SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT BERAT

Nomor : 800 / / 43 / 20…

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AAN DERAJAT, S.E., S.H.
NIP : 19741128 200003 1 002
Pangkat / Gol ruang : Pembina Utama Muda (IV/c)
Jabatan : Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya
Manusia Kabupaten Tanggamus

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : ………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………
Pangkat / Gol ruang : ………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………
Dinas/Instansi : ………………………………………………………………………

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat, serta tidak
pernah dan tidak sedang menjalani proses pengadilan yang terkait tindak pidana / perdata.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar, dan mengakibatkan kerugian bagi
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Kota Agung, 20…

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN
PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
KABUPATEN TANGGAMUS

AAN DERAJAT, S.E., S.H.

Pembina Utama Muda
NIP. 19741128 200003 1 002