PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN

KECAMATAN MOWILA
DESA WUURA
Alamat : Jl. Poros Kendari - Motaha, Kode Pos : 93879

SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa sesungguhnya :

1. Nama : HAMID LASAHINA
Tempat/Tgl. Lahir : Wuura, 01-07-1979
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Islam
Alamat : Desa Wuura
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : NURLIANTI
Tempat/Tgl. Lahir : Wuura, 27-07-1984
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Desa Wuura
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa pada hari ini Rabu 12 Februari 2014, dengan ini kedua belah pihak
baik PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA telah sepakat untuk bercerai
atau mengakhiri hubungan sebagai suami istri dikarenakan tidak ada lagi
keharmonisan dalam rumah tangga oleh sebab itu kedua belah pihak tidak lagi
memiliki hubungan dalam bentuk apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

HAMID LASAHINA NURLIANTI

SAKSI-SAKSI :

1. ALIMUDIN (…………………..)

2. LATODI (…………………..)

Wuura, 12 Februari 2014

Diketahui oleh,
Pj. Kepala Desa

ALIMAIN L, SE.