PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN DINAS KESEHATAN UOBK RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU «Ji. Pemuda Kaffa No.9 Telp. (031) 3091111 Fax. (034) 3084108 kode Pos 69112 corre nd Website www.rsabangkalan.com E-mail 1: eres bangkalan@yahoo.co.id E-mail : rsudsyamrabu@bangkalankab.go.id BANGKALAN JRAT KETERANGAN PEMERI N SEHAT JIWA Nomor : 445 /199$4433.102.1// 2022 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa Nama dr. Indriana Lestariningtias, Sp.KJ No SIP 503/076/433.114/SIPD/2021/DS Jabatan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Instansi UOBK RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan ‘Atas Permintaan tertulis dari : Pemerintah Kabupaten Bangkalan Sekretariat Daerah Bangkalan Nama IrRaden Moh. Taufan Zairinsjah, MM Jabatan Ketua Panitia Pelaksana Seleksi Aparatur Sipil Negara No Surat 810/214/433.202/2022 Perihal Permintaan _: Hasil Seleksi Kompetensi PPPK Guru Tahap Il Seleksi Pengadaan Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bangkalan ‘Tahun Anggaran 2021 Telah melakukan pemeriksaan psikiatri pada tanggal 25 Januari 2022 terhadap Nama Taufik Hidayat ‘Tempat/Tanggal Lahir: Bangkalan, 29 Mei 1985 denis Kelamin Laki-laki Pendidikan Terakhir : S1 Alamat Desa Ombul Status Pernikahan : Menikah Dengan hasil pemeriksaan kesehatan jiwa pada saat ini Tidak diteukan tanda/gejala Gangguan Jiwa yang bermakna yang dapat mengganggu aktivitas kehidupan sehari-hari Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenamya untuk Persyaratan Pengangkatan PPPK Guru Tahap Il Pemerintah Kabupaten Bangkalan. Bangkalan, 25 Januari 2022 a emeriksa