Formulir Ceklist KIE Suplementasi zat besi

No. Dokumen : UMPP/FIKes-07/Form/04/016/R00

Revisi : 0
Berlaku tanggal : 1 Agustus 2021
Halaman : 1 dari 3

CEKLIST KIE TENTANG SUPLEMENTASI BESI

NO ASPEK YANG DINILAI

NILAI

A SIKAP DAN PERILAKU 0 1 2

1 Menyambut pasien dengan sopan dan ramah
2 Memperkenalkan diri kepada pasien
3 Percaya diri
4 Menjaga privasi pasien
5 Tanggap terhadap reaksi pasien dan kontak mata
Score : 10
B ISI/KONTEN
1 Menanyakan keluhan klien
2 Menjelaskan tentang anemia
Anemia adalah kondisi dimana kadar Hb di dalam darah kurang
dari normal (12 mg/dl). Penyebabnya yaitu kurangnya
asupan/konsumsi makan yang mengandung zat besi,pengaturan
pola makan yang salah, gangguan haid, dan penyakit lainnya.
Gejalanya Lesu letih lemah lelah lunglai (5L)
3 Menjelaskan tentang dampak anemia bagi kehamilan yaitu
a. Pertumbuhan janin terhambat (IUGR)
b. Bayi berat lahir rendah (BBLR)
c. Anemia dan kelainan bawaan pada bayi
d. Prematur
e. Stunting (pertumbuhan terhambat)
f. Rsiko perdarahan pada ibu saat melahirkan
3 Menjelaskan tentang pencegahan anemia yaitu dengan
mengkonsumsi gizi seimbang, minum tablet Fe, segera ke faskes
 Formulir Ceklist KIE Suplementasi zat besi
No. Dokumen : UMPP/FIKes-07/Form/04/016/R00
Revisi : 0
Berlaku tanggal : 1 Agustus 2021
Halaman : 2 dari 3

jika ada penyakit yang menyertai

4 Menjelaskan tentang pengertian tablet tambah darah (tablet Fe)

5 Menjelaskan kegunaan tablet tambah darah (tablet Fe)

6 Menjelaskan tentang dosis (1 tablet per minggu sebelum hamil dan

1 tablet per hari selama kehamilan) dan cara konsumsi tablet besi
(disarankan tidak diminum dengan air teh/kopi/susu karena akan
mempengaruhi penyerapan)

Score : 12

C TEKNIK

1 Teruji melaksanakan secara sistematis

2 Teruji menggunakan bahasa yang mudah dimengerti

3 Teruji memberikan perhatian terhadap respon pasien

4 Teruji melaksanakan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu

5 Teruji mendokumentasikan hasil

Score : 10

Total Score : 32

Petunjuk penilaian :
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan tidak sempurna
 Formulir Ceklist KIE Suplementasi zat besi
No. Dokumen : UMPP/FIKes-07/Form/04/016/R00
Revisi : 0
Berlaku tanggal : 1 Agustus 2021
Halaman : 3 dari 3

2 = dilakukan dengan sempurna

Nila Akhir = (Total Score : 32) x 100