BERITA ACARA PENILAIAN KESESUAIAN PUSKESMAS Pada hari ini Kamis Tanggal Lima Bulan Januari Tahun Dua Ribu Duapuluh Tiga berdasarkan hasil penilaian kesesuaian sebagai persyaratan izin operasional pada: Nama Sarana Alamat : UPTD Puskesmas Way Urang Kalianda 35513 Penanggungjawab_: Saiful Anwar,S.K.M Menerangkan sebagai berikut fin. Dulhadi Komp. Perumahan Ragom Mufakat 1 Kalianda Kec. ‘Sesuaidan merupakan puskesmas NO] ie STANDAR mas [er PEMERIKSAA | N 1 | PERSYARATA [A Persyaraian Umum | Numum | ‘@) Dokumen _ pembentukan Unit PelaksanaTeknis Daerah (UPTD) dengan Puskesmas harus pada setiap ecamatan, Dalam kondisi berdasarkan pertimbangan kebutuban pelayanan, jumlah tertentu dengan perpanjangan iin operesional penduduk, dan aksesbilitas, pada 1 | (atu) Kecamatan dapat didinkan lebih dari 1 (atu) Puskesmas. b) Dokumen Zilina | Sesvaidon merapakan puskesmas serifikat tanah atau bukti | dengan perpanjongan iin Jain kepemilikan tanah | operasioncl vyang sah © Dokumen _Keputusan | Sesvai dan menupakon puskesmas bupatifwali kota. yang, | dengan perpanjangan iin berisi nama dan alamat, | operesional ategor berdasarkan ad) Durasi ‘Pemenuhan | Sesuei dan menapakan puskesmas persyaratan oleh pelaku | dengan perpanjongaa tin usaha untuk perizinan baru | epersionol paling lama 1 (satu) tahun, Dipinda dengan Camscannersejak NIB terbit B. Persyaratan Perpanjangan a) Dokumen Sertifikat Standar | lzin Opreasional masih berloku Puskesmas Yang Masih | sampai 30 Maret 2023, Berlaku 1b) Profil Puskesmas, paling | Tersedio Prof Puskesmas dan | sedikit memuat aspek: | terlompir a. Lokasi, | b. Bangunan/sarana, . Prasarana, 4. Peralatan ¢. Kefarmasian £ Laboratorium fg. Pengorganisasian sesuai PERSYARATA | 8) Trelayakan | Sesvaldon merupakon pustesmas | NKHUSUS pendirian _Puskesmas | dengan perpaniangan ain bagi Puskesmas yang | operasional pertama kali didirikan %) Daftar ‘bangunan, | fersedia dan merupakan puskesmas prasarana, _peraatan, | dengan perpanjangan izin ketenagaan, kefarmasian, | operasiona (profi team) dan laboratorium sesuai dengan standar - | SARANA a. Lokasi tersedia dan merupakan puskesmas | b Bangunan dengan perpanjangan in ¢. Prasarana ‘operosional (profi, data ASPAK 4. Peralatan terlampi) STRUKTUR | a. Siruktur Organisast ‘Merit sroktur organisasisesvai DORGANISASI ‘Pak 43 Tahun 2039 SOM DAN son ».SDM ~Memilili data Kepegawaian yong tertuang dolam fie Kepegawaian «Tenaga fungsional memilik iin PELAVANAN | Penyelenggaraan UKM ting pertama pelayanan sesuai dengan stondar a. Esensial meliputi pelayanan dan jnispelayonon ~ Pelayanan Promosi yang dtetopkon oleh kepata Keschatan puskesmas | = Pelayanan Kesehatan Puskesmas melaksanakan peloyanan | Lingkungan ‘esesial don pengembongan dan ~ Pelayanan Kesehatan ditetopkon oleh kepla Keluarga puskesmas | Dipinda dengan Camscanner= Pelayanan Gizi ] ~ Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian penyakit b, Esesnsial Pengembangan, bersifatinovati dan disesuaikan dengan priortas rmasalah kesehatan, Kekhususan wilayah kerja dan potensi sumberdaya | yang tersedia Penyelenggaraan UKP tingkat|~ Puskesmas memberikan | pertama meliputi pelayanan perorangandan | = Pelayanan rawat jalan ditetapkan oleh kepola ~ Pelayanan gawat darurat puskesmas - Pelayanan persalinan normal = Pelayanan perawatan home care, & | PERSYARATA | Puskesmas dalam memberikan | Puskesmos memilki Stondar T N pelayanan menetapkan standar | Pelayanan dan OP pelayanan || PRODUK/PRO | pelayanan disetiop pelayanan yang dierikan SES/IASA, ‘dan melokukon evaluasi setiap 1 tahun sekali atau soat ada kebjjakan atau sitvasi husus 7 STEM ‘a Regrisirasi Puskesmas T MANAJEMEN usta | _ 7 - | ’b: Manajemen Puskesmas _} Puskesmas dalam meloksanakan se Puskesmas melaksanakan | fungsipuskesmas berdasarkan rmanajemen puskesmas | mangjemen puskesmas meliput! tmeliputiperencanaan | ‘Penyusunan perenconoan = Penggerakan pelaksanaan | Pushesmas = penilaian kinerja Dalam proses penggerokon ‘peiakzanaan kegiaton puskesmas ‘meloksanaan prosesiokakorya ‘puskesmas bulanan untuk ‘puskesmas don lokmin trulonon tuntuk melibatkon lnts sectoral Penilaian puskesmasdiloksanakon setiop 6 bulon sekall hinge dolom setohun dllakukan 2 kal! penilaian kinera untuk mengukur keberhasilon program Dipinda dengan CamscannerBerdasarkan Hasil Penilaian kesesuaian Puskesmas disimputkan bahwa dapat diusulkan untuk penerbitan perpanjangan izin Operasional Pada Puskesmas Way Urang Kecamatan Kalianda Kabupaten Lampung Selatan MENGETAHUL ‘TIM PENILA! HARI SURYA WUAYA, SKM.MIM 2 (SekretarisDinkes } KRISTI ENDRAWATL SKM, MS. (Kabid Yankes ) DEVI ARMINANTO,SKM.MIM ( Kabid Binkesmas ) AGUSTINA RAYA ST (kabid SOK) SUMANTRI , SKM, MM ( Pejabat Fungsional ‘Sub Substanst Mutu & Akreditasiyankes ) Dipinda dengan Camscanner