SURAT PERNYATAAN

Nama :
Kelas :
Jenis Kelamin :
Nama Orang Tua /wali :

Benar saya telah melakukan tindakan merokok di dalam kelas.

Dengan ini menyatakan bahwa
1. Saya mengaku bersalah atas tindakan yang saya lakukan sersebut.
2. Saya tidak akan mengulangi lagi perbuatan merokok di dalam lingkungan sekolah.
3. Apabila dikemudian hari saya mengulangi perbuatan tersebut, maka saya bersedia
melakukan sanksi hukuman sesuai dengan peraturan sekolah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, atas perhatiannya saya
ucapkan terimakasih

Mengetahui
Wali Murid Kesiswaan

Siswa