Formulir Ceklist Penyuntikan Imunisasi TT

No. Dokumen : UMPP/FIKes-07/Form/04/018/R00

Revisi : 0
Berlaku tanggal : 1 Agustus 2021
Halaman : 1 dari 2

CEKLIST PENYUNTIKAN VAKSIN TETANUS TOXOID

Alat dan Bahan

1. Spuit 3cc
2. Needle/jarum suntik steril
3. Handsoon 2 pasang
4. Kapas Alkohol
5. Vaksin TT
6. Handuk cuci tangan
7. Safety box
8. Tempat sampah basah dan kering

NILAI
NO BUTIR YANG DINILAI
0 1 2

A. SIKAP DAN PERILAKU

1. Teruji berlaku sopan kepada klien

2. Memperkenalkan diri

3. Mempersilahkan pasien duduk dan komunikatif

4. Menanggapi respon pasien dengan tepat dan kontak mata

5. Teruji sabar dan teliti

6. Menjaga privasi

7. Percaya diri
B. KETRAMPILAN
1. Menyiapkan alat dan bahan secara ergonomis
2. Menanyakan keluhan
3. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
4. Menjelaskan maksud dan tujuan penyuntikan
5. Mencuci tangan 6 langkah dan mengeringkan dengan
handuk
 Formulir Ceklist Penyuntikan Imunisasi TT
No. Dokumen : UMPP/FIKes-07/Form/04/018/R00
Revisi : 0
Berlaku tanggal : 1 Agustus 2021
Halaman : 2 dari 2

6. Memasukkan spuit ke dalam bak instrumen dengan teknik

steril
7. Memakai sarung tangan kanan
8. Mengambil vaksin TT dengan teknik one hand dengan
jumlah 0,5 cc tanpa udara di dalam spuit
9. Memakai sarung tangan kiri
10. Menentukan area penyuntikan (di 1/3 lengan atas bagian luar
sebelah kiri)
11. Mendesinfeksi tempat penyuntikan dengan kapas alkohol
12. Mengucapkan basamalah sebelum melakukan penyuntikan
13. Melakukan penyuntikan dengan teknik subcutan
14. Melakukan aspirasi
15. Menyuntikkan vaksin dengan perlahan
16. Mencabut spuit secara perlahan
C. TEKNIK
1. Kemampuan melakukan tindakan secara sistematis
2. Kemampuan melakukan komunikasi selama tindakan
3. Kemampuan melakukan tindakan dengan teknik steril
4. Mendokumentasikan dengan format SOAP
Jumlah Skor : 54

Petunjuk penilaian :
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan tidak sempurna
2 = dilakukan dengan sempurna

Nila Akhir = (Total Score : 54) x 100