LAP

PUSTU/POSKESDES :
BULAN

NO Nama Ibu/suami NIK Alamat Umur K1 murni K1 Akses K2 k3 K4 K5

 LAPORAN ANC 10 T PUSKESMAS TEBING BULANG

TES LABORATORIUM
K6 TB BB LILA TFU STATUS TT PEMBERIAN FE HB GOLDA TEST HIV/AIDS

Pelaor
RATORIUM AB
PROTEIN URINE GPA UMUR KEHAMILAN IMINEN INCOMPLIT COMPLIT
 LAPOR
PUSTU/POSKESDES:
BULAN :
Tanggal Lahir
NO Nama Ibu/Suami Nik NO KK ALAMAT
 LAPORAN PERSALINAN

TEMPAT PERSALINAN CARA PERSALINAN VIT.A IMD BB BAYI PB LK VIT.K & HB.0
 RUJUKAN KASUS RESIKO TINGGI CAKUPAN PENANGANAN KOMPLIKASI
MATERNAL NEONATAL MATERNAL NEONATAL
 LAPORAN KEMATIAN MATERNAL
PUSTU/POSKESDES:
BULAN :

NO NAMA IBU/SUAMI TGL.KEMATIAN NO KK NIK IBU

TERNAL

SEBAB/KRONOLOGIS KEMATIAN
 LAPORAN KEMATIAN NEONATAL

PUSTU/POSKESDES:
BULAN:

NO NAMA NEONATAL TGL.LAHIR TGL.KEMATIAN NAMA IBU/AYAH NO KK

SEBAB/KRONOLOGIS KEMATIAN