NORDIC BODY MAP QUESTIONARE Anda diminta untuk menilai apa yang anda rasakan pada bagian tubuh yang ditunjukkan pada gambar ‘Apakah bagian tubuh yang sudah diberikan nomor tersebut tidak terasa sakit (pilih A), sedikit sakit(pilih B), sakit (pilih C) dan sangat sakit¢pilih D), Pilih dengan memberikan tanda V pada kolom huruf pilihan anda, No. Lokasi “Tingkat Kesakitan Peta Bagian Tubuh A,B CTD 0 | Sakit7 Raku pada Teheraias T | Sakit pada Teher Bawah ‘Sakit paca bah Kirt ‘Sakit pada bahu Kanan "Saki pada Tengan ats Kirt ‘Sakit pada Tengan atas Kanan ‘Saki pada pinggane ‘Sakit pad pantat (buttock) z 3 7 S| Saki pace punaung 6 7 5 9 ‘Sakit paca pantat (bottom) TO | Sakit pada siku Kiri Ty) Sakit pada sku Kanan 12 | Sakit pada Tengar bawah kari 13 | Sakit pada Tengan bawah Kanan if gan tangan Kirt 5 jangan tangan Kanan 16 ir pada tangan kind 17__| Sakit pada tangan Kanan TS | Sakit pada paha kit 19 | Sakit pada paha kanan 20] Sakit pada tar air 21] Sakitpada Tutut Kanan Ba | Sakit pada bails kink | Sakit pada betis kanan 24 | Sakit pada peergelangan kaki Kiri 25” | Sakit pada pergetangan kaki Kanan Be | Sakit pada taki et 27 | Sakit pada kaki Kanan