SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini 1, Nama Lengkap : SUDARMINAILS.Pé NIP, 196409082022212001 2. Temapat/Tanggal Lair: Kediri , 08 September 1964 3. Tenis Kelamis + Perempuan 4 Agama : Islam 5. Status Kepegawaian : PPPK, 6. Jabatan Struktural = Pungsional AHLIPERTAMA ~ GURU MATEMATIKA 7. Pangkat / Golongan IX Pada Instansi, Dep./ Kementrian Agama Lemabaga MITSN 5 Kediri Kantor Kementrian Agama Kabupaten Kediri Masa Kerja Golongan :0Tahun 0 Bulan 9. Alamat /Tempat Tinggal __: Dsn.Kencong Timur RT: 004/ RW: 001- Kencong ~ Kepung ~ Kab Kediti ‘Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai lbw rumah tangga. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp b.-Mempunyai pensiun / pensiun jana Rp, —_sebulan ©. Mempanyai susunan keluarga sbb : sebulan No | Nama Istri/ Suami / Anak me Pekerjaan/Sekolah | aterangan Tanggungan (om) Perkawwinan T | JABNAL SAMSU 52 Th Nika Dagang, ‘Suan 2. | DIMAS PRATAMA PUTRA 27th Belum Nikah | Guru Anak 3. | Mochamad Sif” Attamam 27h Belum Nika | Sckolah/Kuliah Anak 4d. Jumlah anak seluruhnya : ( 2) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gai ) Ketentuan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini temyata tidak benar ( palsu ), saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang scharusnya bukan menjadi hak saya. Kediri, 11 Nopember 2022 Yang menerangkan, S S82 196409082022212001