SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan di bawah ini:

Nama : ............................

No KTP : ............................

Alamat : ............................

No TLP : ............................

Dengan ini memberikan ijin kepada anak saya:

Nama : ............................

NIM : ............................

Institusi : ............................

No TLP : ............................

Keperluan : ............................

Segala sesuatu yang terjadi dikemudian hari kepada yang bersangkutan termasuk
bila terkonfirmasi Covid-19, tidak menjadi tanggung jawab Rumah sakit sebagai
penyedia lahan praktek.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai
syarat lahan praktek di RS PMI Bogor.

Bogor, ........................

Orang Tua

Materai 10.000

(...............................)