Merah
muda
Kuning
Hijau
5
Warna pada bagan memiliki arti:
6
FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2
BULAN SAMPAI 5 TAHUN
• Tentukan kunjungan pertama atau kunjungan ulang
• Semua balita diperiksa dan diklasifikasi status gizi,
status anemia, status imunisasi, pemberian vitamin A
dan kemungkinan masalah atau keluhan lain
• Memeriksa HIV kika hanya jika anak menderita
pneumonia berulang atau diare persisten/berulang
atau gizi buruk atau anemia berat
• Semua harus ditanyakan dan diperiksa dalam kolom
penilaian
7
FORMULIR PENCATATAN MTBS
8
Tatalaksana Balita Sakit
Umur 2 bulan – 5 tahun
9
CARA PENGISIAN FORMULIR PENCATATAN
• A. Pengisian Identitas Anak
- Tanggal Kunjungan
- Alamat
- Nama Anak
- Jenis kelamin L/P ( Lingkari L jika laki-laki, Lingkari P jika
Perempuan)
- Nama Ibu
- Umur ( < 1 tahun ditulis dalam bulan, > 1 tahun ditulis dalam
tahun dan bulan)
- BB : Pada saat penimbangan diusahakan anak memakai baju
seminimal mungkin, sepatu dan kaos kaki dilepas termasuk
popok sekali pakai
1
- PB/TB ditulis dalam cm.. Ingat koreksi pb/tb.
Pada pengukuran panjang badan, pastikan
telapak kaki menempel rapat pada bidang
ukur
Pada pengukuran Tinggi badan pastikan
punggung, pantat dan tumit menempel pada
tiang pengukur
- Suhu : gunakan hasil pengukuran suhu aksiler
- Anak sakit apa : diisi dengan keluhan anak
saat dibawa periksa ke pelayanan kesehatan
1
- Kunjungan pertama : diberi centang jika anak
datang pertama kali untuk penyakitnya
1
• Melakukan penilaian dan klasifikasi pada balita sakit
umur 2 bl sampai 5 th, meliputi:
1) Penilaian dan klasifikasi Tanda bahaya umum
2) Penilaian dan klasifikasi Batuk dan atau sukar bernapas
3) Penilaian dan klasifikasi Diare
4) Penilaian dan klasifikasi Demam
5) Penilaian dan klasifikasi Masalah telinga
6) Penilaian dan klasifikasi Status gizi
7) Penilaian dan klasifikasi Anemia
8) Penilaian dan klasifikasi HIV
9) Penilaian status imunisasi, pemberian vit A dan
masalah atau keluhan lain.
1
• Menentukan tindakan dan pengobatan balita
sakit umur 2 bl sampai 5 th, meliputi :
1) Tindakan dan pengobatan balita sakit yang
memerlukan rujukan
2) Tindakan dan pengobatan balita sakit yang
tidak memerlukan rujukan