TANDA BUKTI PENDAFTARAN SELEKSI BADAN AD HOC

PEMILU 2024

NO. PENDAFTARAN: 13-63050200002229

Tingkatan Badan Ad Hoc : PPK

Wilayah Kerja : Kecamatan Tapin Selatan
Nama Peserta : SHABRINA KHAIRANI
NIK : 6305025801030002
BANJARMASIN, 18 January
Tempat/Tanggal Lahir :
2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal dan Jam
: 28 November 2022 13:55 WIB
Pendaftaran

Selamat! Anda telah berhasil mendaftar pada seleksi PPK KABUPATEN Tapin
Kecamatan Tapin Selatan Pemilu 2024.

Silakan menyampaikan dokumen persyaratan dalam bentuk hardcopy ke KPU

KABUPATEN Tapin sebelum pelaksanaan tes tertulis.
 TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN (HARDCOPY)
SELEKSI BADAN AD HOC PEMILU 2024

NO. PENDAFTARAN: 13-63050200002229

Tingkatan Badan Ad Hoc : PPK

Wilayah Kerja : Kecamatan Tapin Selatan
Nama Peserta : SHABRINA KHAIRANI
NIK : 6305025801030002
Tanggal Penyerahan Dokumen : 28 November 2022 13:55 WIB

DOKUMEN PERSYARATAN
1. Surat Pendaftaran ditandangani [ ]
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk elektronik [ ]
3. Fotokopi Ijazah Sekolah Menengah Atas/Sederajat atau Ijazah [ ]
Terakhir
4. Surat Pernyataan sesuai format yang ditandatangani di atas materai [ ]
Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah)
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani Dan Rohani yang dikeluarkan oleh [ ]
Puskesmas, Rumah Sakit, atau Klinik yang termasuk di dalamnya
terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol
6. Daftar Riwayat Hidup [ ]
7. Pas Foto Berwarna 4x6 [ ]
8. Surat Keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon [ ]
yang paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai
Politik*) hanya diperuntukan bagi yang pernah menjadi anggota partai
politik

Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya
sampaikan secara digital melalui SIAKBA maupun secara fisik kepada KPU
sebagai persyaratan administrasi seleksi Badan Ad Hoc tersebut adalah benar
serta saya menyetujui bahwa seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan
sepenuhnya menjadi milik KPU.

Yang menerima dokumen, Yang menyerahkan dokumen,

KPU Kabupaten Tapin Peserta Seleksi Badan Ad hoc Pemilu 2024

(.............................................) (.............................................)