TANDA BUKTI PENDAFTARAN SELEKSI BADAN AD HOC

PEMILU 2024

NO. PENDAFTARAN: 14-1506132006225

Tingkatan Badan Ad Hoc : PPS

Wilayah Kerja : Desa Kempas Jaya
Nama Peserta : MULYADI
NIK : 1506130907900004
TELUK KETAPANG, 09 July
Tempat/Tanggal Lahir :
1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal dan Jam
: 19 December 2022 21:05 WIB
Pendaftaran

Selamat! Anda telah berhasil mendaftar pada seleksi PPS KABUPATEN Tanjung
Jabung Barat Desa Kempas Jaya Pemilu 2024.

Silakan menyampaikan dokumen persyaratan dalam bentuk hardcopy ke KPU

KABUPATEN Tanjung Jabung Barat paling lambat 1 (satu) hari sebelum penelitian
administrasi berakhir.
 TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN (HARDCOPY)
SELEKSI BADAN AD HOC PEMILU 2024

NO. PENDAFTARAN: 14-1506132006225

Tingkatan Badan Ad Hoc : PPS

Wilayah Kerja : Desa Kempas Jaya
Nama Peserta : MULYADI
NIK : 1506130907900004
Tanggal Penyerahan Dokumen : 19 December 2022 21:05 WIB

DOKUMEN PERSYARATAN
1. Surat Pendaftaran ditandangani [ ]
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk elektronik [ ]
3. Fotokopi Ijazah Sekolah Menengah Atas/Sederajat atau Ijazah [ ]
Terakhir
4. Surat Pernyataan sesuai format yang ditandatangani di atas materai [ ]
Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah)
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani Dan Rohani yang dikeluarkan oleh [ ]
Puskesmas, Rumah Sakit, atau Klinik yang termasuk di dalamnya
terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol
6. Daftar Riwayat Hidup [ ]
7. Pas Foto Berwarna 4x6 [ ]
8. Surat Keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon [ ]
yang paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai
Politik*) hanya diperuntukan bagi yang pernah menjadi anggota partai
politik

Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya
sampaikan secara digital melalui SIAKBA maupun secara fisik kepada KPU
sebagai persyaratan administrasi seleksi Badan Ad Hoc tersebut adalah benar
serta saya menyetujui bahwa seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan
sepenuhnya menjadi milik KPU.

Yang menerima dokumen, Yang menyerahkan dokumen,

KPU Kabupaten Tanjung Jabung Peserta Seleksi Badan Ad hoc Pemilu
Barat 2024

(.............................................) (.............................................)