Kepada Yth,

Kepala Kantor Imigrasi Kelas I Balikpapan

di –
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini, Muhammad Helmi, Direktur Utama PT. Aprilya
Darma Wisata dengan ini menerangkan bahwa nama-nama dibawah:
No Nama NIK TTL Alamat
1

Selanjutnya menyatakan bahwa yang bersangkutan adalah:

1. Jamaah umrah PT. Aprilya Darma Wisata berangkat pada tanggal 21
September - 02 Oktober 2022
2. Keberadaannya selama ber-Umroh adalah bersama PT. Aprilya Darma Wisata.
3. Menjamin tidak akan melebihi izin tinggal (overstay) di Negara Saudi Arabia dan
atau melakukan hal-hal yang melanggar terhadap peraturan ke-imigrasian.

Demikian surat pernyataan dan jaminan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya dan atas kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Banjarbaru, 04 Agustus 2022

Hormat kami,

Muhammad Helmi
Direktur Utama