FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL ( ANTENATAL CARE )

No Register : Ruang / Kamar :

Tanggal Masuk : Tanggal Pengkajian :

A. Pengkajian

A. Biodata

Identitas Ibu Identitas Suami

a. Nama : a. Nama :
b. Umur : b. Umur :
c. Agama : c. Agama :
d. Pekerjaan : d. Pekerjaan :
e. Suku / Bangsa : e. Suku/ Bgs :
f. Golongan drh : f. Gol. drh :
g. Alamat : g. Alamat :
h. Diagnosa Medis:

B. Riwayat Kesehatan
 1. Riwayat kesehatan klien

a. Penyakit yang pernah diderita :

b. Penanganannya

2. Riwayat kesehatan keluarga :

a. Riwayat penyakit keturunan :

b. Riwayat kehamilan kembar :

C. Riwayat Psikososial Spiritual

1. Status emosional :
2. Perkawinan :
 Kawin : ya / tidak : umur :………… th, lama kawin :…….. berapa kali :
………

3. Data spiritual

D. Anamnesa Khusus

1. Alasan kunjungan

Keluhan pertama…………. Kedua…………… ada keluhan………..

2. Keluahan :
3. Riwayat Menstruasi :

Haid pertama : umur…….. th, siklus……….. hari, jumlah ………….

Teratur / tidak…………. Lamanya………………. Hr, karateristik
darah………….. disminore………… masalah haid
4. Riwayat Kehamilan

anak Tgl lhr/ Usia Jenis Tempat komplikasi penolong Bayi Keluhan nifas
ke umur kehamilan Persalinan persalinan

PB B L kead lakta
B P si

5. Riwayat pemakaian alat kontrasepsi :

Alat kontrasepsi yang pernah dipakai : …………………. Kapan

penggunaannya…………
Masalah yang dirasakan ……………, kapan berhentinya…………….alasan
berhenti……..
Alasan berhenti…………………, rencana KB yang akan datang…………………
6. Riwayat kehamilan ini

a. G: P:
b. HPHT :…………… TP :…………….
c. Keluhan – keluhan pada :

1. Trimester I
2. Trimester II
3. Trimester III

( bila ada jelaskan )

d. Pergerakan anak pertama kali : ( usia kehamilan berapa minggu )

e. Bila pergerakan sudah terasa, pergerkan anak 24 jam terakhir :

a. < 11 x / mt b. 21 x/mt c. > 21 mt

f. Bila ada , 21 x / dalam 24 jam durasinya :

 < 15 ‘ >15 ‘

g. Imunisasi TT 1………………………………………. TT
2…………………
h. Pola kegiatan sehari – hari (Sebelum dan Saat Hamil)

1. Cairan :
2. Nutrisi :
3. Pola eliminasi :
4. Pola istirahat tidur :
5. Personal hygiene :
6. Aktivitas sehari – hari :
7. Seksualitas :

E. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum
2. kesadaran
3. Tanda – tanda vital
4. TB :…………. cm, BB sebelum hamil…………….. kg, BB sekarang :…………
kg
5. LILA: …………………..cm
6. Muka : edema : ada / tidak, conjungtiva :…………, Sclera :……………… Mulut
/ gigi……Hidung : ……………….
7. Dada : simetris : ya / tdk, benjolan pd mammae : ada / tdk, aerola…………..,
putting susu …………….. pembesaran mammae: ya / tdk
8. Punggung ada nyeri / tidak…………………
9. Ekstrimitas

Edema tangan dan jari : ada / tidak

Edema tibia, kaki : ada/ tidak
Betis merah/ lembek/keras : ada/ tdk
Varieces tungkai : ada / tdk
Reflek patella Ka : positif/ negative
Ki : positif / negative

10. Abdomen

a. Bekas luka operasi : ada/ tdk

Pembesaran perut :
Bentuk perut :
Striae gravidarum : ada / tdk
Linea Nigra :ada / tdk
 b. Pemeriksaan obstetric :

Leopold I :

Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
Mc. Donald : TFU ………………cm
Kontraski : ada/ tidak, frekuensi……………. x/ mt kekuatan
…………..
Palpasi daerah supra pubik …………………..

c. Auskultasi

DJJ terdengar di ……………… freukensi………….. X/ mt teratur / cepat/

lambat

11. Genetalia

Tanda Chadwick : ada / tidak, pembengkakan labia, …………….

Varises……………, pembekakan kelenjar bartolini………….
 Pengeluaran pervaginam : flaour albus : ya/ tdk, jika ya bagaimana
warna…………. Bau……………… perdarahan pervaginam…………… cairan
ketuban ……………

F. Pemeriksaan Penunjang

Haemoglobin : …….. mg %
Golongan darah :
Protein urine :
USG :
Dll :

G. Analisa Data

No Data Senjang Masalah Etiologi

Keperawatan
 DS :

DO :

H. Prioritas Masalah Keperawatan

II. Diagnosa Keperawatan

III. Rencana Keperawatan

No Tujuan Rencana Keperawatan

DX.
Kep

Intervensi Rasional
 Tupan :
Tupen :

IV. Implementasi & Evaluasi ( Catatan Perkembangan )

Tanggal No. Dx. Pukul Implementasi Paraf Evaluasi

Kep (Hasil dan Respon)

S:
O:
A:
P:
Lampiran 19
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
IBU BERSALIN (INTRA NATAL CARE)

No. Register : …………………………… Ruang/Kamar :

………………………
Tanggal Masuk : …………………………… Tanggal Pengkajian :
………………………

A. Pengkajian

1. Identitas

a. Identitas Ibu

1) Nama : …………………
2) Umur : …………………..
3) Pendidikan : ……………………
4) Pekerjaan : ……………………
5) Suku/Bangsa : …………………..
6) Gol. Darah/Rhesus : ……………………
7) Agama : ……………………
8) Alamat : ……………………
9) Diagnosa Medis : ……………………

b. Identitas Suami (penanggung Jawab)

 1) Nama : ……………………
2) Umur : …………………..
3) Pendidikan : ……………………
4) Pekerjaan : ……………………
5) Suku/Bangsa : …………………..
6) Gol. Darah/Rhesus : ……………………
7) Agama : ……………………
8) Alamat : ………………

2. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Dahulu

a. Umur kehamilan : ……………….minggu

b. HPHT : ………………………, TP ……………………….
c. Pemeriksaan Kehamilan : …………………….. kali
d. Hal-hal yang berhubungan dengan penyulit kehamilan :
e. Obat-obatan yang diminum
f. Riwayat kehamilan persalinan yang lalu

3. Riwayat Persalinan Sekarang

a. Keluhan utama: ………………………………………………..

b. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan umum : ……………………………..

 2) Kesadaran : ……………………………..
3) TTV : ……………………………..
4) Pemeriksaan Head to Toe

a)
b) Genitalia : ……………………………..

c. Kala I

1) Dimulai dari pukul: ……………………………s/d …………………………….

2) Keadaan umum ibu :
3) Keadaan psikologis :
4) TTV ; BP: mmHg, RR: bpm, T: o
C, Pulse: bpm
5) Kepala : ……………………………..
6) Muka : ……………………………..
7) Dada : ……………………………..
8) Abdomen

Kontraksi uterus: lamanya ………….detik, frekuensi ……………….x/10mnt,

intensitas/kekuatan:………..………., lokasi ketidaknyamanan :
……………………
9) Leopold I : …………………………….

Leopold II : ……………………………
Leopold III : …………………………….
Leopold IV : …………………………….

10) Denyut jantung janin : ……………bpm, frekuensi pergerakan janin 24 jam

terakhir : ………………………….
11) Pengeluaran pervaginam; air ketuban: Ya/Tidak,

Darah+Lendir (bloody show): Ya/Tidak, Darah: Ya/Tidak

12) Keadaan rectum : …………………………(haemoroid: Ya/Tidak )

13) Keadaan kandung kemih: ………………………………………………
14) Pemeriksaan dalam: dilakukan atas indikasi …………………., pukul
…………….., Oleh …………………….., Ø servik …………cm, Keadaan
Vagina ………………, Portio: ……………….Kepala turun di Hodge …..
15) Ekstremitas : ……………………………..
16) Kebutuhan Ibu

Makan dan minum terakhir pukul : …………, jenis ……., BAB dan BAK
terakhir …………., Tidur: frekuensi ……………………., Skala Nyeri …………,
 Lokasi ……………., intensitas nyeri ………………….keluhan lain bila ada
…………..

17) Status Psikologis Ibu …………………………………

d. Kala II

1) Dimulai pukul: ……………………………s/d …………………………………….

2) Keadaan umum ibu : ……………………………………..,
Kesadaran…………………………………………
3) TTV; BP: mmHg, RR: bpm, T: oC, Pulse: bpm
4) Kontraksi uterus: Lamanya lamanya ………….detik, frekuensi
………….x/10mnt,

intensitas/kekuatan:………..………., lokasi ketidaknyamanan :

……………………
 5) Denyut Jantung janin : ……………bpm, teratur/tidak, lemah/cepat/kuat
6) Pengeluaran pervaginam : ……………………………………………..
7) Keadaan kandung kemih : ……………………………………………..
8) Pemeriksaan dalam: Pukul ……………., Oleh : ……………, Ø servik ….……
cm
9) Anak lahir pukul ……………., Jenis Kelamin…………, Keadaan Bayi
………….. APGAR Score menit ke 1 …………., menit ke 5 ………………..
10) Jenis persalinan ………………………………..
11) Jumlah perdarahan ………………………cc
12) Obat-obatan yang diberikan ……………………………………
13) Status psikologis ibu …………………………….

e. Kala III

1) Dimulai pukul ……………………………..s.d ……………………….

2) Keadaan umum ibu ………………………………. Kesadaran
…………………………
3) TTV; BP: …….. mmHg, RR:…….bpm, T:……….oC, Pulse: ……bpm
4) Kontraksi uterus ………………………………………
5) Kandung kemih ……………………………………….
6) Plasenta lahir: Pukul …………………., Secara: ………………………., bagian
yang pertama lahir ……………… lebar plasenta ……………… cm, Berat ….......
…gram, jumlah koteledon/keadaan …………………………
7) Panjang tali pusat …………………………., keadaan perineum …………………
8) Jumlah perdarahan …………………………….cc
9) Obat-obatan yang diberikan ……………………………………..
f. Kala IV

1) Dimulai pukul ………………………….s.d …………………………..

2) Keadaan umum ibu ………………………………. Kesadaran
………………………
3) TTV; BP: mmHg, RR: bpm, T: oC, Pulse: bpm
4) Kontraksi uterus ………………………………………
5) Jumlah perdarahan …………………………………

g. Lamanya Persalinan (Kala I-IV)

1) Kala I : ………………. Jam ………………menit

2) Kala II : ………………. Jam ………………menit
3) Kala III : ………………. Jam ………………menit
4) Kala IV : ………………. Jam ………………menit

Jumlah : ………………. Jam ………………menit

h. Jumlah Perdarahan (Kala I-IV) : …………………………….cc

 4. Analisa Data (Per Kala)

NO DATA SENJANG MASALAH ETIOLOGI

DS: ……………….
DO: ………………………….

5. Prioritas Masalah (Per Kala)

B. Diagnosa Keperawatan (Per Kala)

C. Rencana Keperawatan

Rencana Keperawatan

No.
Tujuan
Dx.

Intervensi Rasional

Tupan:
Tupen:
D. Implementasi dan Evaluasi (Catatan Perkembangan)

Tanggal Pukul No. Implementasi Paraf Evaluasi

Dx. (Hasil dan Respon)

Buat per S:
tindakan O:
A:
P:
Lampiran 20

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN IBU POST PARTUM

A. Pengkajian :

1. Identitas

a. Identitas Klien
Nama : …………………………
Umur : …………………………
Jenis Kelamin : ………………………...
Suku/Bangsa : …………………………
Agama : …………………………
Pendidikan : …………………………
Pekerjaan : …………………………
 Sumber Biaya : …………………………
Alamat : …………………………
Tanggal Masuk RS/RB : …………………………
Kelas Rawat Inap : …………………………
Tanggal Pengkajian : …………………………
No. register : …………………………
Diagnosa Medik : …………………………

b. Identitas Penanggung Jawab:

Nama : …………………………
Umur : …………………………
Jenis Kelamin : …………………………
Agama : …………………………
Pendidikan : …………………………
Pekerjaan : …………………………
Alamat : …………………………
Hubungan dengan Klien : …………………………

2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang:

1) Keluhan Utama : (Saat pengkajian ) …………………………………

P : ………………………………………………………………………
Q : ………………………………………………………………………
R : ………………………………………………………………………
S : ………………………………………………………………………
T : ………………………………………………………………………
2) Keluhan Penyerta :……………………………………………………………

b. Riwayat Kesehatan Dahulu:…………………………………………………

c. Riwayat Kesehatan Keluarga: …………………………………………………......
3. Riwayat Obstetri

Riwayat menstruasi
a. Menarche : ………….. tahun
b. Siklus : ………….. hari
c. Banyaknya : …………..( pemakaian pembalut/hr)
d. Keteraturan : …………..
e. Lamanya : ………….. hari
f. HPHT : …………..
g. Keluhan yang menyertai : ………...................................

Riwayat perkawinan
a. Kawin / tidak kawin
b. Umur Ibu Menikah
c. Umur Bapak Menikah
d. Lama Pernikahan
e. Berapa kali menikah
: ………………………………………………
: ………………………………………………
:……………………………………………….
: ………………………………………………
: ……………………………………………....

Riwayat keluarga berencana:

a. Melaksanakan keluarga berencana : ( ) Ya ( ) Tidak
b. Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) MOP ( Medis Operatif Pria) ( ) MOW ( Medis Operatif Wanita ( ) IUD

( ) Pil ( ) Suntik ( ) Inflant ( ) Lain – lain ...

c. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi :…………………………………
d. Masalah yang terjadi : …………………………………………………...
e. Rencana kontrasepsi yang akan digunakan : …………… Alasan : …….......
 Riwayat Kehamilan, Persalinan Dan Nifas
G…. P…. A….
Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
Umu
An
r Pen Inf Jenis
ak Peny Jen Peny Lase Perdara Keadaa
keha o eks Kela BB PB
ke ulit is ulit rasi han n fisik
mila long i min
n

Riwayat Kehamilan Sekarang

a. Pemeriksaan Kehamilan

1) Trimester I : ………… x 1 bulan Tempat Pemeriksaan : ……

2) Trimester II : ………… x 1 bulan
3) Trimester III: ………… x 1 bulan

b. Riwayat Imunisasi:

TT……………… pada usia kehamilan : ………………............

c. Riwayat Pemakaian obat selama Kehamilan: ……………..........

 d. Keluhan selama kehamilan …………………..............................

Riwayat Persalinan Sekarang

a. Tanggal persalinan : ………………… jam …………………

b. Tipe persalinan : spontan/ tindakan (jelaskan dengan narasi)
c. Bila rujukan : jelaskan dengan narasi
d. Lama persalinan : Kala I : …………… Jam, penyulit …………

Kala II : …………… Jam, penyulit …………

Kala III : …………… Jam, penyulit …………

Jumlah : …………….. Jam …………….. Menit

e. Jumlah perdarahan: …………………… ml

f. Jenis kelamin bayi : ………… BB ……………. PB ………………..
g. APGAR score : Menit I …………. Menit V : …………………..

4. Riwayat Kebiasaan Sehari – Hari

(Sebelum masuk dan Saat ini)

a. Pola nutrisi
 - Frekuensi makan : ……………… X/hari, Porsi : ……………………...
- Nafsu makan : ………………………………………………………
- Jenis makanan :
……………………………………………………….
- Makanan yang tidak disukai : ……………………………………………….
- Bila ada, sebutkan ...... …………………………………………………………...
- Apakah ada makanan pantangan : .........................................................................
- Kebiasaan sebelum makan : ……………………………………………….

b. Pola eliminasi

BAK

- Frekuensi : ………….. kali

- Jumlah : ……………ml / 24 jam
- Warna : …………..
- Bau : ……………………………
- Keluhan yang berhubungan dengan BAK : ……………………………

BAB

- Frekuensi : ………… X/hari

- Warna : …………….
- Konsistensi : …………...
 - Keluhan : ………………………………………………………….

c. Pola personal higiene

- Penampilan secara umum ( Pakaian, kuku, bau dll)

- Mandi

Frekuensi : …………….. X/hari

- Oral hygiene

Frekuensi : ……………. X/hari

- Cuci rambut

Frekuensi : …………….. X/hari

d. Pola istirahat dan tidur

 - Lama tidur : …………………. Jam/hari
- Tidur siang : ( ) Ya ( ) Tidak
- Kebiasaan sebelum tidur/pengantar tidur: …………………………………
- Keluhan/masalah :

e. Pola aktivitas dan latihan

- Kegiatan dalam pekerjaan: …………………………………………………

- Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) Sore ( ) Malam
- Olahraga : ( ) Ya ( ) Tidak

jenis: …………………………………Frekuensi : ……………………

- Kegiatan waktu luang: ………………………………………….....

- Keluhan dalam aktivitas : …………………………………………....

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

- Merokok : ( ) Ya ( ) Tidak

Jumlah : ……………………………………………………
Lama pemakaian : ……………………………………………………
 - Minuman keras : ( ) ya ( ) Tidak

Frekuensi : ………………Jumlah : ………………Lama pemakaian:

……………

- Ketergantungan obat : ( ) ya ( ) Tidak

Frekuensi : ………………Jumlah : ………………Lama pemakaian:

……………
Alasan/keluhan : ……………………- Jenis obat
………………………………..

5. Riwayat Psikososial

a. Respon ibu terhadap kelahiran bayinya : ………………………………

b. Respon anggota lain terhadap kehadiran bayi .: ………………………………
c. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( ) Ya, jelaskan ( ) Tidak, alasan :…...
d. Rencana perawatan bayi : ( ) Sendiri ( ) Orang tua ( ) Lain – lain.............
e. Self care :

- Perawatan : ( ) mengerjakan, Jelaskan……………………………………

Payudara ( ) Tidak mengerjakan, alasa……………………………….

- Perineal care :( ) mengerjakan, Jelaskan……………………………………

( ) Tidak mengerjakan, alasan……………………………….
- Nutrisi :( ) mengerjakan, Jelaskan……………………………………
( ) Tidak mengerjakan, alasan……………………………….
- Senam nifas :( ) mengerjakan, Jelaskan……………………………………
( ) Tidak mengerjakan, alasan……………………………….

- KB :( ) mengerjakan, Jelaskan……………………………………
( ) Tidak mengerjakan, alasan……………………………….
- Menyusui :( ) mengerjakan, Jelaskan……………………………………
( ) Tidak mengerjakan, alasan………………………………….
 f. Perawatan bayi :
- Memandikan : ( ) mengerjakan,
Jelaskan…………………………………………
( ) Tidak mengerjakan,
alasan……………………………………..
- Perawatan tali pusat : ( ) mengerjakan,
Jelaskan………………............................. ( ) Tidak
mengerjakan, alasan……………..........................

6. PEMERIKSAAN FISIK

a. PemeriksaanUmum

1. Keadaan Umum : …………………….................

2. Kesadaran : …………………….................
3. BB sebelum Hamil : ………………….....................
4. BB Hamil : …………………….................
5. BB Sekarang : …………………….................
6. TB : ………………….…................
7. Tanda – tanda vital

- Tekanan darah : …………….. mm/Hg

- Nadi : …………… x/menit
- Suhu : ………….. ˚c
- Respirasi : …………….X/menit

b. Pemeriksaan Khusus
 1) Kepala

Rambut : Warna : ………. Kualitas: ………… Distribusi : ……. Rontok :

………
Kulit Kepala: Warna: ……… Lesi: ………. Peradangan: ……… Kebersihan…..
…

2) Muka

Pigmentasi : …………. Acne: ………..... Odema : …….........

3) Mata

- Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis ( ) odema

- Konjungtiva : ( ) Ananemis ( ) Anemis
- Kornea : ( ) Normal ( ) Keruh/berkabut ( ) Terdpt perdarahan
- Sklera : ( ) Ikterik ( ) Anikterik
- lain- lain : jelaskan …………….....................................................

4) Hidung

- Mucosa : (Warna): ………. (Edema)……… (Nyeri)

……………..
- Pengeluaran : ……………………..
- Lain-lain, jelaskan : ……………………..
5) Mulut

Keadaan mulut :

Gigi : ( ) Caries ( ) Tidak

Stomatitis : ( ) Ya ( ) Tidak
Bau Mulut : ……..
Lidah : ( ) Kotor ( ) Ya ( ) Tidak
Kesulitan menelan : ( ) Ya ( ) Tidak
6) Leher

- Pembesaran kelenjer Tyroid : ……………………….

- Lain-lain, jelaskan : ….………....................

7) Dada

- Jantung dan Paru – paru : ………….. - Mammae : Warna ………….

- Perubahan warna kulit pada mamae : ( ) Ya, jelaskan ( ) Tidak
- Pembengkakanan Mammae : ( ) Ya ( ) Tidak
- Nyeri tekan saat palpasi : …………. Warna areolla mammae :
………………
- Papilla mammae : ( ) Menonjol ( ) Datar ( ) Kedalam
- Colostrum : ( ) sudah keluar, sejak kapan….. ( ) Belum keluar
- Kebersihan areola & putting susu : ………………………...
8) Abdomen

- Striae : ……………………………
- Linea Nigra : ……………………………
- Bising Usus : ……………………………
- Kondisi Vesika Urinaria : ...........................

Obstetri
-TFU : ……………………………..
- Kontraksi : ……………………………..
- Konsistensi uterus : …………………….............
- Posisi uterus : ( ) Medial ( ) Lateral
- Jika dilakukan SC, Luka post operasi : …………
( keadaan, jahitan, panjang, bila perlu dlm gambar)
- Diastasis rectus abdominis : ...………(panjang dan lebar dalam ukuran jari)
9) Genitalia
- Labia Mayora dan Minora : ………………
- Kebersihan Vagina : …………….
- Perineum : ( ) utuh ( ) Ruptur, keadaan…………
( ) Episiotomi, jenis …..............
Jika terdapat jahitan perineum: ( ) Redness ( ) Edema ( ) Ekimosis
( ) Discharge ( ) Aproximate
- Lochea:
Warna : ……………, Bau : …………….., Jenis : ……………
- Pemakaian Pembalut/ Softex: Jumlah ……………….(Penuh/tidak)
10) Ekstremitas
- Ambulasi : ( ) ya, berapa jam Post partum ( ) tidak, jelaskan ………
- Homan’s sign :………..............................................
- Reflek Patela : ……….............................................
- Oedema / Tidak : ……….............................................
- Varises : ……………………………………..

11) Anus:
- Pembesaran hemorroid : ( ) ada ( ) tidak
- Kebersihan : …………….
7. PEMERIKSAAN PENUNJANG

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

8. PENGOBATAN /TERAPI (saat pengkajian)

…………………………………………………………………………………………

....………………………………………………………………………………………

9. DATA FOKUS (DS & DO)

………………………………………………………………………………………………

10. RESUME KEPERAWATAN

Dimulai sejak pasien masuk sampai tanggal pengkajian, bila ditemukan data baru setelah
pengkajian ditulis dilembar ini dengan disertai hari dan tanggal )

11. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

DS/DO
 DS/DO

B. Diagnosa Keperawatan (Sesuai Prioritas Masalah)

C. RencanaKeperawatan

NO HARI/TGL Dx. Kep TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

XIV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Dx. IMPLEMENTASI
NO Hari/tgl/jam PARAF EVALUASI
Kep (Hasil & Respon)
 S :
O:
A:
P:

Lampiran 21
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PADA
BAYI BARU LAHIR

No Register : …………… Ruang / Kamar :…………

Tanggal Masuk : …………… Tanggal Pengkajian : …………

A. Pengkajian

1. Biodata

a. Identitas Bayi

1) Nama :
2) Tanggal Lahir :
3) Jam :
4) Jenis Kelamin :
5) Berat Badan :

b. Identitas Ibu Identitas Ayah

1) Nama : Nama :
 2) Umur : Umur :
3) Pendidikan : Pendidikan :
4) Pekerjaan : Pekerjaan :
5) Suku/ Bangsa : Suku/ Bangsa:
6) Golongan darah: Golongan drh:
7) Alamat : Alamat :
8) Agama : Agama :

2. Riwayat Persalinan

a. G…………… P………………… A………………

b. Lamanya Persalinan :

Kala I :…………. Jam…………….. menit

Kala II : …………. Jam …………….menit
Kala III : …………..Jam ……………. menit
Jumlah : ………… jam ……………..menit
 c. Keadaan Air Ketuban : ………………………………
d. Waktu Pecahnya ketuban :……………………………
e. Jenis persalinan ( spontan, induksi, tindakan )
f. Lilitan tali pusat : ada/ tidak
g. Ditolong oleh :
h. Komplikasi Persalinan

Ibu ……………………………………………………………
Bayi …………………………………………………………..

i. Resusitasi

1) Penghisapan lendir : ya/ tidak Rangsangan : ya / tidak

2) Ambu : ya / tidak Lamanya : ya/ tidak
3) Massae jantung : ya / tidak Lamanya : ya / tidak
4) Intubasi indotraceal : ya/ tidak lamanya : ya/ tidak
5) Oksigen : ya / tidak Lamanya : ya / tidak
6) Therapi : ya / tidak

3. Riwayat Penyulit Kehamilan

 a. Perdarahan :
b. Preeklamsi :
c. Eklamsia
d. Penyakit kehamilan :
e. Lain – lain :

4. Kebiasaan waktu hamil

a. makanan :
b. obat – obatan :
c. Merokok :
d. lain – lain :

5. Pemeriksaan fisik

a. APGAR Score
No APGAR Menit Ke I Menit Ke II

1. Frekuensi jantung

2. Usaha Nafas

3. Tonus Otot

4. Warna Kulit

5. Reaksi terhadap
rangsangan

Jumlah
b. Keadaan Umum :
c. Tanda – Tanda Vital :

1) Suhu :
2) Pernafasan :
3) HR :

d. Antropometri

1) BB sekarang :
2) Panjang Badan :
3) Lingkar Lengan :
4) LIngkar dada :
5) LILA

e. Head to toe
 1) Kepala : g. Dada :
2) Mata : h. Abdomen :
3) Mulut : i. Punggung :
4) Hidung : j. Ekstrimitas :
5) Telinga : k. Genetalia :
6) Leher : l. Anus :

f. Refleks – reflex

1) Moro :
2) Rooting :
3) Walking :
4) Grafhs/ plantars:
5) Sucking :
6) Tonic neck :

6. Kebutuhan sehari – hari :

a. Nutrisi
 ASI : frekuensi………x/ hari, jumlah………..cc setiap kali pemberian
Susu tambahan…………. Freukensi………..x/hr, jumlah………cc setiap kali
pemberian

b. Elminasi

BAB : meconium………., frekuensi……….x/hr, warna………

konsistensi………
BAK : frekuensi…………x/hr, warna…………. Jumlah

c. Istirahat Tidur

Jumlah waktu tidur…………./ hr, keadaan waktu tidur……………..

7. Data Penunjang
 8. Pengobatan / terapi ( saat pengkajian )

9. Data focus

10. Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

DO/ DS

11. Prioritas Masalah Keperawatan

B. Diagnosa Keperawatan
C. Rencana Keperawatan

NO Hari/ TGL Dx Kep Tujuan Intervensi Rasional

D. Implementasi dan Evaluasi

NO Dx Kep Hari/ tgl/ Implementasi Paraf Evaluasi

jam (hasil & respon)
 S
O
A
P

Lampiran 22

PENGKAJIAN MATERNITAS DENGAN KASUS PATOLOGI

(GINEKOLOGI)

A. Pengkajian

1. Indetitas

a. Identirtas Klien

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Suku/ Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
 Sumber Biaya :
Tanggal Masuk :
Ruang Rawat Inap :
No Register :
Diagnosa Medik :

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan klien :
2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

1). Keluhan Utama ( saat pengkajian)

P : ……………………………….
Q : ……………………………….
R : ……………………………….
S : ……………………………….
T : ……………………………….
2). Keluhan Penyerta : ……………………..

3. Riwayat Obstetri

a. Riwayat Menstruasi

Menarche : thn
Siklus : hari
 Banyaknya : (pemakaian pembalut)
Keteraturannya :
Lamanya : hari
HPHT :
Keluhan yang menyertai :
Perdarahan 3 bulan terakhir :

b. Riwayat Perkawinan

Kawin/ tidak kawin :

Umur ibu menikah :
Umur suami menikah :
Lama pernikahan :
Berapa kali menikah :

c. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas

4. Riwayat Penyakit
 a. Riwayat Kesehatan Sekarang :
b. Riwayat Kesehatan Dahulu :
c. Riwayat Kesehatan Keluarga :

5. Riwayat Kebiasaan Sehari – Hari (Sebelum masuk RS/RB dan saat ini )

a. Pola Nutrisi

Frekuensi makan :
Nafsu makan :
Jenis makanan :
Makanan yang tidak disukai :
Kebiasaan sebelum makan :
Perubahan berat badan 3 bulan terakhir

b. Pola Eliminasi

BAK
 Frekuensi :
Jumlah :
Warna :
Bau :
Keluhan yang berhubungan dengan BAK :
BAB
Frekuensi :
Warna :
Konsistensi :
Keluhan :

c. Pola personal hygiene

Penampilan secara umum ( pakaian, kuku, bau, dll )

Mandi

- Frekuensi : x/hr

Oral hygiene
 - Frekuensi : x/hr

Cuci rambut

- Frekuensi : x/hr

d. Pola istirahat dan tidur

Lama tidur : jam/hr

Tidur siang : ya atau tidak
Kebiasaan sebelum tidur :
Keluhan :

e. Pola aktivitas

Kegiatan dalam pekerjaan :

Waktu bekerja :
Olaraga :
Kegiatan waktu luang :
 Keluhan dalam beraktivitas :

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Merokok

- jumlah :
- lama pemakaian :

Ketergantungan obat

- lama pemakaian :
- jumlah :
- keluhan :
- jenis obat :
6. Pemeriksaan Fisik ( inspeksi, palpasi, dan perkusi)

a. Keadaan Umum
b. Kesadaran
c. TTV ( TD, N, R, S )
d. BB/TB
e. Kepala ( rambut, muka, mata, hidung, telinga, mulut)
f. Leher

- pembesaran kelenjar tyroid

- lain – lain jelaskan

g. Dada

Payudara

perubahan warna kulit : ( ) ya, jelaskan ( )tidak

pembekakan mammae : ( ) ya ( ) tidak, nyeri tekan pada saat
palpasi…………… warna aerola ………………………papilla mammae :( )
menonjol ( ) datar ( ) kedalam
 colostrums : ( ) sudah keluar ( ) belum keluar, kebersihan aerola dan putting :
……….

h. Abdomen :

Strie :
Linia nigra :
Bising usus :
Kondisi vesika urinaria :
TFU :
Kontraksi uterus :

i. Genetalia

Labia mayora dan minora :

Kebersihan vagina :
Perineum :
jika terdapat jahitan perineum Bagaimana REEDA?
Lochea / cairan yang keluar :
Pemakaian pembalut :
 Perdarahan 3 bln terakhir

j. Ekstremitas

varises :
edema :
reflek patella :

k. Anus

Kebersihan :
Pembesaran hemmoroid :

7. Pemeriksaan Diagnostik
 a. Pemeriksaan Darah Lengkap
b. Pemeriksaan Patologi ( jaringan dsb)
c. Pemeriksaan USG ( abdomen, transvaginal / VT dsb)

8. Pengobatan / Therapi
9. Data Fokus
10. Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

DS

DO

B. Diagnosa Keperawatan (Sesuai Prioritas Masalah)

C. Rencana Keperawatan

No Hari/Tgl Dx. Kep Tujuan Intervensi Rasional

D. Implementasi dan Evaluasi

No Dx. Kep Hr/tgl/ jam Implementasi Paraf Evaluasi

( hasil & respon)

S:
O:
A:
P: