SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA ‘Saya yang bertanda tangan di bawab ini = 1, Nama Lengkap : Drs. KHOIRE ‘NIP. 1968020720221 1005 2. Tempat /Tanggal Lahir _: Kediri, 07 Pebruari 1968 3. Jenis Kelamis + Laki-taki 4 Agama Islam 5. Status Kepegawaian PPPK 6. Jabatan Struktural : Fungsionall 7. Pangkat / Golongan + Ahli Pertama Guru al-Quran Hadits / IX 8. Pada Instansi, Dep :Kementerian Agama Lemabaga MTSN 5 Kedir Masa Kerja Gotongan Bulan OTahun 9. Alamat /Tempat Tinggal : RT 001 / RW 008 Desa Jambu Kee, Kayen Kidul Kab. Kediri ‘Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : Dengan mendapat penghasi scbesar Rp, vo sso Sula 1b. Mempunyai pensiun /pensiun janda RD... sebulan ‘Mempunyai susunan keluarga sbb : - Tanga No | Namatsei Swami Avak | ea = Pekin /Sekolsh | etyangan a (Umur) = 1. | MUSTAINAH, M.Pd.t $2 Th ‘Nikah PNS: 4. Jumleh anak selurubnya : (4 ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji) Ketentuan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini temyata tidak benar ( palsu ), saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua ppenghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Kediri, ‘Yang menerangkan, Sh i, M.Ag Drs. KHOIRI NIP. 1968020720221 1005