PUMERINTATE RABRUPATEN GRESTB
DINAS PENDIDIKAN
JU ARID RATIMEAN TEARINE NO U2 GRESTR FE ETO) SIRES S27EIE
ud Fant disp presikhat ov
Websate ww dhyperubidprest al
SURAT PERNYATAAN DARE ATASAN
AGI CALON REPALA SEKOLAI PROGRAM SEROLAT PENGGERAR
Nomor , $00! 341 437 532021
brertanlatangan di haw in
Nama Lenghap SHIARIYANTO, $.P.,M.M
NIK 38250882201720001
‘Nomor Pegawai NIP 19720422 199802 1 001
Instanst Dinas Pendidikan Kabupaten Gresik
Jabatan = Plt Kepala Dinas.
Alamat Instans JI Anef Rahman Hakim No.2 Gresik
Telp (HP:WhatsApp) (081249323337
E-mail shariyantopeneawas9S mail. eom
Alamat Domisili Petisbenci RT. 01 RW. 002 Duduksampeyan Gresik
‘Menyatakan bahwa:
Nama AZIMAI.S.PdSD
NIPNUPTK. 197512051999122001/ 5537751653300013
PangkaGol Pembina, 1V/a
Jabatan Kepala Sekolah
Status Kepegawaian PNS
Instansi UPT SD Negeri 368 Gresik
‘Alamat Instansi + Dusun Tanah Rata Desa Kepuhteluk Kee, Tambak Kab Gresik
Telp. (HP/WhatsApp) = 081 231 $33 797
E-mail ‘aximahfaki@gmail com
‘Alamat Domisii RtA/Rw.3 Pacinan Desa Kepuhteluk Kee. Tambak Kab
Gresik
Diberikan izin untuk mengikuti seleksi Calon Kepala Sckolah Pelaksana Program Sekolah
Penggerak Angkatan I! dan apabila dinyatakan Iulus menjadi Kepala Sekolah Program
‘Sekolah Penggerak, bersedia:
1, Memberikan dukungan terkait proses seleksi yang akan dijalani serta pelati
sebelum menjadi Kepala Sekolah PSP,
Dipindai dengan CamScanner
Dipindai dengan CamScann2. Memberikan dukungan dan izin untuk melaksanakan rangkaian tugas setelah
yang bersangkutan dinyatakan lolos dalam seleksi,
3. Selama yang bersangkutan bertugas menjadi Kepala Sekolah Pelaksana PSP,
berkomitmen untuk tidak memindahtugaskan yang bersangkutan ke luar
Kabupaten/kota ataupun sekolah Iain sclama durasi 4 (empat) tahun kalonder
terhitung dari surat penetapan sckolah pelaksana Program Sckolah Penggerak
Demikian surat izn ni dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,
Gresik, 8 Oktober 2021
Pit Kepala Dinas Pendidikan
A en Gresik
G Tingkat |
NIP, 19720422 199802 1 001
Dipindai dengan CamScann