FDC Bandung Kopo ASLI

Jl. Kopo Bihbul No.72, Sayati, Kec. Margahayu, Kab. Bandung, Jawa Barat 40225

Tlp. (022) 54436894

KWITANSI
Nomor Invoice : INV018502 Dokter: drg. Fissando Yanuar
Nomor RM : KPO-00006899 Waktu Pembayaran: 26 Oktober 2022 19:54
Nama Penjamin: Babang Sobar Mustofa (Pribadi)
Nama : Babang Sobar Mustofa Asuransi Penjamin: -
No Prosedur Tindakan Harga Qty Disc Tanggungan Pasien Tanggungan Penjamin
1 Biaya Administrasi Rp20.000 1 Rp0 Rp20.000 Rp0

2 General check up Rp0 1 Rp0 Rp0 Rp0

3 Konsultasi Rp0 1 Rp0 Rp0 Rp0

 
Total Tagihan : Rp20.000
Jenis Pembayaran : Cash
Tunai : Rp20.000
Total Pembayaran : Rp20.000
Kembalian : Rp0

*) PENGEMBALIAN PEMBAYARAN MENGIKUTI SYARAT DAN KETENTUAN YANG BERLAKU

*) UANG MUKA BERLAKU 90 HARI TERHITUNG SEJAK TGL PEMBAYARAN DP

Catatan Kasir :
*) KWITANSI DP (DOWN PAYMENT ) HARAP DIBAWA PADA SAAT MELAKUKAN PERAWATAN

*) SEMUA PIHAK YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI MENYATAKAN SETUJU DENGAN
KETENTUAN INI

Bandung 26 Oktober 2022

Kasir Pasien
 

Moch Iqbal Fathul Bari Babang Sobar Mustofa