STATUS BAGIAN FORENSIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

PADANG

NAMA DOKTER MUDA :

NO BP :
PERIODE SIKLUS :
NAMA DPJP :

IDENTITAS PASIEN
NAMA : STATUS PERKAWINAN :
UMUR/TGL LAHIR : NEGERI ASAL :
KELAMIN : AGAMA :
PEKERJAAN : NAMA IBU KANDUNG :
NO RM RS : SUKU :
TGL PEMERIKSAAN : NOMOR HP :

ALAMAT :

Catatan:

1. Rekam Medis ini hanya dipergunakan selama mengikuti kepaniteraan klinik di

bagian yang bersangkutan.
2. Setelah selesai mengikuti kepaniteraan klinik di bagian yang bersangkutan,
rekam medis harus dikumpulkan di sekretariat bagian.
3. Dilarang membuka isi rekam medis kecuali untuk kepentingan pendidikan
selama di bagian yang bersangkutan.

1
 REKAM MEDIS KEKERASAN SEKSUAL

1. Nomor Pasien : ______________________________________

2. Nomor Rekam Medis : ______________________________________
3. Hari, tanggal klien masuk : ______________________________________
4. Tanggal pendaftran : ______________________________________
5. Waktu periksaan : ______________________________________
6. Tempat pemeriksaan : ______________________________________
7. No. Keterangan polisi : ______________________________________
8. Nama Polisi : ______________________________________
9. Kepolisian : ______________________________________

A. IDENTITAS KORBAN

10. Nama lengkap : ______________________________________

11. Nama insial : ______________________________________
12. Nomor KTP : ______________________________________
13. Alamat : ______________________________________
14. Jenis kelamin : ______________________________________
15. Tempat, tanggal lahir : ______________________________________
16. Umur : ______________________________________
17. Agama : ______________________________________
18. Suku bangsa : ______________________________________
19. Pendidikan terakhir : ______________________________________
20. Pekerjaan : ______________________________________
21. Penghasilan per bulan : ______________________________________
22. Status pernikahan : tidak kawin/kawin/berpisah/cerai/janda
a. Jika kawin, tahun menikah : _____________tahun
b. Jika kawin, jumlah anak : _____________ orang
c. Usia anak/saudara-saudara klien :
- Anak ke-1 : __________ - Anak ke-3 : __________
- Anak ke-2 : _________ - Anak ke-4 : __________
d. Sekolah anak/saudara-saudara klien :
- Anak ke-1 : __________ - Anak ke-3 : __________
- Anak ke-2 : _________ - Anak ke-4 : __________
e. Alamat rumah : ______________________________________
f. Telepon rumah : ______________________________________
g. Alamat rumah : ______________________________________
h. Telepon kantor : ______________________________________

2
B. IDENTITAS PELAKU

23. Nama : ______________________________________

24. Hubungan : ______________________________________
25. Umur : ______________________________________
26. Pendidikan : ______________________________________
27. Alamat : ______________________________________
28. Lama kenal : _______hr/bln/th
29. Suku bangsa : ______________________________________
30. Agama : ______________________________________
31. Pekerjaan : ______________________________________
32. Tak dikenal, jelaskan : ______________________________________
33. Apakah terjadi cedera pada pelaku : _____________________________________
34. Deskripsi tentang pelaku : ______________________________________
35. Penghasilan : ______________________________________
36. Riwayat penyalahgunaan obat : _______________________________
37. Riwayat penyalahgunaan alkohol : ________________________________
38. Riwayat tindaak pidana yang pernah dilakukan : ___________________________

C. RIWAYAT
39. Waktu kejadian (hari, tanggalbulan-tahun, jam) : __________________________
40. Tempat kejadian : hotel/rumah/mobil/diluar rumah/lain-lain ; jelaskan : ____
_________________________________________________________________
41. Alamat tempat kejadian : _______________________________
42. Pakaian korban : ______________________________
43. Kronologis kejadian/latar belakang masalah (riwayat kejadian) : ______________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

44. Sebelum ke Rumah Sakit Dr. M. Djamil Padang sudah dilakukan tindakan apa
saja yang telah dilakukan :
[ ] Melapor ke polisi, Polres : ________________________________________
[ ] Laporan No : _________________________________________________
[ ] Tindakan Polisi : ______________________________________________

[ ] Tanggal : ________________________________________________

3
 [ ] Periksa ke RS, RS : _________________________________________
45. Ke klinik forensik atas kemauan :
[ ] Sendiri, nama pengantar ___________, hubungan dengan klien :__________
[ ] Polisi, nama polisi yang pengantar :
[ ] Lainnya :
46. Solusi yang diharapkan :
[ ] Klien sembuh secara fisik (dilakukan tindakan medis terhadap klien)
[ ] Klien sembuh secara fmental (dilakukan terapi psikologis terhadap klien)
[ ] Damai
[ ] Proses hukum (pelaku ditangkap dan dihukum sesuai pelanggaran yang
dilakukan)
47. Riwayat penyakit :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

48. Latar belakang keluarga, lingkungan sosial, dan ekonomi klien ;

 Keluarga :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

 Lingkungan sosial :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

 Ekonomi :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

 Geogram (peta hubungan dengan sistem klien)

4
 ____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

49. Need assesement/masalah yang diderita klien :

____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
50. Saran dan rekomendasi :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

51. Terjadi tindak kekerasan : [ ] ya/ [ ] tidak

 Korban melawan : [ ] ya/ [ ] tidak
 Ancaman kekerasan : [ ] ya/ [ ] tidak
 Pelaku menggunakan senjata : [ ] ya/ [ ] tidak, sebutkan________
 Jenis senjata yang digunakan : pistol/pisau/senjata tumpul/senjata
tajam/lain-lain, jelaskan :_______________________________________
(jelaskan : sebelum, selama, setelah kejadian)___________________
________________________________________________________

52. Rincian perlakuan :

____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

Jenis perlakuan seksual :

- Oral penetrasi ya/tidak/tak pasti ejakulasi ya/tidak/tak pasti
-
- Vagina penetrasi [ ] ya/[ ]tidak/[ ]tak pasti ejakulasi ya/tidak/tak pasti
- Rektal penetrasi [ ] ya/[ ]tidak/[ ]tak pasti ejakulasi ya/tidak/tak pasti

5
 Yang digunakan:
- Jari tangan [ ]ya/[ ]tidak penetrasi [ ]sebagian/[ ]seluruh
- Penis [ ]ya/[ ]tidak penetrasi [ ]sebagian/[ ]seluruh

Perkiraan lamanya koitus_______jam_______menit

Korban merasa nyeri [ ]ya/[ ]tidak Terjadi perdarahan [ ] ya [ ]tidak
Jumlah pelaku 1 2 3 4 5 6 7 8 lebih, jelaskan :

Terdapat penggunaan obat-obatan [ ]ya/[ ]tidak jelaskan_____________

Terdapat penggunaan alkohol [ ]ya/[ ]tidak jelaskan____________

53. Yang dilakukan oleh korban setelah kejadian pemerkosaan

Korban berganti pakaian : [ ]ya/[ ]tidak
Korban berpakaian : [ ]ya/[ ]tidak sarung/rok/celana
Celana dalam : [ ]ya/[ ]tidak bra : [ ]ya/[ ]tidak
Korban mencuci mulut : [ ]ya/[ ]tidak berkumur/gosok gigi/minum
Korban membasuh badan : [ ]ya/[ ]tidak korban mandi setelah kejadian
[ ]ya/[ ]tidak
Korban buang air besar : [ ]ya/[ ]tidak korban sudah ke dokter sebelum
ke RS [ ]ya/[ ]tidak
Dokter telah memberi terapi : [ ]ya/[ ]tidak

54. Riwayat menstruasi : Menarche : ______ ____ Siklus teratur/tidak(___)hari

Lamanya menstruasi_________________ hari pertama haid terakhir______
55. Riwayat Obstetri : Gravid_____ Partus_____ Abortus_____
Lama menikah_____tahun tanggal lahir anak terakhir :___________
56. Keluargaberencana : [ ]ya/[ ]tidak
Metode panatang berkala/kondom/pil/IUD/sterilisasi
57. Riwayat kegiatan seksual
Masturbasi sebelumnya : [ ]ya/[ ]tidak
Koitus sebelumnya : [ ]ya/[ ]tidak
Tanggal koitus terakhir (tgl-bln-thn)______ Bila ya, kondom: [ ]ya/[ ]tidak
58. Riwayat medis
Korban sedang dalam pengobatan [ ]ya/[ ]tidak jelaskan:________
Penggunaan obat-obatan (adiksi) [ ]ya/[ ]tidak
Pengguna alkohol [ ]ya/[ ]tidak
Suntik ATS/TT terakhir (tgl-bln-thn)____________________________________
59. Riwayat operasi [ ]ya/[ ]tidak jelaskan:____________________
60.

D. PEMERIKSAAN FISIK
61. Pemeriksaan umum
Tinggi badan_____cm Berat badan_____cm

6
 Keaadaan umum baik/sedang/buruk Sikap tenang/gelisah
Pakaian : korban menggunakan pakaian yang sama [ ]ya/[ ]tidak
62. Jika ya : terdapat noda [ ]ya/[ ]tidak jelaskan:____________________
Ada sobekan [ ]ya/[ ]tidak jelaskan:____________________
Kancing hilang [ ]ya/[ ]tidak jelaskan:____________________
Ritsleting sobek [ ]ya/[ ]tidak jelaskan:____________________
Tampak lebih tua/sesuai/lebih muda dari usia,________________________
Caraberjalan : Normal/lunglai/tidak stabil________________________________
Suhu _______ Nadi _______ TD _________________ Respirasi__________
THT______________________________________________________________
Paru______________________________________________________________
Jantung___________________________________________________________
Abdomen_________________________________________________________
63. Ciri seksual sekunder
Payudara berkembang baik infantil
Tanda-tanda kehamilan sebelumnya [ ]ya/[ ]tidak
Tanda-tanda kehamilan saat ini [ ]ya/[ ]tidak
Rambut aksila [ ]ada/[ ]tidak ada Rambut pubis[ ]ada/[ ]tidak ada
Gigi ketujuh_______________ _ Gigi kedelapan_______________
64. Terdapat memar/abrasi/luka/laserasi [ ]ya/[ ]tidak, jika ya, periksa :
Wajah ___________ gigi/gusi ___________ mulut _________ leher___________
Payudara _____________ lengan ___________ selangkangan________________
Kuku___________ punggung ____________ bokong ___________________
Jelaskan
__________________________________________________________________
______________________________________________________________

Gambarkan dalam diagram A

65. Inspeksi genitalia eksterna

Vulva rambut pubis rambut terlepas pada penyisiran [ ]ya/[ ]tidak
Mons pubis robekan/memar/abrasi [ ]ya/[ ]tidak

Labia mayora robekan/memar/abrasi [ ]ya/[ ]tidak

Labia minora robekan/memar/abrasi [ ]ya/[ ]tidak
Cllitoris robekan/memar/abrasi [ ]ya/[ ]tidak
Posterior fourchette robekan/memar/abrasi [ ]ya/[ ]tidak

7
 Hymen robekan/memar/abrasi [ ]ya/[ ]tidak
Jika terjadi robekan :
Robekan baru : pada posisi :__________________________________
Robekan lama : pada posisi :___________________________________
Berdarah/darah kering/granulasi/____________________________________
Gambarkan robekan pada diagram B dan deskripsikan robekan jika parsial atau
komplit
66. Jika hymen intak, pertimbangan kemungkinan pemeriksaan di bawah ini.
Tak bisa dilalui satu jari/dilalui satu jari longgar/dilalui dua jari longgar
Ambil sediaan apus dari introitus sebagai spesimen III.1.1. dan juga untuk
spesimen III.2
Lakukan pemeriksaan rektal seperti ditunjukkan pada II.6,3.
67. Jika terdapat robekan hymen
66.1. Pemeriksaaan spesimen (ambil smear sesuai3.1)
Vagina ___________________ serviks _____________________
66.2. Pemeriksaan bimanual
Vagina________________________________________________________
Serviks________________________________________________________
Uterus________________________________________________________
Forniks________________________________________________________
66.3. Periksaan rektal
Anus/liang dubur________________________________________________
Scraches (luka garikan) [ ]ya/[ ]tidak_________________________
Robekan otot [ ]ya/[ ]tidak_________________________
Noda feses pada bokong [ ]ya/[ ]tidak_________________________
Bengkak [ ]ya/[ ]tidak_________________________
Sfingter anus [ ]baik/[ ]tidak baik__________________
Tonus otot [ ]baik/[ ]tidak baik(longgar)__________

E. PENGUMPULAN SAMPEL MEDIKOLEGAL UNTUK PEMERIKSAAN

LABORATORIUM
68. Sampel dari vulva/vagina/serviks/rektum
67.1. apusan basah dari introitus [ ]ya/[ ]tidak
67.2. apusan basah dari forniks intuk spermatozoa [ ]ya/[ ]tidak
67.3. apusan basah dari forniks posterior dan endoserviks
Mikroskopik [ ]ya/[ ]tidak Bakteriologi [ ]ya/[ ]tidak

67.4.swab dari liang vagina/vulva untuk :

Tes fosfatase [ ]ya/[ ]tidak Tes presipitasi[ ]ya/[ ]tidak
67.5.swab rektal untuk spermatozoa [ ]ya/[ ]tidak
69. Benda asing
68.1. Scraping (kerokan) kuku [ ]ya/[ ]tidak

8
 68.2. Rambut Pubis [ ]ya/[ ]tidak
68.3. Rambut kepala [ ]ya/[ ]tidak
68.4. Kain bernoda darah/semen [ ]ya/[ ]tidak
68.5. Darah Faktor Rh Grup ABO VDRL
68.6. Pemerikksaan darah untuk Alkohol___________ obat-obatan___________
anti HIV__________Hepatitis B____________

70. Terapi yang diberikan :

Sketsa luka –luka

9
Pemeriksaan genitalia laki-laki dan anus

Pemeriksaan genitalia perempuan

10
 PERSETUJUAN PEMERIKSAAN (Informed Consent)

Dengan ini saya menyatakan bahwa para petugas telah menjelaskan kepada saya tujuan dan
manfaat pemeriksaan serta tata cara pemeriksaan tersebut kepada saya, dan saya memahami
sepenuhnya.
Selanjutnya saya menyatakan bersedia diperiksa untuk mencari adanya bukti-bukti kekerasan
seksual.

Tanda tangan pasien/orang tua/wali :

Jika diperlukan, untuk kepentingan peradilan, laporan hasil pemeriksaan dan bukti-bukti yang
ditemukan akan diserahkan kepada pihak kepolisian atas permintaan resmi penyidik sebagai
bagian dari pemeriksaan dslam bentuk visum et repertum. Saya menyadari sepenuhnya
tentang hal ini dan saya bersedia dilakukan pemeriksaan fisik terhadap saya/anak saya/anak
perwalian saya/__________________________ saya untuk pembuktian hukum :

Saya juga menyetujui dilakukannya pemotretan wajah untuk identifikasi dan pemotretan hasil
pemeriksaan untuk tujuan pembuktian apabila diperlukan :

11