Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1.1.Manajemen Umum
1 Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, misi, Tidak ada rencana Ada, tidak sesuai visi, misi, tugas pokok dan Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok
tahunan tugas pokok dan fungsi Puskesmas 5 (lima) tahunan fungsi Puskesmas, tidak berdasarkan pada dan fungsi Puskesmas, tidak
bedasarkan pada analisis kebutuhan analisis kebutuhan masyarakat berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan masyarakat
sebagai upaya untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat secara optimal

2 RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas Tidak ada
untuk tahun yad ( N+1) dibuat berdasarkan
analisa situasi, kebutuhan dan harapan
masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 2 ( dua) tahun yang lalu dan data
survei, disahkan oleh Kepala Puskesmas
Ada , tidak sesuai visi, misi, tugas pokok dan Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok
fungsi Puskesmas,tidak berdasarkan pada dan fungsi Puskesmas, tidak
analisis kebutuhan masyarakat dan kinerja berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat dan kinerja

3 RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tidak ada Ada dokumen RPK tidak sesuai RUK, Tidak ada dokumen RPK sesuai RUK, tidak ada
bulanan/tahunan (RPK), sebagai acuan pelaksanaan kegiatan dokumen RPK pembahasan dengan LP maupun LS, dalam pembahasan dengan LP maupun LS
yang akan dijadwalkan selama 1 (satu) tahun penentuan jadwal dalam penentuan jadwal
dengan memperhatikan visi misi dan tata nilai
Puskesmas

4 Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) membahas review Tidak ada Ada, dokumen tidak memuat evaluasi Ada, dokumen corrective action,dafar
bulanan (lokmin kegiatan, permasalahan LP,rencana tindak dokumen bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah hadir, notulen hasil lokmin,undangan
bulanan) lanjut (corrective action) , beserta tindak koreksi rapat lokmin tiap bulan lengkap
lanjutnyasecara lengkap. Dokumen lokmin
awal tahun memuat penyusunan POA,
briefing penjelasan program dari Kapus dan
detail pelaksanaan program (target, strategi
pelaksana) dan kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan langkah koreksi.

5 Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) Tidak ada Ada, dokumen tidak memuat evaluasi Ada Dokumen corrective action,dafar
tribulanan (lokmin membahas review kegiatan, permasalahan LP, dokumen bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah hadir, notulen hasil lokmin,undangan
tribulanan) corrective action, beserta tindak lanjutnya koreksi rapat lokmin lengkap
secara lengkap tindak lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan
peran LS

6 Survei Keluarga Survei meliputi: survei kurang dari Dilakukan survei >30%, dilakukan intervensi Dilakukan survei >30%,dilakukan
Sehat (12 Indikator 1. KB 30% awal dan dilakukan entri data aplikasi intervensi awal, dilakukakan entri
Keluarga Sehat) 2. Persalinan di faskes data apalikasi dan dilakukan analisis
3. Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi hasil survei
dengan ASI eksklusif
4. Balita ditimbang
5. Penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa
mendapat pengobatan, tidak merokok, JKN,
air bersih dan jamban sehat yang dilakukan
oleh Puskesmas dan jaringannya

7 Survei Mawas Diri Kegiatan mengenali keadaan dan masalah Tidak dilakukan Ada dokumen KA dan SOP SMD tapi belum Ada dokumen KA dan SOP SMD,
(SMD) yang dihadapi masyarakat serta potensi yang dilaksanakan dilaksanakan SMD, ada rekapan hasil
dimiliki masyarakat untuk mengatasi masalah SMD, tidak ada analisis dan jenis
tersebut.Hasil identifikasi dianalisis untuk kegiatan yang dibutuhkan masyarakat
menyusun upaya, selanjutnya masyarakat
dapat digerakkan untuk berperan serta aktif
untuk memperkuat upaya perbaikannya
sesuai batas kewenangannya..

8 Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka Tidak ada Ada pertemuan minimal 2 kali setahun ada pertemuan minimal 2 kali
masyarakat dalam pemberdayaan (meliputi keterlibatan dalam pertemuan setahun, ada hasil pembahasan untuk
rangka perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi pemberdayaan masyarakat
pemberdayaan kegiatan) Individu, Keluarga dan Kelompok.
Individu, Keluarga
dan Kelompok
 9 SK Tim mutu dan Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan Tidak ada SK Tim, Ada SK Tim Mutu, tidak ada uraian tugas Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas,
uraian tugas uraian tugas Tim Mutu (UKM Essensial, UKM uraian tugas serta dan evaluasi pelaksanaan uraian tugas tidak ada evaluasi pelaksanaan
pengembangan , UKP, Administrasi evaluasi uraian tugas
Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan Pasien pelaksanaan
serta Audit Internal), serta dilaksanakan uraian tugas
evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
minimal sekali setahun

10 Rencana program Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan
mutu dan mutu dan keselamatan pasien lengkap
keselamatan pasien dengan sumber dana dan sumber daya,
jadwal audit internal,kerangka acuan kegiatan
dan notulen serta bukti pelaksanaan serta
evaluasinya
Tidak ada Ada rencana pelaksanaan kegiatan perbaikan Ada sebagian dokumen rencana
dokumen rencana dan peningkatan mutu, tidak ada bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan dan
program mutu dan pelaksanaan dan evaluasinya peningkatan mutu dan bukti
keselamatan pelaksanaan dan evaluasi belum
pasien dilakukan

11 Pelaksanaan proses identifikasi, evaluasi, pengendalian dan Tidak melakukan Melakukan identifikasi risiko, tidak ada upaya Melakukan identifikasi risiko, ada
manajemen risiko di meminimalkan risiko di Puskesms proses manajemen pencegahan dan penanganan risiko, tidak upaya pencegahan dan penanganan
Puskesmas risiko dan tidak ada dokumen register risiko risiko, ada dokumen register risiko
ada dokumen tidak lengkap
register risiko

12 Pengelolaan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan tidak ada media Media dan data tidak lengkap, ada analisa , Media dan data ata lengkap,analisa
Pengaduan media pengaduan, mencatat pengaduan (dari pengaduan, data rencana tindak lanjut , tindak lanjut dan sebagian ada , rencana tindak lanjut,
Pelanggan Kotak saran, sms, email, wa, telpon dll), ada, analisa evaluasi belum ada tindak lanjut dan evaluasi belum ada .
melakukan analisa, membuat rencana tindak lengkap dengan
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi

13 Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang Tidak ada data Data tidak lengkap,analisa , rencana tindak Data lengkap,analisa sebagian ada ,
Masyarakat dilakukan untuk mengetahui kepuasan lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta rencana tindak lanjut, tindak lanjut
masyarakat terhadap kegiatan/pelayanan publikasi belum ada dan evaluasi serta publikasi belum
yang telah dilakukan Puskesmas ada

14 Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, Tidak dilakukan Dilakukan, dokumen lengkap, tidak ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada
meliputi audit input, proses (PDCA) dan audit internal analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut analisa, rencana tindak lanjut, tidak
output pelayanan, ada jadwal selama dan evaluasi ada tindak lanjut dan evaluasi
setahun, instrumen, hasil dan laporan audit
internal

15 Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan
Manajemen minimal 2x/tahun untuk meninjau kinerja
sistem manajemen mutu, dan kinerja
pelayanan/ upaya Puskesmas untuk
memastikan kelanjutan, kesesuaian,
kecukupan, dan efektifitas sistem manajemen
mutu dan sistem pelayanan, menghasilkan
luaran rencana perbaikan serta peningkatan
mutu
Tidak ada RTM, Dilakukan 1 kali setahun, dokumen notulen, Dilakukan 2 kali setahun, ada
dokumen dan daftar hadir lengkap, ada analisa, rencana notulen, daftar hadir, ada analisa,
rencana tindak lanjut (perbaikan/peningkatan rencana tindak lanjut
pelaksanaan mutu),belum ada tindak lanjut dan evaluasi (perbaikan/peningkatan mutu), tindak
kegiatan perbaikan lanjut dan belum dilakukan evaluasi
dan peningkatan
mutu

16 Penyajian/updating Penyajian/updating data dan informasi Tidak ada data Kelengkapan data 50% Kelengkapan data75%
data dan informasi tentang : capaian program (PKP), KS, hasil dan pelaporan
survei SMD, IKM,data dasar, data kematian
ibu dan anak, status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM, Pemantauan Standar
Puskesmas

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Umum Puskesmas (I)

1.2. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1 Kelengkapan dan Nilai data kumulatif SPA >60 % dan >50% Nilai data Nilai data kumulatif SPA <60 % dan Nilai data kumulatif SPA >60 % dan
Updating data berdasarkan data ASPAK yang telah diupdate kumulatif SPA < kelengkapan alat kesehatan <50 % kelengkapan alat kesehatan <50 %
Aplikasi Sarana, secara berkala ( minimal 2 kali dalam 60 % dan berdasarkan data ASPAK yang sudah berdasarkan data ASPAK yang sudah
Prasarana, Alat setahun, tgl 30 Juni dan 31 Desember tahun kelengkapan alat diupdate dan divalidasi Dinkes Kab/Kota diupdate dan divalidasi Dinkes
Kesehatan (ASPAK) berjalan ) dan telah divalidasi Dinkes kesehatan <50 % Kab/Kota
Kab/Kota. dan data ASPAK
belum diupdate
dan divalidasi
Dinkes Kab/Kota

2 Analisis data ASPAK Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Tidak ada analisis Ada analisis data, rencana tindak lanjut, Ada analisis data SPA , rencana
dan rencana tindak Sarana , Prasarana dan alkes (SPA) di data tindak lanjut dan evaluasi belum ada tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut
lanjut masing-masing ruangan dan kebutuhan SPA dan evaluasi
yang belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi
upaya yang akan dilakukan dalam pemenuhan
kebutuhan SPA.
 3 Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana terjadwal serta Tidak ada jadwal Ada jadwal pemeliharaan dan tidak dilakukan Ada jadwal pemeliharaan dan
prasarana dilakukan, dilengkapi dengan jadwal dan bukti pemeliharaan pemeliharaan dilakukan pemeliharaan. Tidak ada
Puskesmas pelaksanaan prasarana dan bukti pelaksanaan.
tidak dilakukan
pemeliharaan

4 Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan daftar Tidak ada jadwal Ada jadwal kalibrasi dan tidak dilakukan Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kesehatan peralatan yang perlu dikalibrasi, ada jadwal, kalibrasi dan tidak kalibrasi kalibrasiTidak ada bukti pelaksanaan.
dan bukti pelaksanaan kalibrasi. dilakukan kalibrasi

5 Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis Tidak ada jadwal Ada jadwal pemeliharaan dan tidak dilakukan Ada jadwal pemeliharaan dan
pemeliharaan dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan pemeliharaan pemeliharaan dilakukan pemeliharaan. Tidak ada
peralatan medis dan yang dibuktikan dengan adanya jadwal dan peralatan dan bukti pelaksanaan.
non medis bukti pelaksanaan tidak dilakukan
pemeliharaan

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Peralatan dan sarana prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan
1 Data realisasi Realisasi capaian keuangan yang disertai Tidak ada data Data/laporan tidak lengkap, belum di Data/laporan lengkap, ada sebagian
keuangan bukti lakukan analisa, rencana tindak lanjut, analisa, belum ada rencana tindak
tindak lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

2 Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan pertanggung Tidak ada data Data dan laporan tidak lengkap, belum ada Data/laporan lengkap,analisa
laporan pertanggung jawaban keuangan ke Dinkes analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut sebagian ada , rencana tindak lanjut,
jawaban Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi belum ada
realisasi capaian keuangan yang disertai bukti

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan (III)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia
1 Rencana Kebutuhan Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Tidak ada Ada dokumen renbut, dengan hasil < 4 jenis Ada dokumen renbut, dengan hasil <
Tenaga (Renbut) Kesehatan secara riil sesuai kompetensinya dokumen nakes dari 9 nakes sesuai kebutuhan 7 jenis nakes (termasuk dokter,
berdasarkan beban kerja dokter gigi, bidan dan perawat) dari 9
nakes sesuai kebutuhan

2 SK, uraian tugas Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan Tidak ada SK Ada SK Penanggung Jawab dan uraian tugas Ada SK Penanggung Jawab dan
pokok (tanggung uraian tugas pokok dan tugas integrasi tentang SO dan 50% karyawan uraian tugas 75% karyawan
jawab dan jabatan karyawan uraian tugas
wewenang ) serta
uraian tugas
integrasi

3 Data kepegawaian data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data Data tidak lengkap, tidak ada analisa , Data lengkap,analisa sebagian ada ,
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut
pengembangan SDM ( sertifikat,Pelatihan, evaluasi dan evaluasi belum ada
seminar, workshop, dll),a nalisa pemenuhan
standar jumlah dan kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia (IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada SOP Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap
Kefarmasian (perencanaan, permintaan/ pengadaan,
penerimaan, penyimpanan, distribusi,
pencatatan dan pelaporan, dll) dan pelayanan
farmasi klinik (Pengkajian Dan Pelayanan
Resep , penyiapan obat, penyerahan obat,
pemberian informasi obat, konseling, evaluasi
penggunaan obat (EPO), Visite pemantauan
terapi obat (PTO) khusus untuk Puskesmas
rawat inap , pengelolan obat emergensi dll)
2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang terstandar dalam Tidak ada sarana Ada sarana prasarana, tidak lengkap sesuai Ada sarana prasarana, lengkap sesuai
Pelayanan pengelolaan sediaan farmasi (adanya pallet, prasarana kebutuhan kebutuhan
Kefarmasian rak obat, lemari obat, lemari narkotika
psikotropika, lemari es untuk menyimpan
obat, APAR, pengatur suhu,
thermohigrometer, kartu stok, dll) dan sarana
pendukung farmasi klinik ( alat peracikan
obat, perkamen, etiket, dll)

3. Data dan informasi Data dan informasi terkait pengelolaan Tidak ada Data tidak lengkap, tidak ada dokumen hasil Data lengkap, terarsip dengan baik,
Pelayanan sediaan farmasi (pencatatan kartu stok/sistem data/dokumen pelaksanaan, Monitoring evaluasi, tidak tidak ada analisa, tidak ada tindak
Kefarmasian informasi data stok obat, laporan terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut lanjut dan evaluasi
narkotika/psikotropika, LPLPO, laporan dan evaluasi belum ada
ketersediaan obat) maupun pelayanan farmasi
klinik (dokumentasi Verifikasi Resep, PIO,
Konseling, EPO, PTO, Visite (khusus untuk
puskesmas rawat inap) , MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan Fornas) secara
lengkap, rutin dan tepat waktu,serta adanya
Dokumen kegiatan UKM mulai dari
perencanaan (Rencana Usulan Kegiatan dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan), Hasil
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
kegiatan gema cermat

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen
 Lampiran 2

anajemen Puskesmas

a Nilai
Nilai 10
(7) (8)

Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas 10

bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat

Ada , sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas, 10

bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat dan kinerja ,
ada pengesahan kepala Puskesmas

dokumen RPK sesuai RUK, ada pembahasan dengan LP 7

maupun LS dalam penentuan jadwal

Ada, dokumen yang menindaklanjuti hasil lokmin bulan 10

sebelumnya

Ada, dokumen yang menindaklanjuti hasil lokmin yang 10

melibatkan peran serta LS

Dilakukan survei minimal lebih dari 30%, telah dilakukan 7

intervensi awal, dilakukan entri data aplikasi, dilakukan analisis
data dan dilakukan intervensi lanjut`

Ada SOP SMD, kerangka acuan, pelaksanaan, rekapan, analisis 7

dan jenis kegiatan yang dibutuhkan masyarakat dari hasil SMD.

ada pertemuan minimal 2 kali setahun, ada hasil pembahasan 4

pemberdayaan masyarakat, ada tindaklanjut pemberdayaan
Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas serta evaluasi pelaksanaan 10
uraian tugas

Ada dokumen rencana program mutu dan keselamatan pasien 7

lengkap dengan sumber dana, sumber daya serta bukti
pelaksanaan dan evaluasinya

Melakukan identifikasi risiko, ada upaya pencegahan dan 7

penanganan risiko, ada dokumen register risiko lengkap

Media dan data ada, analisa lengkap dengan rencana tindak 7

lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

Data ada, analisa lengkap dengan rencana tindak lanjut, tindak 7

lanjut dan evaluasi serta telah dipublikasikan

Dilakukan, dokumen lengkap, ada analisa, rencana tindak 4

lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

Dilakukan > 2 kali setahun, ada notulen, daftar hadir, analisa, 10

rencana tindak lanjut (perbaikan/peningkatan mutu), tindak
lanjut dan evaluasi

Lengkap pencatatan dan pelaporan, benar 7

124

Nilai data kumulatif SPA >60 % dan kelengkapan alat 10

kesehatan > 50% berdasarkan data ASPAK yang sudah
diupdate dan divalidasi Dinkes Kab/Kota

Ada analisis data lengkap dengan rencana tindak lanjut, tindak 7

lanjut dan evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan dilakukan pemeliharaan. Ada 4
bukti pelaksanaan.

Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan kalibrasi Ada bukti 10

pelaksanaan.

Ada jadwal pemeliharaan dan dilakukan pemeliharaan. Ada 7

bukti pelaksanaan.

38

Ada data/laporan keuangan, analisa lengkap dengan rencana 7

tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

Data /laporan ada, analisa lengkap dengan rencana tindak 7

lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

14

Ada dokumen renbut, dengan hasil < 9 jenis nakes (termasuk 10

dokter, dokter gigi, bidan dan perawat) sesuai kebutuhan

Ada SK Penanggung Jawab dan uraian tugas seluruh karyawan 10

Data lengkap, analisa lengkap dengan rencana tindak lanjut, 10

tindak lanjut dan evaluasi

30

Ada SOP, lengkap, ada dokumentasi pelaksanaan SOP. 10

Dokumen pelaksanaan : (perencanaan (RKO), permintaan/
pengadaan(LPLPO/SP), penerimaan( BAST),
penyimpanan(kartu stok), distribusi(LPLPO unit/SBBK),
pencatatan dan pelaporan( LPLPO, Ketersediaan 40 item obat
dan 5 item vaksin, laporan narkotika psikotropika) dan
pelayanan farmasi klinik (Pengkajian Dan Pelayanan Resep
(skrining resep), penyiapan obat, penyerahan obat, pemberian
informasi obat ( lembar pemberian informasi obat),
konseling( form konseling), evaluasi penggunaan obat (EPO)
( POR dan ketersediaan obat thd fornas), Visite untuk dalam
gedung dan Home Pharmacy Care untuk luar gedung
(dokumen catatan penggunaan obat pasien/dokumen PTO)
pemantauan terapi obat(PTO) ( dokumen PTO)khusus untuk
Puskesmas rawat inap , pengelolan obat emergensi (ada
emergency kit dan buku monitoring obat emergency)
Ada sarana prasarana, lengkap sesuai kebutuhan, penggunaan 4
sesuai SOP (kondisi terawat, bersih)

Data ada, terarsip dengan baik, analisa lengkap dengan 7

rencana tindak lanjut dan evaluasi

21
227
45.4
Total Nilai Kinerja UKM esensial (I- V)

Interpretasi nilai rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata
81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Kolom
Keterangan:
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
3 Target tahun 2022 ( dalam %) atau tahun berjalan
4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2022) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2022 : membandingkan % target tahun 2022 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
 Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas
Target
Tahun Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total %Cakupan
No 2022 Sasaran (dalam satuan
Program/Variabel/Sub Variabel Program sasaran Sasaran Riil Sub Variabel Variabel
(dalam sasaran)
(1) (2) %)
(3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
UKM Pengembangan
2.2.1.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
PAUD dan TK yang mendapat
1. 50% orang 25 12.5 0 0.0 - 0.0
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut
Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan
2. 30% orang 35 10.5 11 31.4 - 100.0
gigi dan mulut
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Indera
Deteksi dini gangguan penglihatan dan
1 ganguan pendengaran paling kurang pada 40% orang 10133 4053.2 604 6.0 14.9
40% populasi
2.2.3 Penanganan Masalah
Penyalahgunaan Napza
Penyediaan dan penyebaran informasi
1. tentang pencegahan & penanggulangan 10% 0 0 0 0.0 0.0
bahaya penyalahgunaan Napza
2.2.4. Pelayanan Kesehatan Matra
Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3
1. 100% orang 2 2 2 100.0 - 100.0
bulan sebelum operasional terdata.
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Tradisional
1. Penyehat Tradisional yang memiliki STPT 15% orang 10 1.5 0 0.0 - 0.0

2. Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 20% desa 2 0.4 1 50.0 - 100.0

3. Panti Sehat berkelompok yang berijin 15% panti sehat 1 0.15 0 0.0 - 0.0
4 Pembinaan Penyehat Tradisional 50% orang 10 0 0 0.0 - 0.0
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Olahraga
1. Kelompok /klub olahraga yang dibina 35% Kelompok 5 1.75 1 20.0 - 57.1
2. Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 80% orang 2 1.6 2 100.0 - 100.0
Puskemas menyelenggarakan pelayanan
3. 30% 5 1.5 1 20.0 - 66.7
kesehatan Olahraga internal
4 Pengukuran kebugaran Anak Sekolah 20% 21 4.2 0 0.0 - 0.0
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Kerja
Puskesmas menyelenggarakan K3
 1 30% 1 0.3 0 0.0 - 0.0
Puskesmas (internal)
Puskesmas menyelenggarakan pembinaan
 2 35% Kantor 0 0 0 0.0 - 0.0
K3 perkantoran
Promotif dan preventif yang dilakukan pada
3. 40% kelompok 0 0 0 0.0 - 0.0
kelompok kesehatan kerja
2.2.8 Pelayanan Kefarmasian
Edukasi dan Pemberdayaan masyarakat tentang
obat pada Gerakan masyarakat cerdas menggunakan
obat

Kader aktif pada kegiatan Edukasi dan

Pemberdayaan masyarakat tentang obat
1. 25% 0 0 0 0 0
pada Gerakan masyrakat cerdas
menggunakan obat

Jumlah wilayah yang dilakukan Kegiatan

2 Gerakan Masyarakat Cerdas Menggunakan 25% 0 0 0 0 0
Obat
Jumlah masyarakat yang telah
3 25% 0 0 0 0 0
tersosialisasikan gema cermat
 Lampiran 4
bangan Puskesmas

Kinerja Puskesmas Analisa Akar

Ketercapaian Target
Penyebab Rencana Tindak Lanjut
Program Tahun n
Masalah
(11) (12) (13) (14)
30.731773367
50.0

14.9

0.0

100.0

25.0

56.0

0.0

0.0

Target belum tercapai

Belum
Berusaha menjadwalkan dan
melaksanakan
melaksanakan kegiatan sosialisasi
karena
GEMA CERMAT kepada kader-kader
keterbatasan
dan masyarakat di wilayah Kecamatan
waktu dan tenaga
Target belum tercapai Sukapura
SDM Farmasi

Target belum tercapai

 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN PUSKESMA

Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target % Kinerja
Satuan Total (dalam %Cakupan
No Program/Variabel/Sub Variabel 2022 (dalam Sasaran Sub
sasaran Sasaran satuan Riil
Program %) Variabel
sasaran)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
Angka Kontak Komunikasi >150 per mil orang 34845 5227 2232 6.406
2. Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus 2% kasus 56 1.0 0.0 0.000 -
Non Spesialistik (RRNS)

3. Rasio Peserta Prolanis Terkendali 5% orang 1228 9 22 1.792 -

(RPPT)
4. Pelayanan Kesehatan Penderita 100% orang 334 334 113 33.8 -
Hipertensi (Standar Pelayanan
Minimal ke 8)
5. Pelayanan Kesehatan Penderita 100% orang 76 76 74 97.4 -
Diabetes Mellitus (Standar
Pelayanan Minimal ke 9)
6. Kelengkapan pengisian rekam 100% berkas 2683 2683 1790 66.7 -
medik
7. Rasio gigi tetap yang ditambal 1% gigi 24 0 37 154.2 -
terhadap gigi tetap yang dicabut
8. Bumil yang mendapat pelayanan 100% bumil 101 101 81 80.2 -
kesehatan gigi
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat
1 Kelengkapan pengisian informed 100% berkas 94 94 94 100.0 -
consent
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian
1. Kesesuaian item obat yang 80% item obat 183 146 147 80.3 -
tersedia dalam Fornas
2 . Ketersediaan obat dan vaksin 85% obat 45 38 43 95.6 -
terhadap 45 item obat dan vaksin
indikator
3. Penggunaan antibiotika pada 20% resep 207 41 37 17.9 -
penatalaksanaan ISPA non
pneumonia
4 Penggunaan antibiotika pada 8% resep 37 3 10 27.0 -
penatalaksanaan kasus diare non
spesifik
5. Penggunaan Injeksi pada Myalgia 1% resep 64 1 2 3.1 -

6. Rerata item obat yang diresepkan 2% resep 113 2 16 14.2 -

7 Pengkajian resep,pelayanan resep 80% resep 100 80 100 100.0 -

dan pemberian informasi obat

8 Konseling 5% 100 5 2 2.0 -

9 Pelayanan Informasi Obat 10% 100 10 37 37.0 -
2.3.4.Pelayanan laboratorium 
1. Kesesuaian jenis pelayanan 60% jenis 50 30 20 40.0 -
laboratorium dengan standar
2. Ketepatan waktu tunggu 100% menit 6 6 6 100.0 -
penyerahan hasil pelayanan
laboratorium
3. Kesesuaian hasil pemeriksaan 100% pemeriksaan 4 4 4 100.0 -
baku mutu internal (PMI)
4. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu 100% orang 101 101 101 100.0 -
hamil
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap
1. Bed Occupation Rate(BOR) 60% Presentase 13 8 13 100.0 -
bed
2. Kelengkapan pengisian rekam 100% berkas 94 94 94 100.0 -
medik rawat inap
 Lampiran 10
RANGAN PUSKESMAS
Analisa
Keterca
% Kinerja Puskesmas Akar Rencana
paian
Penyeba Tindak
Variabel Program Target
b Lanjut
Tahun n
(10) (11) (12) Masalah
(13) (14)
91.7
42.7 68.3
0.0

100.0

33.8

97.4

66.7

100.0

80.2

100.0
100.0

98.5
100.0

100.0

89.4

100.0

100.0

100.0

100.0

40.0
100.0
91.7
66.7

100.0

100.0

100.0
 100.0
100.0

100.0
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA MUTU PUSKESMAS
Pelayanan
Target Tahun Satuan Total Target Sasaran Pencapaian (dalam % Cakupan
No Kesehatan/Program/Variabel/Sub
2022 (dalam %) sasaran Sasaran satuan sasaran) Riil
Variabel Program
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

2.5.1 Kepatuhan Kebersihan Tangan ≥ 85% Orang 7 7 2 28.6

2.5.2 Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung 100% Orang 7 7 2 28.6

Diri (APD)
2.5.3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% Orang 94 94 89 94.7

2.5.4 Keberhasilan Pengobatan Pasien TB 100% Pasien 1 1 1 100.0

Semua Kasus Sensitif Obat (SO)
2.5.5 Ibu Hamil Yang Mendapatkan 100% Ibu Hamil 76 76 71 93.4
Pelayanan ANC Sesuai Standar

2.5.6 Kepuasan Pasien ≥ 76.61 Pasien 85 77 57 67.1

 Lampiran 11
RJA MUTU PUSKESMAS
Analisa Akar
% Kinerja Puskesmas Ketercapaian Target Rencana Tindak
Sub Penyebab
Variabel Program Tahun n Lanjut
Variabel Masalah
(9) (10) (11) (12) (13) (14)
69.9
28.6

28.6

94.7

100.0

93.4

74.0