__ [720 tab/bulan 2, [tab sal selaput 10 mg V__[Ontak bulan pertama maksimal 90 tab/bulan [16.5 KORTIKOSTEROID T | deksametason 1. [tab OS me Y T T 2. [inj Sme/me 7 v 2__ | hidrokortison T_ | serb inj 100 me T T v L 3 | metilprednisoion T. [tab 4 me v 2, [tab 8 mer v 3, [tab 16 mee v 4, | serb inj 125 me T T |_| Hanya diganakan untuk kasus spesialistik, digunakan dalam waktu relatif singkat. | 5. | serb inj 500 mg T v Hanya digunakan untuk kasus spesialistik, digunakan dalam waktu relatif singkat, 4 | prednison* 1 [tab 5 mg ~ 7 7 v 3 | triamsinolon asetonid : 1. [inj 10 mg/mL ~ Vv v 17, OBAT KARDIOVASKULER 7 17.1 ANTIANGINA T [amiodipin® | Untuk angina dengan bradiaritmia 1. [abs me v V_[30tab/butan 2 [ atenolol” T tab 50 mg 30 tab/bulanMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ~64- 4G AN DAN S 3 diltiazem* ie 7 7 : 7 ~ 1. [tab 30mg T y V_[ 30 tab/bulan 4 | gliseril winitrat 1. | tab 0,5 mg* v T v 2. | kaps lepas lambat 2,5 mg* v Vv 90 kaps/bulan |S. | kaps lepas lambat 5 mg* V V | 90 kaps/buian 4. | inj S mg/mL _ = v Vv 5. [inj 10 mg/mL Y v 3 | isoaorbid dinitrat 1 ]tabS mee 7 7 90 tab/bulan | 2, [tab 10 mer - 7 VT [90 tab/bulan [3. [inj 1 mg/mL Gv) 7 v v Untuk kasus rawat inap dan UGD. ~ 17.2 ANTIARITMIA ~ ~ 1 [amiodaron T. [tab 200 mer 7 VY | 30tab/bulan | 2. [inj 50 mg/mL 7 T Untuk kasus rawat inap. | aaa 2 | digoksin 1. ] tab 0,25 mg* v v VY [30 tab/bulan 2. | inj 0,25 mg/mL v vf 3 [diltiazem T. [serb inj 50 mg T T T 7 se lidokain 7 T._| inj 100 me/mt (ov) : 7 7 : 3 | propranolot 1. | tab 10 mg* v V_[90tab/ bulan |" Wntuk knsus-kasus dengan gangguan tiroid. ‘Untuk tremor esensial, tremor | distonia, dan tremor holmes =| 2. [inj I mg/mL jv.) T v Hanya untuk krisis tirold atau aritmia dengan palpitasi berlebihan.