SAACOUNT CREATION 012% Qt21048 G27? 02-05-2021 14:40:45 (00000121011 40846508 STENTJE SOPUTAN, MAINTENANCE DATA CIF SF>WO6S fsa Sesuat io ‘rene sOPuTaN ava uno? + STEWE sorUTAN sents earn KEWARGANEGARAAN “TenPaT DAN TANGCAL LAM axes, 09/09/1973 [AMAT TOERTTAS = DESA TUMPAAN «AGA 1 KEC aipw ELURAHAIUDESA OTANCABUPATEN MINADASA SELATAN Page 1 of 3 he Kars FORM DATA PRIBADI Jems IDEATTAS « NWR DENTTEAS ‘oss20%09720001 “aNccAL io OMTERAIEAN 2305012 TANGGAL 1D KADALUARSA + 0570972008 PENDIODOAN TERARHIR Keane STATUS PERKAWONAN host PAK ASING (SELAN AS) ‘Auanay OMISTLE ove ros usw DonEST + ESA TUMPAAN «GAT KEC onmuree TUNDRA aiRW on. eupeananyoesh ruwenaa Recanaran 2 TUMDAAN oTwABUPATEN + MINAHASA SELATAN PaoWNst 1 SUAWESEUTARA aNorHONe + 011506509 DATA PERERUAAN Denis PeKERDAAN : NAMA KANTOR + orsmuNG BIOANG PexeRNAN JASA ERDANAN LAINIA {awa BEKERDA 00 TAU 0 BULAN ove Fos ssa [AAMAT EANTOR ‘EEA WANGURER WANGURER KEL row ’ EURAHAN /DESA lwancuaer Ken kecanaran SUNG BARAT OTAnABUPATEN TUNG Kor. Prownst SULAWESI TARA THEO PAKS ‘NAMAT SURAT PENYELENGGRRA NEGARA " ‘DATA REUANGAN DPENGHASILAN PERBULAN “TRANSAKST NORMAL HARIAN SUMBER UTAMA ewe wASABAd EXENING BANA nana sank eas ARTO KREDTT @ANK LAN reveasrT ‘TPE RARTU evens “TE ARTU enPUNvAt anu xReoTT Bat ELUARGA PERYELENGGARANGR “TOWAN PEMBUAAN REKENING ara vans oR ‘xTw/DEBTT BRE #OR REKENING KORA 2 Mose sawn, TERNET Ewa» Sms NOTIFICATION esistesi9, FASILITAS -MAMAING NomoR MANOPHONE Fare UROR/WARGA NEGARA AMER PeRNAH TNGEAL OF» 32 owon Tm Dents BOKUMEN YANG HRS ON hittp://expressf3.bri.co.id/BWS39/formless/printARO1 WithMaintEktp.action PeRsOWAL Nomoen = onaza779/anssa orRunatsAaUNIOR cusToeR ‘SERVICE WANA BAI EALIKPAPAN PROOUK YANG DIPRIN : Deyn HAMA RELASE QRAMEyEQ MAME Sepomte ACCOUNT RESERVATION emo GREEN cARD WAN PRIAK AMERICA 03/05/2021Page 2 of 3 ‘PERITYATAAN NASABAH ‘Dengan i hasabon sku Pemehon Menatatan: ana slush data pada FeruleAptiaa Rekerig in adalah bara, 22 pr Bank Rahye tndonest (Perea) Tok era mlakkan pemerioan eadapkebenaran data yang Sayaka berkan. 3: pr gant Rakyat Indonesia (ersero) Toe Sela cesar tah menterkan pnjlsan yang cukup mengena kaekertkproduk cma Trissthmetont rho, don loye-Toye yong mecha dan Nasa telah meme, monger, can mene teen ketetuan dan ous Hausa serena seopin put Yano Nesabon shan seperstertuang dla Syren Ketertan Pebulaan Rerering yon beset Syerat dan Keteran Fermotonan (tos Layanan Mobile Banking {3 Festa (anan inert ant Olasnre ‘Hemera tpn Bk an sap cata sci sepa oh aah ae eg ps 113 Kab sng Hn era 1 tendebet ekening nasaban dalam ranga pembayaran maupin beban yang bul dor groguk maupun tenses 2: MSTaSy pemecltenrekonng Jon nga ean test penyaangunaanrekenng dn atau och sebob-seb ona. ‘5 Tundut pace syrec dan ketetuon yang burke pad Bank sega! mana yang ertuan peda bur yg marupakan tapas dan meni at kesauen 8° Tae tact orate Apso Rehcng ok Apa terdapar perwshan can penrbahan rk ayers dan Fetertuan Bank akan memberkan Intros! keads asabasezul dengan keteran yg bro «6. Apa nasban nemberton data, fortes canny dovumen yang tsk cial dengan kon yang sebenarys ata ply a Sark ends dara SPIEL ERBDE aT Pegg enachy ung undong make Sark barax melon tdalan yang dagen prt ses! dengan ketertuon yong beak erm a es spr main ean eed HH - {gute Tooogen * {3 Bina Genes rare siitomer $221 GYR Wes O97 7 Sete oon otk yaa sess hoon Sant stb ean rma pear ro nanan Bank au ia ton apd Se nl Sa ret Se eS a A aS in 9, Tir ane ta spa tar eyelet eget ld ak ak ata pens apt kan ma embod Peart ‘(External Dispute Resolution (EDR)) nr pena a 10 Sefer do dean enan atetan pers prn-nvge rms tran gran Cts ia Keven in abl erat erboan ar atre Bahn Indonen dan Ssh reps aka Yong ber aah Saas Innes 1. Saya meni even pot ors etn lew i nore (a () Tidak bai en ws Co 7 an umamaya deta kre ge eran eat yu Arn dia pepaan tena Gt Yet - Sprain eat etn eon oe he ov et os Sea ea orp satan reps en OCD (am soynlamamat hoe! Fare ee areata sine cantina Sartas yi yunaks wrine s Kraus dengan era aE 7 ‘Shope Kure Kan perc member mst ue sn teabceguncae peneran capa ru anny sya Mp7 Rab pcs (ere) TA Ree eat ar prion do men sug seep ee ATA argh ei ‘ean, payee ce aa sera senso ssom tra ang ra nora are a oe bn nwa 3s paoan enn yarn sxe eeg Reina Ya Saya seer ak pee a ee yr wor a meted Saker gas nk ror. ein Sn Se eens ose) keno ca saan wy 0 ht sek pean naan eae Teena ul enaan sy in aren meebnan se aye near) ok, gl Ea, Se re ret lnm Gr pnatmaapetean her rene as Friar ae ere) henry hac meres ou aren ear mene ses WS ae Soom ae congo http://expressf5.bri.co.id/BWS39/formless/printARO1 WithMaintEktp action 03/05/2021SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan dibawa ini: Nama: STENTSE Sopra amat: DE TUmpaans Nomor Identitas (KTP/ Paspor): 7] OS120 505% 4000) Nomor Rekening : bersama ini saya menyatakan bahwa, 1. Pihak Bank BRI telah memberikan informasi yang jujur, akurat,jelas dan tidak menyesatkan terkait dengan syarat ketentuan produk Bank yang saya gunakan termasuk dan tidak terbatas pada manfeat, risiko dan biaya atas produk/ Jayanan tersebut, dan saya menyatakan mengerti dan menyetujulatas penjelasan Pihak Bank BRI tersebut. 2. Telah mendapatkan penjelasan dari Bank dan memahami bahwa pihak Bank tidak akan menanyakan informasi Personal Identitication Number (PIN) ATM / Mobile Banking maupun User ID / Password serta Token Internet Banking BRI dan agar membuat PIN dan Password yang tidak mudah ditebak, serta menjaga kerahasiaan PIN ATM / Mobile Banking maupun User ID / Password serta Token Internet Banking BRI. 3, Memberikan persetujuan kepada Bank untuk memberikan data nasabah seperti, namun tidak terbatas pada CIF ‘kepada Instansi Pemerintah RI maupun Pihak- Pinak Lain sesual dengan perundang- undangan RI. 4. Bertanggung jawab atas penggunaan bukti kepemilikan rekening, fasilitas transaksi dan segala perintah transaksi tethadep rekening tersebut, baik yang dakukan melalui jaringan Bank maupun jaringan elektronik, tidak ‘menggunakan rekening maupun fasiitas transaksi untuk tindak kejahatan atau perbuatan melawan hukum, serta tidak memindahtangankan bukti kepemilikan rekening maupun fasitas transaksi kepada Pihak Lain, Penyalahgunaan terhadap bulti kepemilikan rekening maupun fesiitas transaksi merupakan tanggung jawab nasabeh. Apabila ‘ekening terindikasi digunakan tidak sesuai peruntukkan atau terlbat dalam tindak kejahatan atau perbuatan ‘melawan hukum, maka Bank berhak melakukan tindakan sesuai Kebljakan Bank, termasuk namun tidak terbatas Peda melakukan pembstasan transaksi, pemblokiran, maupun penutupen rekening, 5. Apablia terjadi kehilangan bukti kepemilian rekening atau faslitas transaksi, maupun perubahan data terkalt fasittas transeksi saya akan segera melaporian kepada Bank dan selanjutnya melengkapi dokumen sesuai dengan yang dlipersyaratkan oleh Bank. Saya memibebaskan Bank darl tanggung jawab atas penyalahgunean atau risiko atas terjadinya perubahan data sebelum diterimanya laporan kehilangan atau perubahan data diterima oleh Bank Demikian pemyataan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar tanpa adanya tekanan dan atau paksaan dari pihak manapun. Palapapan , 3-067 20 2 Pembeel Pernyataan ate (1 Nama Nasabeh_ NPWP : §8.909.308.7-823.000 STENTJE SOPUTAN ~ NIK : 7105120909730001 KEL KADOODAN RW.05,,KADOODAN ” KADOODAN MADIDIR KOTA BITUNG SULAWES! UTARA _KPP PRATAMABITUNGsky gen