SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Selvi Lusiana Alfiani

Tempat, tanggal lahir : Karawang, 03 Desember 1995
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : Sarjana
Alamat : Griya Pesona Asri Blok a14 no 12a, desa duren, kec.
Klari, Kab. Karawang
Nomor Telp./Handphone :089672780805

(yang dapat dihubungi)

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan
Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini
ternyata dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Karawang, 29 D e s e m b e r 2022

(Selvi Lusiana Alfiani)