PUMERINTATE RABRUPATEN GRESTB DINAS PENDIDIKAN JU ARID RATIMEAN TEARINE NO U2 GRESTR FE ETO) SIRES S27EIE ud Fant disp presikhat ov Websate ww dhyperubidprest al SURAT PERNYATAAN DARE ATASAN AGI CALON REPALA SEKOLAI PROGRAM SEROLAT PENGGERAR Nomor , $00! 341 437 532021 brertanlatangan di haw in Nama Lenghap SHIARIYANTO, $.P.,M.M NIK 38250882201720001 ‘Nomor Pegawai NIP 19720422 199802 1 001 Instanst Dinas Pendidikan Kabupaten Gresik Jabatan = Plt Kepala Dinas. Alamat Instans JI Anef Rahman Hakim No.2 Gresik Telp (HP:WhatsApp) (081249323337 E-mail shariyantopeneawas9S mail. eom Alamat Domisili Petisbenci RT. 01 RW. 002 Duduksampeyan Gresik ‘Menyatakan bahwa: Nama AZIMAI.S.PdSD NIPNUPTK. 197512051999122001/ 5537751653300013 PangkaGol Pembina, 1V/a Jabatan Kepala Sekolah Status Kepegawaian PNS Instansi UPT SD Negeri 368 Gresik ‘Alamat Instansi + Dusun Tanah Rata Desa Kepuhteluk Kee, Tambak Kab Gresik Telp. (HP/WhatsApp) = 081 231 $33 797 E-mail ‘aximahfaki@gmail com ‘Alamat Domisii RtA/Rw.3 Pacinan Desa Kepuhteluk Kee. Tambak Kab Gresik Diberikan izin untuk mengikuti seleksi Calon Kepala Sckolah Pelaksana Program Sekolah Penggerak Angkatan I! dan apabila dinyatakan Iulus menjadi Kepala Sekolah Program ‘Sekolah Penggerak, bersedia: 1, Memberikan dukungan terkait proses seleksi yang akan dijalani serta pelati sebelum menjadi Kepala Sekolah PSP, Dipindai dengan CamScanner Dipindai dengan CamScann2. Memberikan dukungan dan izin untuk melaksanakan rangkaian tugas setelah yang bersangkutan dinyatakan lolos dalam seleksi, 3. Selama yang bersangkutan bertugas menjadi Kepala Sekolah Pelaksana PSP, berkomitmen untuk tidak memindahtugaskan yang bersangkutan ke luar Kabupaten/kota ataupun sekolah Iain sclama durasi 4 (empat) tahun kalonder terhitung dari surat penetapan sckolah pelaksana Program Sckolah Penggerak Demikian surat izn ni dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, Gresik, 8 Oktober 2021 Pit Kepala Dinas Pendidikan A en Gresik G Tingkat | NIP, 19720422 199802 1 001 Dipindai dengan CamScann