Formulir pemantauan harian (digunakan untuk ODP, OTG, dan PDP Ringan)
Pemantauan (Rumah/KKP/Fasyankes/RS/Lainnya): Puskesmas Bangil Nama Kasus Konfirmasi : H. FAUZI
Kab/Kota : Kab. Pasuruan Nama Petugas : DIANA R
Hasil Pemeriksaan Ket (diisi upaya
tanggal dan hasil pemantauan jenis spesimen & tgl Tgl Kontak Penunjang yang dilakukan Nama JK Usia No. Telp pengambilan (jika terakhir tempat rujukan berubah status) kasus) Lab (Darah, 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Sputum) Rontgen H. FAUZI L 64 0895390291138 R R R R R R R R R R R R R R PCR (23/11/2022) POSITIF -
Isikan Tgl dan Hasil pemantauan
X : Sehat, D: Demam, B: Batuk, S: Sesak Nafas, L: Gejala Lain, Sebutkan A: Aman (Selesai Pemantauan), R: Rujuk RS