INSTRUMEN

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS :

KABUPATEN : KUTAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KUTAI TIMUR
2022
 Lampiran - 1

TARGET CAKUPAN
TOTAL
SASARAN INTEGRASI
NO JENIS KEGIATAN SATUAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES PENCAPAIAN NILAI PEMBUKTIAN DEFINISI OPERASIONAL
TAHUN 2022 INDIKATOR
( H ) Sub Variabel (SV) Variabel (V)
(T) %

II KESEHATAN LINGKUNGAN
760.95 % 38.05

1 Presentase desa/kelurahan stop Jumlah Desa yang sudah terverifikasi stop Desa yang seluruh penduduknya PIS-PK
buang air besar sembarangan (SBS) BABS dibagi Jumlah Desa diwilayah Kerja tidak lagi melakukan praktek
dikali 100 % buang air besar sembanrangan
Desa 60% 3 3 3 3 3 3 3 3 3 27 4500.00 % 225.00
dibuktikan melalui proses
verifikasi

2 Presentase sarana air minum yang di Jumlah sarana air minum yang dilakukan Pengawasan kualitas air minum
awasi/diperksa kualitas air miumnya pengawasan/periksa kualitas air minumnya adalah penyelenggara air minum
sesuai standar dibagi seluruh sarana air minum yang ada yang diawasi kualitas hasil
diwilayah kerja dikali 100 % produksinya secara eksternal
Sarana air 68% 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 294.12 % 14.71
oleh Puskesmas yang dibuktikan
dengan pengujian kualitas air

3 Persentase Tempat Pengolahan
Pangan (TPP) yang memenuhi
Syarat sesuai Standar
4 Presentase Tempat dan Fasilitas
umum (TFU) yang dilakukan
penagawasan sesuai standar
22
Jumlah TPP yang memenuhi syarat kesehatan TPP yang memenuhi syarat
berdasarkan hasil inspeksi kesling dalam kurun kesehatan adalah TPP yang
waktu 1 tahun dibagi jumlah TPP yang ada dilakukan pengawasan melalui
TPP 50% 2 4 3 1 0 0 0 1 0 11 2200.00 % 110.00
diwilayah kerja dikali 100 % IKL dan memenuhi syarat sesuai
standar.
16.5
Jumlah tempat dan fasilitas umum yang Tempat dan fasilitas umum yang
dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan dilakukan pengawasan dengan
TFU 65% 0 0 0 0 0 0 0 2 2 4 615.38 % 30.77 dibagi jumlah TFU yang ada di wilayah kerja cara inspeksi kesehatan
dikali 100 % lingkungan minimal 1 kali dalam
kurun waktu setahun
 TARGET CAKUPAN
TOTAL
SASARAN INTEGRASI
NO JENIS KEGIATAN SATUAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES PENCAPAIAN NILAI PEMBUKTIAN DEFINISI OPERASIONAL
TAHUN 2022 INDIKATOR
( H ) Sub Variabel (SV) Variabel (V)
(T) %

CATATAN :
1 HANYA BOLEH MENGISI DI KOLOM "PENCAPAIAN"
2 KECUALI ADA BEBERAPA INDIKATOR, KOLOM "SUB VARIABEL HARUS DIISI MANUAL, BACA KOMENTAR DI DALAM KOTAK
3 PENJELASAN TERKAIT KOLOM "INDIKATOR TERINTEGRASI", BACA KOMENTAR DI DALAM KOTAK
LAMPIRAN PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA 1 SKALA 2 NILAI

NO JENIS VARIABEL NILAI = 0
NILAI = 4 =7

I MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS

1 Mempunyai rencana lima tahunan tidak punya

Menyusun RUK berdasarkan rencana lima tahunan, Ya, beberapa ada Ya, sebagian ada
2 melalui analisa dan perumusan masalah tidak menyusun analisa dan analisa dan
berdasarkan prioritas perumusan perumusan

Ya, terinci sebagian Ya, terinci sebagian

3 Menyusun RPK secara terinci dan lengkap tidak menyusun
kecil besar

tidak
4 Melaksanakan Mini Lokakarya bulanan < 5 kali / tahun 5 - 8 kali / tahun
melaksanakan

tidak
5 Melaksanakan Mini Lokakarya tribulanan < 2 kali / tahun 2 - 3 kali / tahun
melaksanakan

Membuat penilaian kinerja di tahun sebelumnya, membuat dan

membuat tapi tidak
6 mengirim ke dinkes kabupaten, dan telah tidak membuat mengirim, tapi tidak
mengirim ke dinkes
mendapat feedback dari dinkes kabupaten mendapat feedback

II MANAJEMEN SUMBER DAYA

1 Dilakukan inventarisasi peralatan di Puskesmas Tidak dilakukan

Ada daftar inventaris sarana di Puskesmas yang Ada, terupdate di Ada, terupdate di
2 Tidak ada
terupdate secara rutin beberapa unit sebagian besar unit

Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di Ya, sebagian besar

3 Tidak dilakukan Ya, beberapa unit
setiap unit pelayanan unit

Tidak ada, ada

4 Ada struktur organisasi sesuai PMK 75/2014 namun tidak
sesuai
Ada pembagian tugas dan tanggung jawab tenaga
5 Tidak ada
puskesmas

Membuat daftar / catatan kepegawaian petugas /

Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) : Ada dan setiap Tidak ada Ada, 4 – 5 item Ada, 6 – 7 item
kolom berisi :

1.     Seluruh Petugas (no 1 – 4/5) (no 1 – 6/7)

2.     Nomor, Nama, dan NIP

3.     Pendidikan Terakhir

6 4.     Umur

5.     Pangkat / Golongan

6.     TMT Pangkat / Golongan

7.     Jabatan

8.     Status Perkawinan

DUK dibuktikan dengan bukti fisik

Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian petugas

Tidak ada Ada, 5 – 6 item Ada, 7 – 8 item
:

1.     Seluruh Petugas (no.1-5/6) (no. 1–7/8)

MANAJEMEN Page 4
 2.     FC SK Calon Pegawai

3.     FC SK PNS

4.     FC SK Terakhir
7
5.     FC Ijazah Pendidikan Terakhir

6.     FC SK Penugasan

7.     DP3 / PKP

8.     Kenaikan Gaji Berkala

9.     Surat Keterangan Cuti

Semua item dibuktikan dengan arsip

Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas

Memenuhi hanya Memenuhi keempat
dengan cara Penilaian Kinerja Pegawai, pemberian
8 Tidak dilakukan tiga aspek tersebut aspek tersebut dan
penghargaan, kesejahteraan petugas, dan
dan tepat waktu tidak tepat waktu
pemberian sanksi

Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan,

9 Nakes, Non Nakes, PNS, Non PNS, dan sesuai PP Tidak ada Ada, sebagian kecil Ada, sebagian besar
32 Tahun1996 / sesuai format rutin

Puskesmas mempunyai data keadaan dan

10 Tidak ada Ada, sebagian kecil Ada, sebagian besar
kebutuhan Bidan di Desa

Puskesmas mempunyai data sarana pelayanan

11 Tidak ada Ada, sebagian kecil Ada, sebagian besar
kesehatan yang ada di wilayah kerjanya

III MANAJEMEN KEUANGAN

Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi

keuangan

1.   Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang

masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan dan
sumber anggaran

1 Tidak ada Item no. 1 Item no. 2

2.   Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang
masuk & uang keluar) berdasarkan sumber
anggaran

3.   Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang

masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan

Membuat catatan bulanan uang masuk-keluar Ya, setiap 6 (enam) Ya, setiap 3 (tiga)
2 Tidak dilakukan
dalam buku kas bulan bulan

Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan Ya, setiap 6 (enam) Ya, setiap 3 (tiga)
3 Tidak dilakukan
keuangan secara berkala bulan bulan

IV MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI

Ditetapkan tim pengelola Sistem Informasi

1 Tidak ditetapkan
Puskesmas

MANAJEMEN Page 5
V MANAJEMEN PROGRAM

Perencanaan program disusun berdasarkan Ya, beberapa ada Ya, sebagian ada
1 Rencana Lima Tahunan, RUK, RPK, dan melalui tidak menyusun analisa dan analisa dan
analisis situasi dan perumusan masalah perumusan perumusan

MANAJEMEN JAMINAN PEMELIHARAAN

VI
KESEHATAN

Data bulanan penduduk yang mempunyai Kartu

1 Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (BPJS, 3 bulan 6 bulan
Jamkesprov dan Asuransi lainnya).

Laporan jumlah kunjungan peserta Jaminan

2 3 bulan 6 bulan
Pemeliharaan Kesehatan

VII MANAJEMEN MUTU

1 Drop out pelayanan ANC (K1–K4) Tidak ada data > 20% 11% - 20%

2 Persalinan di fasilitas Kesehatan Tidak ada data < 70% 70% - 79%

3 Penanganan komplikasi obstetri/resiko tinggi Tidak ada data < 4% 4% - 4,49%

4 Error rate pemeriksaan BTA Tidak ada data > 10% 6% - 10%

5 Error rate pemeriksaan darah malaria Tidak ada data > 10% 6% - 10%

6 Kepatuhan terhadap standar ANC Tidak ada data < 50% 50% - 79 %

Kepatuhan terhadap standar pemeriksaan TB

7 Tidak ada data < 50% 50% - 79 %
Paru
Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan
8 Tidak ada data < 50% 50% - 79 %
Puskesmas
Waktu tunggu pelayanan obat jadi kurang
9 Tidak ada data < 50% 50% - 79 %
dari 15 menit
Waktu tunggu pelayanan obat racik kurang
10 Tidak ada data < 50% 50% - 79 %
dari 30 menit

11 Tingkat penggunaan obat rasional (POR) Tidak ada data < 50% 50% - 69 %

MANAJEMEN Page 6
Lampiran 2

SKALA 3 NILAI
NILAI HASIL
= 10

8.83

punya 10

Ya, seluruhnya ada

analisa dan 10
perumusan

Ya, terinci
12
semuanya

9 - 12 kali / tahun 10

4 kali / tahun 4

membuat,
mengirim, dan 7
mendapat feedback

10

Dilakukan 10

Ada, terupdate di
10
seluruh unit

Ya, di seluruh unit 10

Ada 10

Ada 10

Ada, 8 item (no. 1 –

8)

10

Ada, 9 item (no. 1 –

9)

MANAJEMEN Page 7
 10

Memenuhi keempat
aspek tersebut dan 10
tepat waktu

Ada, lengkap 10

Ada, lengkap 10

Ada, lengkap 10

10

Item no. 3 10

Ya, setiap bulan 10

Ya, setiap bulan 10

10

Ditetapkan 10

MANAJEMEN Page 8
 10

Ya, seluruhnya ada

analisa dan 10
perumusan

10.0

Setiap bulan 10

Setiap bulan 10

7.55

< 10 % 10

> 80% 10

> 5% 10

< 5% 4

< 5% 4

80% - 100% 4

80% - 100% 7

80% - 100% 10

80% - 100% 7

80% - 100% 10

> 70% 7

MANAJEMEN Page 9
 Lampiran - 4

REKAPITULASI PERHITUNGAN CAKUPAN KOMPONEN KEGIATAN

KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas : UPT. Puskesmas Muara Bengkal

Kabupaten / Kota : Kutai timur
Tahun : 2021

HASIL CAKUPAN
NO KOMPONEN KEGIATAN
(%)

I UPAYA PROMOSI KESEHATAN 26.69

II UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 760.95

III UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA 8172.18

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 2082.84

UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR DAN PENYAKIT
V 235.24
TIDAK MENULAR
VI UPAYA PENGOBATAN 0.00

VII UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN 285.83

PENCAPAIAN HASIL CAKUPAN PELAYANAN 1651.96

KELOMPOK CAPAIAN Baik

Pencapaian Hasil Cakupan Pelayanan Puskesmas : BAIK / SEDANG / KURANG
KELOMPOK : I / II / III

Pencapaian Hasil Cakupan Pelayanan Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik = nilai akhir ( > 91 % )
Sedang = nilai akhir ( 81 - 90 % )
Kurang = nilai akhir ( < 80 % )
 Lampiran - 5

REKAPITULASI PERHITUNGAN KOMPONEN KEGIATAN MANAJEMEN

KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas : UPT. Puskesmas Muara Bengkal

Kabupaten / Kota : Kutai timur
Tahun : 2021

NO KOMPONEN KEGIATAN HASIL CAKUPAN

I MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS 8.83

II MANAJEMEN SUMBER DAYA 10.00

III MANAJEMEN KEUANGAN 10.00

IV MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI 10.00

V MANAJEMEN PROGRAM 10.00

VI MANAJEMEN JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN 10.00

VII MANAJEMEN MUTU 7.55

PENCAPAIAN HASIL MANAJEMEN PUSKESMAS 9.48

KELOMPOK CAPAIAN Baik

Hasil Kegiatan Manajemen Puskesmas : BAIK / SEDANG / KURANG
KELOMPOK : I / II / III

Hasil Kegiatan Manajemen Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang = nilai akhir ( < 5,5 )
 2021

UPAYA PROMOSI KESEHATAN

10000.00

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

5000.00

760.95
285.83
235.24
0.00 26.69
8172.18

0.00
UPAYA PENGOBATAN 2082.84 UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA

UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR DAN PENYAKIT TIDAK MENULAR UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
 8.83

10.00

10.00

7.55 5.00

0.00

10.00

10.00

10.00

10.00
22000
150 0.6818182