BANTER] e PEMERINTAH PROVINSI BANTEN DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI Kawasan Pusat Pemerintahan Provinsi Banten (KP3B), JL Syech KIL. Nawawi Al Ba y,) ‘Telp. (0254) 267111 Fax. (0254) 267112 Kota Serang 42171 Serang, 18 Oktober 2022 Kepada Nomor 60 /28K- DTKT/X/2022 Yth. Pimpinan Perusahaan Sifat - i Wilayah Provinsi Banten Lampiran 1 (satu) eksemplar die Perihal Pemberitahuan Pelaksanaan Tempat Penghargaan K3 di Banten Dalam rangka meningkatkan penerapan Keselamatan & Kesehatan Kerja (K3) di Perusahaan maka Pemerintah Provinsi Banten akan memberikan Penghargaan K3 tingkat Provinsi Banten Tahun 2023 dengan kategori 1, Kecelakaan Nihil (Zero Accident), 2, Pencegahan Penanggulangan HIV/AIDS di Tempat Kerja (P2-HIV/AIDS), 3. Pencegahan Penanggulangan Covid-19 di Tempat Kerja (P2-Covid 19), 4, Penilaian Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja (P2K3), Schubungan dengan hal tersebut diatas maka akan dilakukan penilaian untuk masing-masing Kategori penghargaan dimaksud oleh akan dilaksanakan mulai tanggal 1 November s/d 15 Desember 2022. Penilai yang Untuk itu, dimohon agar Saudara dapat berpartisipasi dalam pemberian penghargaan tersebut dan mempersiapkan kelengkapan dokumen (sebagaimana terlampir), sesuai dengan usulan penghargaan yang akan diikuti. Dokumen tersebut agar diupload (dikirimkan) melalui Website ; smarth3.id mulai tanggal 24 sid 31 Oktober 2022. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi Ulfah, ‘SE (081905062669) dan Diana Indah WS (087772255804). Demikian disampaikan, tas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. Pj, Sekretaris Daerah Provonsi Banten (sebagai laporan)PEMERINTAH PROVINSI BANTEN DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI Kawasan Pusat Pemerintahan Provinsi Banten (KP3B), JL Syech KH. Nawawi Al Bantani ‘Telp. (0254) 267111 Fax. (0254) 267112 Kota Serang 42171 FORMULIR PENDAFTARAN PENGHARGAAN K3 TINGKAT PROVINSI BANTEN ‘TAHUN 2022 1. Nama Perusahaan 2. Alamat Perusahaan 3. Program yang akan diikuti No. Nama Program Kegiatan Penghargaan K3 Tahun 2022 YAITIDAK, 1, | Program Zero Accident Tahun 2022 2. | Program Pencegahan Penanggulangan HIV/AIDS (P2-HIV/AIDS) 3. | Program Pencegahan Penanggulangan Covid-19 (P2-Covid-19) | 4. | Program Panitia Pembina Keselamatan dan Keschatan Kerja (P2K3) 4 Jenis Usaha teen : so — 5. Jumlah Tenaga Kerja 6, Alamat Email 7. No. Tip! HP Serang, 2022PEMERINTAH PROVINSI BANTEN DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI Kawasan Pusat Pemerintahan Provinsi Banten (KP3B), JL Syech KH. Nawawi Al Banta ‘Telp. (0254) 267111 Fax. (0254) 267112 Kota Serang 42171 LAIAN ZERO ACCIDENT \GKAPAN DOKUMEN PI 1, Surat Pernyataan Komitmen dalam Kebijakan K3 (ZA 01_Nama Perusahaan) SK P2K3 (ZA 02_Nama Perusahaan) Sentifikat SMK3 (ZA 03_Nama Perusahaan) Surat Keterangan Bebas Klaim dari BPJS Ketenagakerjaan (ZA 04_Nama Perusahaan) Data untuk perhitungan Jam Kerja Orang (JKO) sampai dengan tanggal 30 September 2022 (ZA 05_Nama Perusahaan) 6. Laporan Kecelakaan Kerja (Formulir KK2 dan KK4) sampai dengan pelaksanaan uji petik (ZA 06_Nama Perusahaan) 7. Wajib Lapor Ketenagakerjaan (ZA 07_Nama Perusahaan) 8. Foto Copy Sertifikat 2A Tahun Terakhir (ZA 08 Nama Perusahaan) 9. Surat Keterangan dari SP (Serikat Pekerja/SB bahwa tidak ada kecelakaan kerja) (ZA 09_Nama Perusahaan) 10, Sertifikat Kepesertaan BPJS (ZA 10_Nama Perusahaan) 11, Jumlah Tenaga Kerja (ZA 11 fama Perusahaan) ** Note : File di Upload dengan Format PDF *** Masing-masing dokumen diberi nama dengan format ZAO1_Nama Perusahaan + ZA 02_Nama Perusahaan dstPEMERINTAH PROVINSI BANTEN DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI Kawasan Pusat Pemerintahan Provinsi Banten (KP3B), JL Syech KH, Nawawi Al Bantani ‘Telp. (0254) 267111 Fax. (0254) 267112 Kota Serang 42171 KELENGKAPAN DOKUMEN PENCEGAHAN PENANGGULANGAN COVID-19 (P2-COVID-19) Dokumen danatau foto kebijakan program P2-Covid-19 di tempat kerja (P2 Covidl9 O1_Nama Perusahaan) Dokumentasi / foto! laporan terkait Kegiatan sosialisasi Kebijakan program P2 Covid 19 di tempat Kerja (sertakan jumlah pekerja yang mengikuti sosialisasi dan pekerja yang belum/tidak mengikuti sosialisasi) (P2 Covid!9 02_Nama Perusahaan) Dokumen SOP P2-Covid-19 di tempat kerja, meliputi ‘A. Dokumentasi/ foto tentang pelaksanaan SOP promotif dan preventif seperti: poster, banner, spanduk terkait: Covid 19 di area-area umum, fasilitas cuei tangan dan hand sanitizer, materi covid 19 dalam safety induction, menyediakan APD B_ Dokumentasi/ foto tentang pelaksanaan SOP Kuratif' seperti menyediakan ruang isolasi sementara, memfasilitasi proses rujukan dan perawatan selanjutnya, ‘membangun koordinasi dengan puskesmas dan dinas kesehatan setempat C. Dokumentasi/ foto tentang pelaksanaan SOP rehabilitative seperti: memiliki perencanaan dan evaluasi untuk mengembalikan pekerja (P2 Covid19 03_Nama Perusahaan) Dokumen perencanaan keberlangsungan usaha (meliputi_kegiatan: menyusun perencanaan keberlangsungan usaha, dan melaksanakan perencanaan keberlangsungan usaha) (P2 Covid19 04_Nama Perusahaan) Dokumentasi Gerakan Pekerja Schat (GPS) berupa kegiatan senam sehat, area bebas rokok, dan lain-lain (P2 Covid!9 0S_Nama Perusahaan) Dokumen komitmen terkait stigma dan diskriminasi pekerja yang positif Covid-19 ‘maupun yang telah sembuh (P2 Covid19 06_Nama Perusahaan) Foto dan dokumentasi tentang pelaksanaan sosial dialog (P2 Covidl9 07 Nama Perusahaan) Foto dan dokumentasi tentang penilaian risiko Covid-19 di tempat kerja (P2 Covid!9 08_Nama Perusahaan) Dokumen struktur organisasi dan team P2-Covid-19 (Berupa struktur organisasi khusus tim Covid-19 dalam kepengurusan P2K3 dan/atau Team satuan tugas K3 P2 Covid-19 di tempat kerja) (P2 Covid19 09_Nama Perusahaan) Dokumen tentang Alokasi dana Khusus dalam pelaksanaan program (P2 Covid!9 10_Nama Perusahaan) Dokumen pencatatan dan pelaporan mengenai : catatan kegiatan tim Covid-19 di tempat kerja, catatan jika terjadi kasus Covid-19 di tempat kerja, laporan kepada insttusi terkait jika terjadi kasus Covid-19 di tempat kerja (P2 Covid 19 1 1_Nama Perusahaan)12, Dokumen dan foto Penilaian Evaluasi terhadap a. Kinerja tim Covid-19 perusahaan ». Tingkat pengetahuan dan perilaku pekerja c. Sarana dan prasarana pencegahan dan penanggulangan Covid-19 di tempat kerja. (P2 Covid19 12_Nama Perusahaan) 13. Dokumentasi/ foto/ laporan tentang Kegiatan Pengabdian Masyarakat dalam satu tahun terakhir (P2 Covid!9 13_Nama Perusahaan) ** Note : File di Upload dengan Format PDF *+** Masing-masing dokumen diberi nama dengan format :- P2 Covid 19 01_Nama Perusahaan = P2 Covid 19 02_Nama Perusahaan astBANTER] in PEMERINTAH PROVINSI BANTEN DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI Kawasan Pusat Pemerintahan Provinsi Banten (KP3B), JL Syech KH. Nawawi Al Bantani ‘Telp. (0254) 267111 Fax. (0254) 267112 Kota Serang 42171 KELENGKAPAN DOKUM! PENCEGAHAN PENANGGULANGAN HIV/AIDS (P2-IIIV/ATDS) Dokumen atau foto terkait kebijakan program P2 HIV/AIDS di tempat kerja (P2 HIV O1- _Nama Perusahaan) Dokumentasi/ foto’ laporan terkait kegiatan sosialisasi kebijakan program P2 HIV/AIDS di tempat kerja kepada seluruh karyawan (P2 HIV 02_Nama Perusahaan) Dokumentasi/ Notulen/ laporan tentang pelaksanaan program pendidikan dan sosialisasi (dokumen memuat kegiatan sosialisasi atau pelatihan; dokumen memuat data petugas atau personil yang dilatih sebagai penyuluh/ peer educator/trainer/ petugas K3 HIV dan AIDS; memuat data sub komite Khusus HIV dan AIDS dalam pengurusan P2K3) (P2 HIV 03_Nama Perusahaan) Dokumen komitmen tentang upaya untuk menghindari sikap dan tindakan stigma dan diskriminasi meliputi a, Dokumen komitmen tidak melakukan tes HIV yang bertentangan dengan prinsip VCI atau Konsutasi dan tes HIV sukarela b. Dokumen terkait sistem atau prosedur baku untuk menjaga kerahasiaan status HIV pekerja ©. Dokumen komitmen terkait Pekerja dengan HIV dan AIDS diperlakukan sama (untuk tempat Kerja layanan kesehatan/ rumah sakit tidak pernah melakukan_penolakan tethadap pasien ODHA) 4. Dokumen komitmen terkait Pekerja dengan HIV dan AIDS diberi dukungan dan difasititasi untuk mendapatkan pengobatan/perawatan (Untuk tempat Kerja layanan keschatar’ rumah sakit memberikan pelayanan gratis terhadap pekerja/karyawan yang mengidap HIV dan AIDS) (P2 HIV 04_Nama Perusahaan) Dokumen program dukungan dan perawatan (support and care) untuk pekerja/karyawan dengan HIV dan AIDS, seperti dukungan sosial, konseling atau VCT, pengobatan, sistem rujukan, dll (P2 HIV 05_Nama Perusahaan) Dokumen tentang Alokasi anggaran untuk program P2 HIV dan AIDS di tempat kerja (P2 HIV 06_Nama Perusahaan) Dokumentasi/ Notulen/ Laporan tentang jumlah karyawan yang pemah diberi penyuluhan’ mengikuti diskusi tentang HIV dan AIDS di tempat kerja dalam 1 tahun terakhir (P2 HIV 07_Nama Perusahaan)8 Dokumen dan foto tentang kegiatan evaluasi secara regular terhadap kebijakan dan efektifitas pelaksanaan program melalui kuesioner perilaku berisiko terkait HIV dan AIDS terhadap karyawan di perusahaan untuk mengetahui . Tingkat pengetahuan tentang cara pencegahan dan penularan HIV . Tingkat pemahaman tentang larangan stigma dan dis iminasi terkait HIV dan AIDS ‘¢. Tingkat perubahan perilaku berisiko terkait HIV dan AIDS (P2 HIV 08_Nama Perusahaan) 9. Dokumen dan foto terkait prosedur K3 Khusus dalam pencegahan penularan HIV di tempat kerja (P2 HIV 09_Nama Perusahaan) 10, Dokumen bukti pelaporan kegiatan kepada instansi yang membidangi ketenagakerjaan setempat (P2 HIV 10_Nama Perusahaan) 11, Dokumen foto dan laporan terkait program/kegiatan P2-HIV dan AIDS terhadap ‘masyarakat di luar perusahaan (sekolah, tempat ibadah, posyandu, lokalisasi) (P2 HIV. 11_Nama Perusahaan) ** Note : File di Upload dengan Format PDF '*** Masing-masing dokumen diberi nama dengan format : - P2 HIV O1_Nama Perusahaan + P2 HIV 02_Nama Perusahaan dstPEMERINTAH PROVINSI BANTEN DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI Kawasan Pusat Pemerintahan Provinsi Banten (KP3B), JI. Syech KI KELENGKAPAN DOKUMEN PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (P2K3) SK P2K3 (P2K3 O1_Nama Perusahaan) AK3U dan SKP Sekretaris P2K3 (P2K3 02_Nama Perusahaan) Dokumen atau foto Tanda terima Iaporan P2K3 satu tahun terakhir (P2K3 03_Nama Perusahaan) Dokumen Notulen rapat dan foto kegiatan P2K3 (ciberi keterangan tanggal dan bulan dilaksanakannya) (P2K3 04_Nama Perusahaan) Dokumen Notulen dan foto kegiatan sosialisasi Kebijakan program P2K3 dalam satu tahun terakhir (P2K3 0S_Nama Perusahaan) Dokumen terkait alokasi anggaran untuk program P2K3 (P2K3 06 Nama Perusahaan) Dokumen dan foto terkait Administrasi K3 yang meliputi pendataan, pemeriksaan kecelakaan, statistik, prosedur, sarana P3K (P2K3 07_Nama Perusahaan) Dokumen/ data/ notulen’ laporan terkait pelaksanaan program pendidikan dan sosialisasi (okumen memuat kegiatan sosialisasi atau pelatihan; dokumen memuat data petugas atau personil yang dilatih sebagai penyuluh P2K3) (P2K3 08_Nama Perusahaan) Dokumen dan foto kegiatan pengabdian masyarakat (CSR) dalam satu tahun terakhir (P2K3 09_Nama Perusahaan) "Note : File di Upload dengan Format PDF +* Masing-m ing dokumen diberi nama dengan format :- P2K3 01_Nama Perusafiaan ~ P2K3 02_Nama Perusahaan dst