BUKU DAFTAR

PENGAWAS KOPERASI

NAMA KOPERASI :
NOMOR BADAN HKUM :
TANGGAL BADAN HUKUM :
ALAMAT :

KABUPATEN / KOTA :
 BUKU DAFTAR
ANGGOTA KOPERASI

NAMA KOPERASI :
NOMOR BADAN HKUM :
TANGGAL BADAN HUKUM :
ALAMAT :

KABUPATEN / KOTA :
 BUKU DAFTAR
PENGURUS KOPERASI

NAMA KOPERASI :
NOMOR BADAN HKUM :
TANGGAL BADAN HUKUM :
ALAMAT :

KABUPATEN / KOTA :
 BUKU DAFTAR
SIMPANAN ANGGOTA

NAMA KOPERASI :
NOMOR BADAN HKUM :
TANGGAL BADAN HUKUM :
ALAMAT :

KABUPATEN / KOTA :
 BUKU AGENDA

NAMA KOPERASI : .
NOMOR BADAN HUKUM :
TANGGAL :
ALAMAT :
:
KABUPATEN/KOTA :
 BUKU
AGENDA PEJABAT

DINAS KOPERASI DAN UKM

NAMA PEJABAT : FITRIYADI .

NOMOR SK : 11 TAHUN 2018
TANGGAL : 25 JANUARI 2018
TAHUN : 2018
DINAS : KOPERASI DAN UKM
PROVINSI : KALIMANTAN SELATAN
 BUKU KAS
TAHUN ..........

NAMA KOPERASI : .
NOMOR BADAN HUKUM :
TANGGAL :
ALAMAT :
:
KABUPATEN/KOTA :
DINAS KOPERASI DAN
PROVINSI KALSEL
 ENTRY HASIL PENDATAAN

LAPORAN

NAMA UMKM : MAHYUDIN

JENIS USAHA : WARUNG MAKAN
ALAMAT : JL. AES NASUTION GG B
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN PE
DINAS KOPERASI USAHA KECIL DAN MENENGAH DINAS K
Jalan Jend. Akhmad Yani Km.7.500 Telp. (0511) 252701-32670074 Fax – 269965 Jalan Jend. A
BANJARMASIN (KERTAK HANYAR) KODE POS 70654 BAN
SELASA 30 NOP 2010
I DAN UKM
ALSEL
 RAKOR 28 - 29 SEPTEMBER 2010
NO KABUPATEN/KOTA
HERMANSYA
FAHRIAH M. RAZIEF
H
1 TANAH LAUT - - -

2 KOTA BARU 70 - -
3 BANJAR 10 - -
4 BATOLA 41 - -
5 TAPIN 50 - -
6 H.S.SELATAN - - -
7 H.S. TENGAH - 40 35
8 H.S. UTARA 40 30 50
9 TABALONG. 60 -
10 BANJARMASIN 80 50 35
11 BANJARBARU 30 20 30
12 BALANGAN 24 - -
13 TANAH BUMBU - - -

#REF! #REF! #REF!

 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS KOPERASI USAHA KECIL DAN MENENGAH
Jalan Jend. Akhmad Yani Km.7.500 Telp. (0511) 3270074 Fax – 3269965
BANJARMASIN (KERTAK HANYAR) KODE POS 70654
PTEMBER 2010
HANDIYAST SULAST HUSNIA
HELDA H. SAID JUMLAH
I EKA RI NSYAH
FITRIYADI PERIAL

38 - - - 5 43

31 - - - - - 101
0 24 7 1 34 54 20 150
0 - - - - - 41
25 - - - - - 75
40 - - - - - 40
*** - - - - - 75
20 - - - - - 140
66 - 30 - - - 156
55 55 40 30 20 30 10 405
20 20 19 - - - - 139
0 10 20 - - - 54
50 25 - - - - 75

#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

 BUKU DAFTAR
MANAJER DAN KARYAWAN
 BUKU
CATATAN KEJADIAN PENTING
 BUKU NOTULEN DAN
KEPUTUSAN RAPAT PENGAWAS
 BUKU NOTULEN RAPAT
PENGURUS DAN KEPUTUSANNYA
 BUKU NOTULEN DAN
KEPUTUSAN RAPAT ANGGOTA
 BUKU
CATATAN PENGAWAS
BUKU INVENTARIS
BUKU T A M U
 BUKU
SARAN-SARAN ANGGOTA
 BUKU ANJURAN
INSTANSI PEMERINTAH LAIN
 BUKU ANJURAN
PEJABAT KOPERASI
 BUKU DAFTAR
MANAJER DAN KARYAWAN
 ENTRY HASIL PENDA

LAPORAN

NAMA UMKM : MAHYUDIN

JENIS USAHA : WARUNG MAKA
ALAMAT : JL. AES NASUTION
Promosi &Pameran Perlu
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SE
DINAS KOPERASI USAHA KECIL DAN
Jalan Jend. Akhmad Yani Km.7.500 Telp. (0511) 252701-3
BANJARMASIN (KERTAK HANYAR) KODE
SELASA 30
 RAKOR 28 - 29 SEPTEMBER 2010
NO KABUPATEN/KOTA
HERMANSYA
FAHRIAH M. RAZIEF FITRIYADI PERIAL
H
1 TANAH LAUT - - -

2 KOTA BARU 70 - - 31
3 BANJAR 10 - - 0 24
4 BATOLA 41 - - 0
5 TAPIN 50 - - 25
PENDATAAN 6 H.S.SELATAN - - - 40
7 H.S. TENGAH - 40 35 ***
8 H.S. UTARA 40 30 50 20
9 TABALONG. 60 - 66
10 BANJARMASIN 80 50 35 55 55
11 BANJARBARU 30 20 30 20 20
12 BALANGAN 24 - - 0
UDIN 13 TANAH BUMBU - - - 50
UNG MAKAN
S NASUTION GG B
405 140 150 257 149

#REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

LIMANTAN SELATAN PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
KECIL DAN MENENGAH DINAS KOPERASI USAHA KECIL DAN MENENGAH
(0511) 252701-32670074 Fax – 269965 Jalan Jend. Akhmad Yani Km.7.500 Telp. (0511) 3270074 Fax – 3269965
NYAR) KODE POS 70654 BANJARMASIN (KERTAK HANYAR) KODE POS 70654
30 NOP 2010
HANDIYAST SULAST HUSNIA
HELDA H. SAID JUMLAH
I EKA RI NSYAH

38 - - - 5 43

- - - - - 101
7 1 34 54 20 150
- - - - - 41
- - - - - 75
- - - - - 40
- - - - - 75
- - - - - 140
- 30 - - - 156
40 30 20 30 10 405
19 - - - - 139
10 20 - - - 54
25 - - - - 75

139 82 54 84 40

#REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

 CATATAN KEJADIAN PENTING
Hal. :

Nomor Urut Tanggal Uraian Kejadian Penyelesaian Keterangan

1 2 3 4 5
 NOTULEN DAN KEPUTUSAN RAPAT PENGAWAS
Hal. :
Jumlah Jumlah Anggota Undangan
No. Tanggal Tempat Rapat Jenis Rapat Anggota Pengawas Yang Yang Hadir Acara Rapat Keputusan Rapat Tanda Tangan
Rapat Pengawas Hadir Notulen
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 NOTULEN RAPAT PENGURUS
Jumlah Jumlah Pimpinan
Tanggal Tempat Rapat Jenis Rapat Anggota Anggota Pengurus Rapat
Rapat Pengurus Yang Hadir
1 2 3 4 5 6
DAN KEPUTUSANNYA
Undangan
Yang Hadir ACARA RAPAT Keputusan Rapat Tanda Tangan
Notulis/ Ketua
7 8 9 10
 BUKU CATATAN PENGAWAS
H Hal. :

Pengurus
Nomor Tanggal Nama Anggota Pengawas Catatan / Saran / Pertanyaan Tanda Tangan
Urut Anggota BP Tanda Tangan Tanggapan
1 2 3 4 5 6 7
 BUKU SARAN-SARAN ANGGOTA
H Hal. :

Pengurus
Nomor Tanggal Nama Anggota Alamat Pekerjaan Saran - saran Tanda Tangan
Urut Anggota Tanda Tangan Tanggapan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 ANJURAN INSTANSI PEMERINTAH LAIN
H Hal. :

Pengurus
No Tanggal Nama Pejabat Jabatan/ Bagian Alamat Isi Anjuran Tanda Tangan
Ybs Isi Tanggapan Tanda Tangan
1 2 3 4 5 6 7 8
 ANJURAN PEJABAT KOPERASI
H Hal. :

Pengurus
No Tanggal Nama Pejabat Jabatan dan Alamat Isi Anjuran Tanda Tangan
kantor Pejabat Ybs Isi Tanggapan Tanda Tangan
1 2 3 4 5 6 7 8
 DAFTAR MANAJER DAN KARYAWAN
Hal.
H :

BERHENTI SEBAGAI MANAJER / KARYAWAN

No Nama Manajer Tempat Masuk Tanda Tangan
Urut / Karyawan Tanggal Lahir / L / P Alamat Tanggal Jabatan Keterangan Pengurus Tanda Sebab Tanda Tangan
Foto Usia Tangan Berhenti Ketua & Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 BUKU INVENTARIS
Hal. :
PEMBELIAN TAKSIRAN
Nomor Nama Barang Tanggal Jumlah Harga Satuan Jumlah (Rp.) UMUR Keadaan Barang Keterangan
Urut (m/Kg/Kw ) ( Rp ) Teknis Ekonomis ( % Tage )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

12;jd /n
 NOTULEN DAN KEPUTUSAN RAPAT ANGGOTA
Hal. :
Jumlah Jumlah Undangan
Nomor Tanggal Tempat Rapat Jenis Rapat Anggota Anggota Yang Hadir Acara Rapat Keputusan Rapat Tanda Tangan
Rapat Yang Hadir Notulen
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 BUKU TAMU
Hal. :

Nomor Tanggal Nama Tamu instansi / Alamat Bertemu Dengan Keperluan Tamu Tanda Tangan
Urut Tamu
1 2 3 4 5 6 7
 DAFTAR SUSUNAN PENGAWAS
No Nama Lengkap Mata Alamat Nomor Urut Jabatan
Urut dan Pas Foto Umur L / P Pencaharian Tempat Tinggal Keanggotaan Dalam
Koperasi Pengawas

1 2 3 4 5 6 7 8
 DAFTA R A N G G O T A PENGAWAS

Pada hari ini, tanggal ……………………………………………………………………………………………………….

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Dalam Jabatan Sebagai :

Telah menanda tangani lembar pertama dan terakhir serta

membubuhi cap tanda tangan pada lembar lain-lainnya.

Buku Daftar Anggota Pengawas ini berisi : ……………………….…………………….( ……………………

……………………………………………………………………………………………………………) Lembar

S e s u a i dengan Surat Direktur Jenderal Koperasi No 236 / DK / A/ II / 1972

B u k u D a f t a r A n g g o t a Pengawas i n i harus diselenggarakan dan menjadi
tanggung jawab Pengurus Koperasi

......................................

(....................................)
PERIODE S/D
BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA PENGAWAS
Tgl Dipilih / Cap Ibu Jari Tanda Tangan
Diangkat Oleh Kiri Anggota Anggota Tanggal Tanda
Rapat Anggota Pengawas Pengawas Berhenti Sebabnya Berhenti Tangan

9 10 11 12 13 14
 DAFTAR SUSUNAN PENGURUS
No Nama Lengkap Mata Nomor Urut
Urut dan Pas Foto Umur L / P Pencaharian Alamat Keanggotaan
Koperasi

1 2 3 4 5 6 7
 DAFTA R A N G G O T A PENGURUS

Pada hari ini, tanggal ……………………………………………………………………………………………………….

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Dalam Jabatan Sebagai :

Telah menanda tangani lembar pertama dan terakhir serta

membubuhi cap tanda tangan pada lembar lain-lainnya.

Buku Daftar Anggota Pengurus ini berisi : ……………………………………………….( ……………………

……………………………………………………………………………………………………………) Lembar

Menurut U n d a n g - U n d a n g No 17 Tahun 2012 Tentang Perkoperasian maka

Penyelenggaraan B u k u D a f t a r Anggota Pengurus ini menjadi tanggung jawab
Pengurus Koperasi

......................................

(....................................)
PERIODE S/D
BERHENTI SEBAGAI
Jabatan Tgl Dipilih / Cap Ibu Jari Tanda Tangan ANGGOTA PENGURUS
Dalam Diangkat Oleh Kiri Anggota Anggota Tanggal Sebabnya Tanda
Pengurus Rapat Anggota Pengurus Pengurus Berhenti Berhenti Tangan

8 9 10 11 12 13 14
 DAFTAR NAMA
TANGGAL
NO NAMA MATA ALAMAT MASUK
URUT LENGKAP & UMUR L / P PENCAHARIAN TEMPAT TINGGAL MENJADI
PAS FOTO ANGGOTA

1 2 3 4 5 6 7
 DAFTA R ANGGOTA

Pada hari ini, tanggal ……………………………………………………………………………………………………….

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Dalam Jabatan Sebagai :

Telah menanda tangani lembar pertama dan terakhir serta

membubuhi cap tanda tangan pada lembar lain-lainnya.

Buku Daftar Anggota ini berisi : ……………………………………………………………….( ……………………

……………………………………………………………………………………………………………) Lembar

Menurut U n d a n g - U n d a n g No 17 Tahun 2012 Tentang Perkoperasian maka

Penyelenggaraan B u k u D a f t a r Anggota ini menjadi tanggung jawab Pengurus
Koperasi

......................................

(....................................)
ANGGOTA
BERHENTI / DIPECAT SEBAGAI ANGGOTA
CAP IBU TANDA TANDA TANGAN
JARI KIRI TANGAN KETUA DAN TANGGAL TANGGAL SEBAB TANDA TANGAN
ANGGOTA ANGGOTA TANGGAL MINTA BERHENTI / BERHENTI / KETUA DAN
BERHENTI DIPECAT DIPECAT TANGGAL
8 9 10 11 12 13 14
 BUKU AGENDA
TAHUN 2018
Hal. :
Nomor / Tanggal / Perihal Surat Penerima / Pengirim
No Tanggal Keterangan
Masuk / Keluar Surat
 150000
93.75 146.75
132500
2500
53 84800

1600
150
240000
 BUKU SIMPANAN ANGGOTA
NOMOR URUT SIMPANAN : …………………………………………………………
NOMOR ANGGOTA : …………………………………………………………
Nama : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………

Uraian
Tanggal Nomor Uraian +/- Suka Lain- Jumlah Paraf
Pokok Wajib
Bukti Jlh Rela Lain Simpanan Petugas

Jlh

Jlh

Jlh

Jlh

Jlh

Jlh

Jlh

Jlh

Jlh

Jlh

Jlh

Jlh

Jlh

Jlh

Jlh

Jlh

Jlh

Jlh

Jlh

Jlh

Jlh

Jlh
Jlh
3520000