C GONUSA PRIMA DISTRIBUSI Surat Pernyataan Penjamin ‘Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Binti Salbiyah Tempat/Tgl Lahir : Kediri, 01 Juli 1960 Pekerjaan Wiraswasta Alamat/No Telp _: RT 01 RW 01 Ds Petok Kec Mojo Kab Kediri Sebagai Orang Tua (untuk selanjutnya disebut : “PENJAMIN") Dengan ini menyatakan dan menjamin secara penuh serta bertanggungjawab atas segala tingkah Taku atas: Nama :M Adam Surya Negara (Admin Office) ‘Tempat / Tgl Lahir : Kediri, 12 Desember 1996 Pekerjaan : Admin Office Alamat /No. Telp : RT 01 RW 01 Ds Petok Kee Mojo Kab Kediri /082131031023 (untuk selanjutnya disebut : “YANG DIJAMIN”) Apabila di kemudian hari yang dijamin tersebut di atas melakukan hal- hal yang merugikan perusahaan dalam hal ini PT Gonusa Prima Distribusi, penjamin bersedia menyelesaikan secara kekeluargaan seluruh kewajiban yang belum diselesaikan oleh yang Dijamin sampai dengan terpenuhinya seluruh kewajiban tersebut dan Penjamin menyatakan tidak keberatan apabila PT. Gonusa Prima Distribusi melakukan upaya hukum atas kewajiban-kewajiban yang belum diselesaikan oleh yang Dijamin dan akan membantu PT. Gonusa Prima Distribusi apabila yang Dijamin karena satu dan lain hal tidak beritikad baik dalam menyelesaikan kewajiban tersebut. Demikianlah Surat Pemnyataaan Penjamin ini kami buat dengan sebernamya tanpa mendapat paksaan dan tekanan dari pihak manapun. be Yang menyatakan, Saksi, eS 7 Ey Y $F 0aKX001021728. ( HRD ) *diisi oleh orang tua,wali, suami / istri yang ada hubungan keluarga *)harus dilampirkan dengan foto copy KTP, KK terbaru dari penjamin GPD-F-HRD-027 Rev. Office Operational Office DBS Bank Tower 11" floor, Ciputra World One JL'S Parman no. 378 JI. Prof. Dr. Satrio Kav. 3-5, Jakarta 12940 Jakarta 11480 ‘P +62 21 2988 8650 +62 21 5367 4529 F +62 21 2988 8651 F +62 21 5367 5805,ian: WI : 01-07-2017N KARTU KELUARGA oO. Nama Kopala Keluaga _:H/SINTISALBIVAN spans Mewee DSN PETOK ‘Salus Hubungan co Dosen iagest Tare Org ha =] to] Perkawinan Dalam Keliarga | Kewarganegaraan| aa = ro ry roy oo m Tera feaneenet fee E Lasoo 7 [scar fea fo fyasiv o E 5 -F © 0 E — E E E KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENOUDUKAN DAN iteciTona saved PENCATATAN SIPIL KABUPATEN KEDIRI 4 sf SALBIVAH WIRAWAN, S.E, Tanda TangariCap Jempot NIP, 197408901997031005 ‘Dokumen in telah dtandatangani secara elektronik menggunakan seria elektronik yang dterbitkan oleh Balai Setifkasi Elektronik (BSE), BSSN