KEMENTERIAN PERHUBUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA DIREKTORAT KELAIKUDARAAN DAN PENGOPERASIAN PESAWAT UDARA. 4. C3, Gedung Perkantoran Bandara Sockarno-Hlatta, Tangerang, Banten-Indonesia 15126 ‘Telp. (+6221) 225 66288, (+6221) 256 08887 Fax. | (+6221) 225 66399 ‘Website : hubud dephub go id; e-mail: daao_ dyca@dephub go.id PERMOHONAN SERTIFIKAT PENDAFTARAN PESAWAT UDARA KECIL TANPA AWAK APPLICATION FOR SMALL UNMANNED AIRCRAFT REGISTRATION CERTIFICATE 1.__REGISTRASI (REGISTRATION) T. Tanda Pendaftaran Lama DGCA Officer Name (Previous Registration Marks) 2 Alokasi Tanda Pendaftaran “(Allocation of Registration Marks) _ : I _PESAWAT UDARA TANPA AWAK (UNMANNED AIRCRAFT SYSTEM) | 3 Nama Pembuat anc SZ DJ Technology Co, Lid + Kategori** Pesawat Terbang. Helikopier | ategory) ‘eroplane) owreraf) (Others) 5 Nama Model © Tahun Pembuatan: | | | ode! Name Pu ceane: (lear of Manufacture) _| 718 163CGB7ROAA|SZ 7 [Baw Bekas | flew) (ised) vy, | > 250 gr and < 25 Kgs (55 Lbs) 430 gram II, PEMOHON (APPLICANT) [1 Nama Pemohon | Capplicont Name) SULIS DONI YANTO 7 di Kp. Bali No. 9 Kalideres, Jakarta Barat 11840 3 Alamat Surat Elektronik = a oniscout@ymail com a © No. Telepon hee (085719494269 IV._KEPEMILIKAN PESAWAT UDARA TANPA AWAK (UAS OWNERSHIP) 1. Dasar Kepemilikan™ |] Beli Tunai Pemberian Tain-lain (ebutkan) | (Term of Ovner ship) (Cash Purchase) (GipeGren) Othersopeciy) - |? ene PUSKESMAS KEC. KALIDERES et JI. Tanjung Pura II Rt, 006 Rw. 005 No. 15 Peyadungan Kalideres Jakarta Barat 11830 Hak Keep | a Fa Pen [Ee [oa beenber218 DASAR PENGUASAAN PESAWAT UDARA KECIL TANPA AWAK (UAS TERM OF POSSESSION) T Dasar Penguasaant* Sewa Guna Pembelian Bersyarat Lain-ain tuliskan) | (Term of Possesion) Usaha (Conditional Sale) ¥ | (Other specify L (easing) : Milk Enstansi 2. Referensi* (Perjanjian) ‘Reference (Agreement) 3 Pemberi Sewa (Lessor) / Penjual Bersyarat | Nama (Condtonl Seller) | (Name) eaaeaetee Lainnya* (other): ‘Alamat (Address) ‘Alamat Surat Elektror (E-mail) No. Telepon! (Phone) 4 Penerima Sewa (Tessee) / Pembeli ‘Nama: Bersyarat ame) (Condiional Buyer) | Lainnya® (other) ‘Alamat (Adress) ‘Alamat Surat Elektronik (E-mail) No. Telepon (Phone) \Vi._ SERTIFIKASI (CERTIFICATION) Pemohon menyatakan bahwa semua Keterangan yang disebutkan di atas dibuat dengan sebenar-benarnya, dan berjanji akan ‘mematuhi sera mengikuti semua ketentuan-Ketentuan pada Peraturan Keselamatan Penesbangan Sipil bagian 107 dan Peraturan- Peraturan lain yang berlaku (This s 0 ceri that all ofthe aforementioned informations are true and correct and the undersigned will comply with Civil Aviation Safety Regularion Part 107 and ocher applicable re DGCA Form 107-02 (Dec 2019) Page 1 of 2* —Coret yang tidak diperlukan (Cross as unnecessary) ‘** Beri tanda X pada kotak yang sesuai (Fick applicable bax) Dibuat di: Jakarta (fade in) ‘Tanggal: (Dae) Nama (Name) Jabatan : PJ.1T dan Jaringan (Tie Sulis Doni Yanto anv (Signanre) Vil. VERIFIKASI DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA (DGCA VERIFICATION) FoR DGCA ONLY [DGC telah melakukan evaluasi terhadap seluruh informasi dan telah memenuhi ketentuan dalam pendafiaran pesawat tanpa awak, The DGCA find that all of the aforementioned information meets the requirement unmanned aircraft registration Tanggal Date ‘Nama Inspektur DGCA dan Tanda Tangan DGCA Inspector Name and Signature VIII, LAMPIRAN DOKUMEN REGISTRASI (ATTACHMENT OF REGISTRATION DOCUMENTS) T No Jenis Dokumen / Documentation ype Keterangan / Remarks [Copy ina penaenal Pemkon (KTPSINGPasspar) 7 (1D Card copy) i | 1 ean ae ¥ | Invoice pembelian Drone Mavic 2 Pro Foto Nomor Seri Posawat Tanpa Awak 7 UAS Serial Number Petre 4 Foto Pesawat Tanpa Awak 7 UAS Picture te 3 Copy Bukti Penguasaan Pesawat Udara Tanpe Awak Z UAS Term of Pasession copy ee Catatan / Nove: DGCA Form 107-02 (Dec 2019) Page 2 of 2