Formulir Klaim Pelayanan Primer

10152201 - PKM CIBOGO

Identitas Pasien No Kunjungan: 101522010123P000139

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/07/1965

Nomor Kartu Peserta : 0002796878125 Umur : 57 tahun 6 bulan 0 hari
NIK : 3213174107650130 Tanggal Pelayanan : 01/01/2023
Nama : CARKASIH Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP SUKAMULYA 3/2
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: DEMAM, PUSING, MUNTAH , NYERI PERUT BAWAH

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 37.00 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 70 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 78.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm Hidung: Bising Usus -, Nyeri Tekan+
Berat Badan : 58.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 80.00 cm IMT : 22.66 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Mukosa Tidak Hiperemis,
Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

K29.7 - Gastritis, unspecified Medikamentosa:
ranitidine, antasida doen, bcomplek, ambroxol
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
infusset, abocath, plester, kapas alkohol, spuit 3cc, cairan RL

Tindakan (Prosedure) : Pemasangan infus

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 01/01/2023 08:36 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 05/01/2023 08:36 )

Tenaga Kesehatan : DR.ZAINAL EFENDI

Biaya yang diajukan : Rp480.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ DR.ZAINAL EFENDI

05/01/2023 08:41:02