Tahap Desi Kepmenkes1529 Do Rev Mar12
Tahap Desi Kepmenkes1529 Do Rev Mar12
FORMAT PENGUKURAN TAHAPAN PENGEMBANGAN DESA / KELURAHAN SIAGA AKTIF (KRITERIA PUSAT)
KEPMENKES NO 1529 TAHUN 2010
DI KAB/KOTA …………… TAHUN ………………
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
(…………………………………………….)
Ket :
1 Isikan tanda ( V ) pada kolom sesuai kondisi Desa/Kelurahan Siaga, jika jawaban "A" maka diberi tanda (V) pada kolom jawaban "A", dst
2 Jika masih ada tanda ( V ) pada kolom (3 ) maka kondisi Desa/Kel adalah BELUM AKTIF
3 Jika masih ada tanda ( V ) pada kolom (4 ) maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF PRATAMA
meskipun indikator lainnya sudah di Madya s/d Mandiri
4 Jika masih ada tanda ( V ) pada kolom (5 ) maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF MADYA
meskipun indikator lainnya sudah di Purnama s/d Mandiri
5 Jika masih ada tanda ( V ) pada kolom (6 ) maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF PURNAMA
meskipun indikator lainnya sudah di Mandiri
6 Jika semua tanda ( V ) pada kolom (7 ) maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF MANDIRI
CONTOH PENGISIAN : TINGKAT DESA
FORMAT PENGUKURAN TAHAPAN PENGEMBANGAN DESA / KELURAHAN SIAGA AKTIF (KRITERIA PUSAT)
KEPMENKES NO 1529 TAHUN 2010
DI KAB/KOTA …………… TAHUN ………………
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
(…………………………………………….)
Ket :
1 Isikan tanda ( V ) pada kolom sesuai kondisi Desa/Kelurahan Siaga, jika jawaban "A" maka diberi tanda (V) pada kolom jawaban "A", dst
2 Jika masih ada tanda ( V ) pada kolom (3 ) maka kondisi Desa/Kel adalah BELUM AKTIF
3 Jika masih ada tanda ( V ) pada kolom (4 ) maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF PRATAMA
meskipun indikator lainnya sudah di Madya s/d Mandiri
4 Jika masih ada tanda ( V ) pada kolom (5 ) maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF MADYA
meskipun indikator lainnya sudah di Purnama s/d Mandiri
5 Jika masih ada tanda ( V ) pada kolom (6 ) maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF PURNAMA
meskipun indikator lainnya sudah di Mandiri
6 Jika semua tanda ( V ) pada kolom (7 ) maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF MANDIRI
TINGKAT DESA
FORMAT PENGUKURAN TAHAPAN PENGEMBANGAN DESA / KELURAHAN SIAGA AKTIF (KRITERIA PUSAT)
KEPMENKES NO 1529 TAHUN 2010
DI KAB. LUMAJANG TAHUN 2017
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
(…………………………………………….)
Ket :
1 Isikan tanda ( V ) pada kolom sesuai kondisi Desa/Kelurahan Siaga, jika jawaban "A" maka diberi tanda (V) pada kolom jawaban "A", dst
2 Jika masih ada tanda ( V ) pada kolom (3 ) maka kondisi Desa/Kel adalah BELUM AKTIF
3 Jika masih ada tanda ( V ) pada kolom (4 ) maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF PRATAMA
meskipun indikator lainnya sudah di Madya s/d Mandiri
4 Jika masih ada tanda ( V ) pada kolom (5 ) maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF MADYA
meskipun indikator lainnya sudah di Purnama s/d Mandiri
5 Jika masih ada tanda ( V ) pada kolom (6 ) maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF PURNAMA
meskipun indikator lainnya sudah di Mandiri
6 Jika semua tanda ( V ) pada kolom (7 ) maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF MANDIRI
DRAF TINGKAT DESA
DO
FORMAT PENGUKURAN TAHAPAN PENGEMBANGAN DESA / KELURAHAN SIAGA AKTIF (KRITERIA PUSAT)
KEPMENKES NO 1529 TAHUN 2010
DI KAB/KOTA …………… TAHUN ………………
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
0 BELUM ADA
A. Ada, tetapi belum jalan
- Ada Struktur Organisasi & SK
B. Berjalan, tetapi belum rutin setiap tribulan V V
- Ada Struktur Organisasi, SK, Tupoksi / Uraian Tugas +
- Ada Rencana Kegiatan Tahunan -
- Ada Pertemuan Forum yang membahas permasalahan kesehatan desa < 2 kl setahun ( Buku +
Notulen Rapat , daftar hadir )
C. Berjalan, setiap tribulan
- Ada Struktur Organisasi, SK, Tupoksi / Uraian Tugas
- Ada Rencana Kegiatan Tahunan
- Ada Pertemuan Forum yang membahas permasalahan kesehatan desa tiap triwulan ( Buku
Notulen Rapat , daftar hadir )
D. Berjalan, setiap bulan
- Ada Struktur Organisasi, SK, Tupoksi / Uraian Tugas
- Ada Rencana Kegiatan Tahunan
- Ada Pertemuan Forum yang membahas permasalahan kesehatan desa tiap bulan ( Buku Notulen
Rapat , daftar hadir )
0. BELUM ADA
BEL
A. Ada, minimal 2 orang
U
B.
M Ada, 3 - 5 orang
AD
C. Ada, 6 - 8 orang
A
D. Ada, 9 orang atau lebih V V
0 TIDAK MUDAH
A. Ya
- Ada sarana Yankesdas pemerintah atau swasta di desa/kelurahan : 1 unit
B. Ya V V
- Ada sarana Yankesdas pemerintah dan atau swasta di desa / kel : 2 unit Polindes
C. Ya
- Ada sarana Yankesdas Pem. dan atau swasta di desa / kel : 3 unit
D. Ya
- Ada sarana Yankesdas Pem. dan atau swasta di desa / kel : 4 unit atau lebih
B. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif satu ormas
- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif : ……..
C. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif dua ormas
- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif : ……..
D. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif oleh lebih dari dua ormas
- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif : ……..
-
A. Belum ada
B. Ada, belum direalisasikan V V
DESA / KEL SIAGA AKTIF
DESA/ KEL TAHAPAN DESI/KELSI AKTIF
ADA BUKTI ( Diisi SIAGA
NO KRITERIA atau tanda ( V ) ) BELUM P M P M
AKTIF
A B C D
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
- Ada Peraturan Tk Desa/Kel atau Peraturan Tk Bupati/Walikota dalam pengembangan Desa Siaga +
Aktif
- Belum direalisasikan +
C. Ada, sudah direalisasikan
- Ada Peraturan Tk Desa/Kel atau Peraturan Tk Bupati/Walikota dalam pengembangan Desa Si
Siaga Aktif
- Sudah direalisasikan
D. Ada, sudah direalisasikan
- Ada Peraturan Tk Desa/Kel atau Peraturan Tk Bupati/Walikota dalam pengembangan Desa Siaga
Aktif
- Sudah direalisasikan
(…………………………………………….)
Ket :
1 Isikan tanda ( V ) pada kolom sesuai kondisi Desa/Kelurahan Siaga, jika jawaban "A" maka diberi tanda (V) pada kolom jawaban "A", dst
2 Jika masih ada tanda ( V ) pada kolom (3 ) maka kondisi Desa/Kel adalah BELUM AKTIF
3 Jika masih ada tanda ( V ) pada kolom (4 ) maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF PRATAMA
meskipun indikator lainnya sudah di Madya s/d Mandiri
4 Jika masih ada tanda ( V ) pada kolom (5 ) maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF MADYA
meskipun indikator lainnya sudah di Purnama s/d Mandiri
5 Jika masih ada tanda ( V ) pada kolom (6 ) maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF PURNAMA
meskipun indikator lainnya sudah di Mandiri
6 Jika semua tanda ( V ) pada kolom (7 ) maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF MANDIRI
TINGKAT DESA
FORMAT PENGUKURAN TAHAPAN PENGEMBANGAN DESA / KELURAHAN SIAGA AKTIF (KRITERIA PUSAT)
KEPMENKES NO 1529 TAHUN 2010
DI KAB. LUMAJANG TAHUN 2017
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
0 BELUM ADA
A. Ada, tetapi belum jalan
- Ada Struktur Organisasi & SK
B. Berjalan, tetapi belum rutin setiap tribulan V
- Ada Struktur Organisasi, SK, Tupoksi / Uraian Tugas +
- Ada Rencana Kegiatan Tahunan -
- Ada Pertemuan Forum yang membahas permasalahan kesehatan desa < 2 kl setahun ( Buku +
Notulen Rapat , daftar hadir )
C. Berjalan, setiap tribulan
- Ada Struktur Organisasi, SK, Tupoksi / Uraian Tugas
- Ada Rencana Kegiatan Tahunan
- Ada Pertemuan Forum yang membahas permasalahan kesehatan desa tiap triwulan ( Buku
Notulen Rapat , daftar hadir )
D. Berjalan, setiap bulan
- Ada Struktur Organisasi, SK, Tupoksi / Uraian Tugas
- Ada Rencana Kegiatan Tahunan
- Ada Pertemuan Forum yang membahas permasalahan kesehatan desa tiap bulan ( Buku Notulen
Rapat , daftar hadir )
0. BELUM ADA
BEL
A. Ada, minimal 2 orang
U
B.
M Ada, 3 - 5 orang
AD
C. Ada, 6 - 8 orang
A
D. Ada, 9 orang atau lebih V
0 TIDAK MUDAH
A. Ya
- Ada sarana Yankesdas pemerintah atau swasta di desa/kelurahan : 1 unit
B. Ya V
- Ada sarana Yankesdas pemerintah dan atau swasta di desa / kel : 2 unit Polindes
C. Ya
- Ada sarana Yankesdas Pem. dan atau swasta di desa / kel : 2 unit atau lebih
D. Ya
- Ada sarana Yankesdas Pem. dan atau swasta di desa / kel : 3 unit atau lebih
UKBM lainnya : Posyandu Lansia, Polindes, Poskestren, Pos UKK, Posbindu PTM, TOGA,UKGMD, Dana
Sehat, dll
0. POSYANDU BELUM AKTIF
A. Posyandu ya aktif , UKBM lainnya ada tapi tidak aktif V
- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya ( contoh : Jml Posy balita 4 : Pratm 1, Mdy 2, Purn +
1 )
- Ada 2 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : ………( Mis : Surveilans , Kesiapsiagaan +
kedaruratan terkait diare )
B. Posyandu aktif & 2 UKBM lainnya aktif
- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya
- 2 UKBM lainnya aktif, berstrata Madya , sebutkan : ……………
- Ada 3 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : …….
C. Posyandu aktif & 3 UKBM lainnya aktif
- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya
- 3 UKBM lainnya aktif, berstrata Madya , sebutkan : …………….
- Ada 4 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : …….
D. Posyandu aktif & 4 UKBM lainnya aktif
- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya
- 4 UKBM lainnya aktif, berstrata Madya, sebutkan : …………..
- Ada > 5 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat , sebutkan : …….
B. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif satu ormas
- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif : ……..
C. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif dua ormas
- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif : ……..
D. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif oleh lebih dari dua ormas
- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif : ……..
DESA / KEL SIAGA AKTIF
DESA/ KEL TAHAPAN DESI/KELSI AKTIF
ADA BUKTI ( Diisi SIAGA
NO KRITERIA
atau tanda ( V ) ) BELUM P M P M
AKTIF
A B C D
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
-
A. Belum ada
B. Ada, belum direalisasikan V
- Ada Peraturan Tk Desa/Kel atau Peraturan Tk Bupati/Walikota dalam pengembangan Desa Siaga +
Aktif
- Belum direalisasikan +
C. Ada, sudah direalisasikan
- Ada Peraturan Tk Desa/Kel atau Peraturan Tk Bupati/Walikota dalam pengembangan Desa Si
Siaga Aktif
- Sudah direalisasikan
D. Ada, sudah direalisasikan
- Ada Peraturan Tk Desa/Kel atau Peraturan Tk Bupati/Walikota dalam pengembangan Desa Siaga
Aktif
- Sudah direalisasikan
(…………………………………………….)
Ket :
1 Isikan tanda ( V ) pada kolom sesuai kondisi Desa/Kelurahan Siaga, jika jawaban "A" maka diberi tanda (V) pada kolom jawaban "A", dst
2 Jika masih ada tanda ( V ) pada kolom (3 ) maka kondisi Desa/Kel adalah BELUM AKTIF
3 Jika masih ada tanda ( V ) pada kolom (4 ) maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF PRATAMA
meskipun indikator lainnya sudah di Madya s/d Mandiri
4 Jika masih ada tanda ( V ) pada kolom (5 ) maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF MADYA
meskipun indikator lainnya sudah di Purnama s/d Mandiri
5 Jika masih ada tanda ( V ) pada kolom (6 ) maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF PURNAMA
meskipun indikator lainnya sudah di Mandiri
6 Jika semua tanda ( V ) pada kolom (7 ) maka kondisi Desa/Kel adalah AKTIF MANDIRI
CONTOH REKAPITULASI TINGKAT PUSKESMAS
FORMAT PENGUKURAN TAHAPAN PENGEMBANGAN DESA / KELURAHAN SIAGA AKTIF (KRITERIA PUSAT)
KEPMENKES NO 1529 TAHUN 2010
DI PUSKESMAS …………………….. KECAMATAN …………………………
DI KAB/KOTA …………… TAHUN ………………
FORMAT PENGUKURAN TAHAPAN PENGEMBANGAN DESA / KELURAHAN SIAGA AKTIF (KRITERIA PUSAT)
KEPMENKES NO 1529 TAHUN 2010
DI KAB/KOTA …………… TAHUN ………………