Anda di halaman 1dari 314

BAB.I.

Kepemimpinan dan Manajemen Puskesm

Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

STANDAR 1.1
PERENCANAAN PUSKESMAS DILAKUKAN SECARA TERPADU
KRITERIA 1.1.1.
Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang
dalam perencanaan. (lihat juga PMP 5.1; dan PMP 5.2 )
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas sebagai Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) bidang kesehatan yang bersifat fungsional dan unit layanan yang bekerja profesional harus memiliki Visi,
UKPPP. (lihat PP 18 tahun 2016 tentang Perangkat Daerah)
• Puskesmas wajib menyediakan pelayanan sesuai dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang pe

• Untuk mendapatkan hasil analisis kebutuhan masyarakat perlu dilakukan analisis situasi data kinerja Puskesmas, data status kesehatan masyarakat di wilayah kerj
2.8.3)
• Agar Puskesmas dapat mengelola upaya kesehatan dengan baik dan berkesinambungan dalam mencapai tujuannya, maka Puskesmas harus menyusun rencana ke
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) sesuai siklus perencanaan anggaran daerah
• Perencanaan Puskesmas dilakukan secara terpadu baik KMP, upaya kesehatan masyarakat (UKM), Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), Kefarmasian, dan Labor

• Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui penetapan Tim Manajemen Puskesmas, yang akan dibahas dalam Musrenbang Desa dan Musr

• Penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) dilakukan berdasarkan :


1) Alokasi anggaran sesuai Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) yang disetujui oleh Dinkes Kab/Kota;
2) Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK yg diusulkan dan situasi pada saat penyusunan RPK tahunan
• RPK dirinci menjadi RPK Bulanan bersama target pencapaiannya dan direncanakan kegiatan pengawasan dan pengendaliannya
• Perencanaan baik Rencana Lima Tahunan dan RPK dimungkinkan untuk dirubah/disesuaikan dengan kebutuhan saat itu apabila dalam hasil analisis pengawasan d
perundang-undangan

KRITERIA 1.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 1.1.1.1.Ditetapkan visi, misi, tujuan dan tatanilai yang menjadi acuan
dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan,
pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas (R)

EP 2 1.1.1.2.Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan


hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan yang diminta dalam pokok
pikiran pada paragraf terakhir. (R,D,W)

EP 3 1.1.1.3.Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan lintas


program dan lintas sektor serta berdasarkan rencana strategis Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. ( R, D,W)

EP 4 1.1.1.4.Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan


lintas program dan lintas sektor, berdasarkan rencana strategis Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota, Rencana Lima Tahunan
Puskesmas dan hasil penilaian kinerja. (R, D, W)

EP 5 1.1.1.5.Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas disusun


bersama lintas program sesuai dengan alokasi anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. (R, D, W)
EP 6 1.1.1.6. Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai
dengan Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tahunan serta hasil
pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D, W)

EP 7 1.1.1.EP 7. Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan


Pemerintah Daerah dilakukan revisi perencanaan sesuai kebijakan
yang ditetapkan (D, W)

Jumlah 0

KRITERIA 1.1.2
Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis
juga UKM : 2.2.1; 2.2.2)
POKOK PIKIRAN
KRITERIA 1.1.2. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔
EP 1 1.1.2.1.Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien, dan
jenis- jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakan oleh Puskesmas.
(R)
EP 2 1.1.2.2.Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-
jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakan oleh Puskesmas.
(D,W)
EP 3 1.1.2.EP 3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi terkait hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis
pelayanan dan kegiatan- kegiatan Puskesmas terhadap pengguna
layanan, lintas program maupun lintas sektor serta
pemanfaatan pelayanan dan kesesuaian pelaksanaan kegiatan
dengan jadwal yang disusun. (D, W)
EP 4 1.1.2.EP 4. Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dari
masyarakat serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
umpan balik. (D, O, W)

Jumlah 0

STANDAR 1.2
TATA KELOLA ORGANISASI PUSKESMAS DILAKSANAKAN SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
KRITERIA 1.2.1
Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, dan tata hubungan kerja serta persyaratan jabatan
POKOK PIKIRAN
• Agar dapat menjalankan tugas pokok dan fungsi organisasi, perlu disusun struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan daerah Kab

• Struktur fungsional mengacu pada PMK 43 tahun 2019


• Untuk tiap jabatan yang ada dalam struktur organisasi yang telah ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota, perlu ada kejelasan tugas, wew
• Pengisian jabatan dalam struktur organisasi berdasarkan persyaratan jabatan; Karena keterbatasan jumlah tenaga, dimungkinkan terjadi perangkapan jabatan
• Efektivitas struktur dan pengisian jabatan perlu dikaji ulang secara periodik

KRITERIA 1.2.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 1.2..1. EP.1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota dengan kejelasan uraian jabatan
yang ada dalam struktur organisasi yang memuat uraian tugas,
tanggung jawab, wewenang, dan persyaratan jabatan. (R)
EP 2 1.2.1.EP 2. Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan
Koordinator pelayanan Puskesmas.(R)
EP 3 1.2.1.Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam
pendelegasian wewenang dari Kepala Puskesmas kepada Penanggung
jawab upaya, dari Penanggung jawab upaya kepada koordinator
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada pelaksana
pelayanan kegiatan apabila meninggalkan tugas atau terdapat
kekosongan pengisian jabatan. (R)

Jumlah 0

KRITERIA 1.2.2
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan, termasuk pengendalian d
POKOK PIKIRAN
• Pedoman tata naskah sebagai acuan dalam penyusunan dokumen regulasi yang meliputi kebijakan, pedoman, panduan, kerangka acuan, dan prosedur, maupun d

• Pedoman tata naskah mengatur, al:


- Penyusunan,tinjauan & pengesahan
- Pengendalian dokumen termasuk perubahannya
- Pemeliharaan dokumen
- Pengelolaan dokumen eksternal
- Masa retensi
- Alur pneyusunan & distribusi
• Penyusunan Pedoman tata naskah Puskesmas dapat merujuk pada kebijakan masing-masing daerah dan atau sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan te
• Komponen Tata Naskah Puskesmas sebaiknya mengacu pada Pedoman Tata Naskah yang ditetapkan oleh Dinkes Kab/Kota

KRITERIA 1.2.2. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 1.2.2.EP 1. Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas sebagaimana
diminta dalam pokok pikiran (R)
EP 2 1.2.2.EP 2. Ditetapkan kebijakan, pedoman/ panduan, prosedur dan
kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM serta
penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan Laboratorium.(R)

Jumlah 0

KRITERIA 1.2.3
Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepad
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas perlu mengidentifikasi jaringan dan jejaring yang ada di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di bidang upaya keseh
• Jaringan pelayanan Puskesmas meliputi: Puskesmas pembantu, Puskesmas keliling, dan praktik bidan desa, atau sesuai dengan ketentuan yang berlaku
• Jejaring Puskesmas meliputi UKBM, UKS, klinik, rumah sakit, apotek, laboratorium, praktik mandiri tenaga kesehatan, dan Fasilitas kesehatan lainnya.
• Puskesmas selain melakukan pembinaan terhadap jaringan Puskesmas dan UKBM, juga melakukan pembinaan terhadap jejaring fasilitas kesehatan tingkat pertam
• Program pembinaan meliputi aspek KMP, UKM, UKP, Kefarmasian dan Laboratorium, termasuk pembinaan ketenagaan, sarana prasarana, dan pembiayaan dalam

KRITERIA 1.2.3. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 1.2.3.EP 1. Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas dan
jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas untuk
optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di bidang upaya kesehatan.
(D)

EP 2 1.2.3.EP 2 Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap


jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dengan jadwal dan
penanggung jawab yang jelas serta terdapat bukti dilakukan
pembinaan sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R, D,
W)
EP 3 1.2.3.EP 3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap rencana dan
jadwal pelaksanaan program pembinaan jaringan dan jejaring (D)

Jumlah 0

KRITERIA 1.2.4
Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas menyediakan data dan informasi yang dimanfaatkan sebagai bahan pertimbangan pengambilan keputusan sesuai dengan kebutuhan masyarakat, mau
informasi kepada masyarakat dan pihak terkait
• Ketersediaan data dan informasi akan memudahkan Tim Peningkatan Mutu, para penanggung jawab upaya pelayanan, dan masing-masing pelaksana pelayanan b
keberhasilan upaya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pengguna layanan
• Pengumpulan, penyimpanan, analisis data dan pelaporan data yang masuk ke dalam sistem informasi dilakukan sesuai dengan periodisasi yang telah ditentukan
• Distribusi informasi baik secara internal maupun eksternal dilakukan sesuai dengan ketentuan
• Sistem Informasi Puskesmas, (mengacu pada Pmk 31/2019); SK tsb mencakup : Tim Pengelola SIP, Pengelolaan SIP (Pencatatan, Pengumpulan, Penyimpanan Data
Keputusan merencanakan, melaksanakan, memantau, dan mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan peningkatan mutu dan kesela matan pengguna layanan
Ada SOP Pengelolaan SIP (SOP Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data, SOP Analisis data, SOP Pelaporan dan SOP Distribusi Informasi)
Format SK dan SOP mengacu ke Tatanaskah
• Ada SOP Pengelolaan SIP (SOP Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data, SOP Analisis data, SOP Pelaporan dan SOP Distribusi Informasi)
• Format SK dan SOP mengacu ke Tatanaskah

KRITERIA 1.2.4. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 1.2.4.EP 1. Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data
dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan terkait Sistem Informasi Puskesmas (R, D, W)
EP 2 1.2.4.EP.2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut thd penyelenggaraan
Sistem Informasi Puskesmas secara periodik. (D, W)

Jumlah 0

STANDAR 1.3
MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA PUSKESMAS DILAKUKAN SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
KRITERIA 1.3.1
Ketersediaan SDM
POKOK PIKIRAN
• Pemenuhan kebutuhan SDM di Puskesmas berdasarkan jumlah, jenis dan kompetensi maka perlu dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja
• Penyusunan analisis jabatan dan analisis beban kerja mengikuti ketentuan peraturan perundang-undangan.
• Analisis Jabatan yang dimaksud di Puskesmas merujuk pada jabatan sesuai dengan struktur organisasi Puskesmas, jabatan fungsional tenaga Puskesmas, dan jabat
• Pemenuhan SDM tersebut dimaksudkan untuk memberikan pelayanan sesuai kebutuhan dan harapan pengguna layanan dan masyarakat

KRITERIA 1.3.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 1.3.1 EP1 . Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai
kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(R)
EP 2 1.3.1.2. Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga
berdasar analisis jabatan dan analisis beban kerja. (R, D, W)

EP 3 1.3..1 EP 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga


baik dari jenis, jumlah dan kompetensi sesuai dengan peta jabatan
dan hasil analisis beban kerja, (D, W)

Jumlah 0

KRITERIA 1.3.2
URAIAN TUGAS
POKOK PIKIRAN
• Kepala Puskesmas menetapkan uraian tugas setiap pegawai sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan pelayanan
• Uraian tugas pegawai berisi tugas pokok dan tugas tambahan serta kewenangan dan tanggung jawab yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
• Kepala Puskesmas dalam menetapkan tugas pokok memperhatikan: jenis pelayanan, kegiatan dan SK jabatan fungsional
• Bagi pegawai non ASN, tugas pokok adalah tugas yang sesuai dengan surat keputusan pengangkatan sebagai tenaga kesehatan di Puskesmas berdasarkan standar
• Tugas tambahan adalah tugas yang diberikan kepada pegawai untuk mendukung kelancaran pelaksanaan program dan kegiatan
• Penilaian kinerja pegawai dilakukan untuk melihat capaian sasaran kerja baik ASN maupun non ASN, mengurangi variasi pelayanan, dan meningkatkan kepuasan p
• Indikator penilaian kinerja setiap pegawai Puskesmas disusun dan ditetapkan berdasarkan uraian tugas dan tata nilai yang disepakati

KRITERIA 1.3.2. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 1.3.2. EP 1.Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan
tugas tambahan untuk setiap pegawai. (R

EP 2 1.3.2. EP 2Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai


sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R)

EP 3 1.3.2. EP 3Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun sekali


dan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pegawai untuk
upaya perbaikan. (D, W)

Jumlah 0

KRITERIA 1.3.3
Setiap pegawai mempunyai dokumen (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas wajib menyediakan file kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja di Puskesmas sebagai bukti bahwa pegawai yang bekerja memenuhi persyaratan

• Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau Surat Izin Praktik (SIP) sesuai ketentuan peraturan perunda
• File kepegawaian tiap pegawai berisi antara lain:
- bukti pendidikan (ijazah) dan verifikasinya
- bukti surat tanda registrasi (STR) dan verifikasinya secara periodik
- bukti surat izin praktik (SIP) dan verifikasinya secara periodik
- uraian tugas pegawai dan/atau rincian wewenang klinis tenaga kesehatan
- bukti sertifikat pelatihan
- bukti pengalaman kerja jika dipersyaratkan
- hasil penilaian kinerja pegawai
- bukti kebutuhan pengembangan/pelatihan
- bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan
- bukti pelaksaanaan orientasi.

KRITERIA 1.3.3. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 1.3.3. EP 1.Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file kepegawaian
untuk tiap pegawai yang bekerja di Pukesmas yang terpelihara sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (R, D, O, W)

EP 2 1.3.3. EP 2.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik


terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian. (D, W)

Jumlah 0

KRITERIA 1.3.4
Pegawai baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya
POKOK PIKIRAN
• Setiap pegawai baru dan alih tugas baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, koordinator pelayanan, maupun pel
yang akan diemban
• Khusus Puskesmas yang menerima mahasiswa dengan tujuan magang maka pelaksanaan orientasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan Puskesmas dan kurikulum
• Kegiatan orientasi umum dilaksanakan untuk mengenal secara garis besar visi, misi, tata nilai, tugas pokok dan fungsi serta struktur organisasi Puskesmas, program

• Kegiatan orientasi khusus difokuskan pada orientasi di tempat tugas yang menjadi tanggung jawab dari pegawai yang bersangkutan dan tanggung jawab spesifik s
• Pada kegiatan orientasi khusus ini pegawai baru diberi/dijelaskan terkait apa yang boleh dan tidak boleh dilakukan, bagaimana melakukan dengan aman sesuai de

KRITERIA 1.3.4. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 1.3.4. EP. 1.Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan
yang disusun. (D, W)
EP 2 1.3.4. EP 2.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
orientasi (D.W)

Jumlah 0

KRITERIA 1.3.5
Penyelenggaraan K3
POKOK PIKIRAN
• Pegawai yang bekerja di Puskesmas mempunyai risiko terpapar infeksi yang dapat menimbulkan penyakit akibat kerja, terjadinya kecelakaan kerja terkait deng
• Program pemeriksaan kesehatan secara berkala perlu dilakukan sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas, demikian juga pemberian imunisasi bag
terhadap penularan penyakit infeksi proses pelaporan jika terjadi paparan, tindak lanjut pelayanan kesehatan, dan konseling perlu disusun dan diterapkan
• Pegawai juga berhak untuk mendapat perlindungan dari kekerasan yang dilakukan oleh pengguna layanan, keluarga pengguna layanan, maupun oleh sesama pega
• Dalam Program kesehatan dan keselamatan kerja pegawai, semua staf harus memahami bagaimana cara mereka melaporkan, cara mereka dirawat, dan cara mer
menular, memahami identifikasi risiko dan kondisi yang berbahaya dalam fasilitas serta masalah-masalah kesehatan dan keselamatan lainnya
• Sistem K3 berdasarkan referensi PMK 52 tahun 2018 tentang K3 Fasyankes
• Sistem K3 meliputi: Kebijakan K3, Perencanaan K3, Pelaksanaan K3, Pemantauan dan Evaluasi Kinerja K3 dan Peninjauan Kinerja K3
•- Pengenalan
Standar K3 meliputi:
potensi bahaya dan pengendalian risiko K3

- Penerapan kewaspadaan standar


- Penerapan prinsip ergonomi
- Pemeriksaan kesehatan berkala
- Pemberian imunisasi
- Pembudayaan PHBS
- Pengelolaan sarana dan prasarana (aspek K-3)
- Pengelolaan peralatan medis (aspek K-3)
- Kesiapsiagaan thd kondisi darurat atau bencana, termasuk kebakaran
- Pengelolaan bahan dan limbah B-3
- Pengelolaan limbah domestik

KRITERIA 1.3.5. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 1.3.5. EP 1.Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan,
dilaksanakan, dan dievaluasi. (R, D, W)

EP 2 1.3.5. EP 2.Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap


pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai dengan program
yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. (D, W)

EP 3 1.3.5. EP 3.Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai


sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan. (D, W)

EP 4 1.3.5. EP.4 Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai


yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera akibat kerja.
(D, W)

Jumlah 0
STANDAR 1.4
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
KRITERIA 1.4.1
Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan l

POKOK PIKIRAN
• Puskesmas perlu menyusun program MFK
a. Manajemen Keselamatan dan keamanan
b. Manajemen bahan dan limbah berbahaya dan beracun
c. Manajemen Bencana/disaster
d. Manajemen Penanganan Kebakaran
e. Manajemen Alat Kesehatan
f. Manajemen system utilisasi
g. Pendidikan (edukasi) petugas
• Dilakukan identifikasi dan pembuatan peta risiko (huruf a sd f)
• Tetapkan tim atau petugas yang menjalankan program MFK
• Dilakukan evaluasi minimal per tri wulan, yaitu:
- KESELAMATAN & KEAMANAN
- SISTEM UTILISASI
- PENGELOLAAN B3 LIMBAH B3
- MANAJEMEN KEDARURATAN
- PENGAMANAN KEBAKARAN
- PERALATAN KESEHATAN
- DIKLAT MFK

KRITERIA 1.4.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 EP1.Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta
tersedia program MFK yang ditetapkan setiap tahun berdasarkan
identifikasi risiko. (R)

EP 2 EP2.Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko pada pokok


pikiran. (D,W).
EP 3 EP3.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap
pelaksanaan program MFK pada pokok pikiran. (D)

Jumlah 0

KRITERIA 1.4.2.
Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan
POKOK PIKIRAN
• Program untuk keselamatan dirancang untuk mencegah terjadinya cedera bagi pasien, petugas, pengunjung dan masyarakat akibat Keselamatan dan Kesehatan K

• Program keselamatan bagi petugas terintegrasi dengan program keselamatan dan kesehatan kerja
• Program untuk keamanan perlu direncanakan untuk mencegah terjadinya kejadian kekerasan fisik maupun cedera akibat lingkungan fisik yang tidak aman seperti

• Apabila Puskesmas mengalami renovasi dan atau konstruksi bangunan maka perlu disusun Infection Control Risk Assesment (ICRA) renovasi untuk memastikan pro
juga PPI 5.5.2
• PROGRAM KESELAMATAN DAN KEAMANAN
1.Pendahuluan
2.Latar belakang
3.Tujuan umum & khusus
4.Kegiatan pokok & rincian kegiatan
a. Melakukan asesmen risiko secara komprehensif & proaktif untuk mengidentifikasi bangunan, ruangan / area, peralatan, perabotan & fasilitas lainnya yang ber
b. Melakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala & terdokumentasi
c. Menyediakan anggaran untuk melakukan perbaikan
d. Melakukan asesmen risiko pra kontruksi (pra construction risk assessment / PCRA) setiap ada kontruksi, renovasi atau penghancuran bangunan / demolisasi.
e. Merencanakan dan menyediakan fasilitas pendukung yang aman, untuk mencegah terjadi kecelakaan dan cedera, mengurangi bahaya dan risiko serta mempe

f. Penggunaan kartu identitas seluruh staf RS dan semua individu yang bekerja di RS, pada pasien RI, penunggu pasien, pengunjung (termasuk tamu) yang mema

g. Melindungi dari kejahatan perorangan, kehilangan, kerusakan atau pengrusakan barang milik pribadi
h. Menyediakan fasilitas yang aman sesuai dengan PerUU, mis: Setiap tangga ada pegangannya, lantai tidak licin, Ruang perawatan pasien jiwa : pintu kamar me

i. Melakukan monitoring pada daerah yang berisiko keselamatan dan keamanan seperti ruang bayi, OK, ruang anak, lanjut usia, pasien rentan yang tidak dapat m

5. Cara melaksanakan kegiatan


6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

KRITERIA 1.4.2. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 EP 1.Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan petugas
alih daya (outsourcing) (D,O,W

EP 2 EP 2.Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi bangunan,


prasarana dan peralatan (D,O,W)

EP 3 EP 3.Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala. (D,


O,W)
EP 4 EP 4.Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait
keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi. (D,O,W)

Jumlah 0

KRITERIA 1.4.3
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun dilaku

POKOK PIKIRAN
• Bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3 perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman.
• Puskesmas perlu menginventarisasi B3 meliputi lokasi, jenis, dan jumlah B3 serta limbahnya yang disimpan. Daftar inventaris ini selalu dimutahirkan sesuai dengan

• Pengolahan limbah B3 sesuai standar (penggunaan dan pemilahan, pewadahan dan penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan akhir)
•• Tersedia
Program IPAL sesuai dengan
Pengelolaan B3 danketentuan
Limbah B3peraturan
meliputi: perundang-undangan

1) Penetapan jenis dan area/lokasi penyimpanan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan


2) Pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan (termasuk MSDS)
3) Sistem pelabelan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
4) Sistem pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
5) Penanganan tumpahan dan paparan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
6) Sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi tumpahan dan atau paparan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
7) Pembuangan limbah B3 yang memadai sesuai peraturan perundang-undangan
8) Penggunaan APD sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
• Program pengendalian B3 dan Limbah B3 meliputi:
a. Inventarisasi
b. Pengelolaan
c. Penyimpanan
d. Penggunaan
e. Pengendalian

KRITERIA 1.4.3. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 EP 1.Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya sesuai
angka satu sampai tujuh huruf b (R)
EP 2 EP 2.Pengolahan limbah B3 sesuai standar (penggunaan dan
pemilahan, pewadahan dan penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan
akhir) (D,O,W)

EP 3 EP 3.Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-


undangan. (D, O)

EP 4 EP 4.Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut penanganan tumpahan,


paparan/pajanan B3 dan atau limbah B3 (D,W)

Jumlah 0

KRITERIA 1.4.4
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal dan eksternal
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) ikut bertanggung jawab untuk berperan aktif dalam upaya mitigasi dan penanggulangan bila terjadi
• Strategi untuk menghadapi bencana perlu disusun sesuai dengan potensi bencana yang mungkin terjadi berdasarkan hasil penilaian kerentanan bahaya (Hazard V
• Program kesiapan menghadapi bencana disusun dan disimulasikan (setiap tahun secara internal atau melibatkan komunitas secara luas, terutama ditujukan untuk

• Setiap pegawai wajib mengikuti pelatihan/ lokakarya dan simulasi pelaksanaan program tanggap darurat yang diselenggarakan minimal setahun sekali agar siap jik
• Debriefing adalah sebuah review yang dilakukan setelah simulasi bersama peserta simulasi dan observer yang bertujuan untuk menindaklanjuti hasil dari simulasi.
• Hasil dari kegiatan debriefing didokumentasikan
• Puskesmas ikut bertanggungjawab dalam berperan aktif dalam upaya mitigasi dan penanggulangan bila terjadi bencana baik internal maupun eksternal
• Strategi dan rencana untuk menghadapi bencana perlu disusun sesuai dengan potensi bencana yang mungkin terjadi berdasarkan hasil penilaian kerentanan baha
1. identifikasi jenis, kemungkinan, dan akibat dari bencana yang mungkin terjadi,
2. menentukan peran Puskesmas jika terjadi bencana dgn tetap memperhatikan keberlangsungan layanan dan tindak lanjut terhadap bencana,
3. strategi komunikasi jika terjadi bencana,
4. manajemen sumber daya,
5. penyediaan pelayanan dan alternatifnya,
6. identifikasi peran dan tanggung jawab tiap karyawan, dan
7. manajemen konflik yang mungkin terjadi pada saat bencana
• Program persiapan bencana disimulasikan (disaster drill) setiap tahun secara internal atau melibatkan komunitas secara luas, khususnya nomer 3 sd 7
• Setiap karyawan wajib mengikuti pelatihan/ lokakarya dan simulasi dalam pelaksanaan program tanggap darurat
• PROGRAM PENANGGULANGAN BENCANA INTERNAL & EKSTERNAL
- IDENTIFIKASI RISIKO BENCANA INTERNAL & EKSTERNAL
- HAZARD VULNERABILITY ASSESSMENT
- PEMBENTUKAN TIM TANGGAP/ PENANGGULANGAN BENCANA
- PENYUSUNAN DISASTER PLAN
- EDUKASI & SIMULASI PENANGGULANGAN BENCANA
• DISASTER DRILL (SIMULASI DISASTER)
- strategi komunikasi jika terjadi bencana,
- manajemen sumber daya,
- penyediaan pelayanan dan alternatifnya,
- identifikasi peran dan tanggung jawab tiap karyawan, dan
- manajemen konflik yang mungkin terjadi pada saat bencana
• Tahapan siklus bencana
1. Tahap pencegahan; pada saat situasi normal, tidak terjadi bencana; dilakukan perencanaan dan mitigasi
2. Tahap Siap Siaga Bencana; pada saat situasi adanya potensi terjadinya bencana; dilakukan perencanaan dan Kontijensi
3. Tahap Tanggap Bencana; pada saat situasi terjadi bencana; dilakukan evakuasi
4. Tahap Pemulihan; pada saat pasca bencana; dilakukan rehabilitasi
• PERENCANAAN MANAJEMEN BENCANA (DISASTER PLAN)
- Kebijakan
- Latar belakang
- Analisa Risiko
- Peta rawan bencana
- Profil Puskesmas
- Pengorganisasian
- Tupoksi, SOP, Form
- Glossary Fasilitas
• KOMPONEN PROGRAM MANAJEMEN BENCANA
1. Identifikasi jenis, kemungkinan, dan akibat dari bencana yang mungkin terjadi (HVA),
2. Menentukan peran Puskesmas dalam kejadian bencana
3. Strategi komunikasi jika terjadi bencana,
4. Manajemen sumber daya,
5. Penyediaan pelayanan dan alternatifnya,
6. Identifikasi peran dan tanggung jawab tiap pegawai serta manajemen konflik yang mungkin terjadi pada saat bencana,
7. Peran Puskesmas dalam tim terkoordinasi dengan sumber daya masyarakat yang tersedia

• KONTIJENSI; Kontijensi adalah suatu keadaan atau situasi yang diperkirakan akan segera terjadi, tetapi mungkin juga tidak akan terjadi
• Rencana Kontijensi adalah suatu proses identifikasi dan penyusunan rencana yang didasarkan pada situasi kontijensi atau situasi yg belum tentu terjadi .
• Sebuah rencana kontijensi ada kemungkinan tidak dilakukan (diaktifkan) jika keadaan yang diprediksi tidak terjadi
• Prinsip2 Rencana Kontijensi:
- Dilakukan bersama sama dengan stake holder dan multi-sektor yang terlibat.
- Skenario dan tujuan disepakati.
- Dilakukan secara terus terang.
- Menetapkan peran dan tugas pelaku.
- Menyepakati konsensus.
- Dibuat untuk menghadapi keadaan darurat.
• SIMULASI DAN EVALUASI TAHUNAN
- Diprogramkan dan dilaksanakan Minimal setahun sekali
- Diikuti seluruh staf dan karyawan serta Komunitas secara luas
- Melakukan Debriefing seusai simulasi
- Menindak lanjuti Debriefing hasil simulasi
- Hasil debriefing didokumentasikan
• Tujuan simulasi dan evaluasi tahunan yaitu:
- Mengukur kinerja Seluruh komponen
- Identifikasi area yang perlu perbaikan
- Meningkatkan kemampuan staf dan karyawan menghadapi bencana
- Pemanfaatan sumber daya
- Implementasi: Program, prosedur, Kebijakan terkait
• Kegiatan simulasi bisa berupa emergency drill, workshop, seminar, table top, fullscale, dll

KRITERIA 1.4.4. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 EP 1.Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan
eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas dan akibatnya
terhadap pelayanan. (D

EP 2 EP 2.Dilaksanakannya program manajemen bencana meliputi angka


satu sampai dengan angka tujuh huruf c pada kriteria 1.4.1. (D, W).
EP 3 EP 3.Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka dua
sampai dengan angka enam huruf c pada kriteria 1.4.1. terhadap
program kesiapan menghadapi bencana yang telah disusun, dan
dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai simulasi. (D, W

EP 4 EP 4.Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi


bencana sesuai hasil simulai dan evaluasi tahunan. (D

Jumlah 0

KRITERIA 1.4.5.
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana evaku
POKOK PIKIRAN
• Setiap fasilitas kesehatan termasuk Puskesmas mempunyai risiko terhadap terjadinya kebakaran
• Program pencegahan dan penanggulangan kebakaran perlu disusun sebagai wujud kesiagaan Puskesmas terhadap terjadinya kebakaran
• Yang dimaksud dengan sistem proteksi adalah penyediaan proteksi kebakaran baik aktif mau pasif.
• Proteksi kebakaran aktif, contohnya APAR, sprinkler, detektor panas, dan detektor asap,
• Proteksi kebakaran secara pasif, contohnya: jalur evakuasi, pintu darurat, tangga darurat, tempat titik kumpul aman.
• PROGRAM PENGAMANAN KEBAKARAN; Menyusun rencana dan penjadwalan kegiatan :
a. Identifikasi risiko terhadap terjadinya kebakaran
- Menentukan lokasi yang berpotensi HAZARD kebakaran
- Menganalisa kemungkin yg meningkatkan VULNAREBILITY
- Menentukan tingkat RISK kebakaran gunakan HVA Tool
b. Inspeksi terhadap sistim proteksi kebakaran, ketersediaan sarana
c. Menguji dan memelihara sistim proteksi secara periodik
- Memeriksa kelengkapan , kondisi kelayakan sistim proteksi dan sarana penanganan kebakaran
- Memeriksa kelayakan sarana jalur dan tanda petunjuk arah evakuasi
- Uji coba terhadap sistim proteksi dan sarana penanggulangan kebakaran
- Memasang label tanda bahaya dilokasi risiko kebakaran
- Pemeriksaan, Pengujian dan pemeliharaan dilakukan periodik minimal sekali dalam setahun
- Evaluasi dan dokumentasikan, up date jika perlu
d. Meningkatkan sumber daya manusia melalui edukasi & simulasi
Kegiatan edukasi meliputi:
- Memberi edukasi kepada karyawan Puskesmas dan masyarakat sekitar tentang pencegahan kebakaran dan pengamanan kebakaran
-- Mengupayakan
Mengikuti seminarsosialisasi dalam
, lokakarya danbentuk poster,
pelatihan bagipamflet,
staf dan dll
karyawan
Puskesmas
- Kegiatan bersifat periodik dan terjadwal
- Semua kegiatan di evaluasi dan didokumentasikan
Kegiatan simulasi penanganan kebakaran:
- Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi situasi TANGGAP DARURAT KEBAKARAN
- Melatih staf dan karyawan Puskesmas menggunakan sarana penanggulangan kebakaran
- Melatih staf dan karyawan Puskesmas melakukan EVAKUASI
- Melatih staf dan karyawan Puskesmas menangani korban
- Melakukan DEBRIEFING dan EVALUASI utk tindaklanjut
- Hasil simulasi, debriefing dan evaluasi didomentasikan
- Simulasi dan pelatihan merupakan kegiatan tahunan
e. Menerbitkan
- Puskesmas kebijakan larangan
menerbitkan Kebijakanmerokok
Larangan merokok
di area Puskesmas sesuai UU RI No.32 Th 2010
- Sosialisasi dan edukasikan kepada masyarakat tentang Bahaya merokok bagi Kesehatan dan bahaya kebakaran
- Pantau kepatuhan larangan merokok secara berkesinambungan
- Evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd Larangan merokok, dan dokumentasikan
f. Memantau kepatuhan kebijakan larangan merokok
• Sistem Proteksi Aktif meliputi: 1) Fire Detector; antara lain: Smoke detector dengan alarm, sprinkle; 2) Fire Supressant; antara lain: APAR, Hidrant, Karung goni
• Sistem Proteksi Pasif meliputi: sarana evakuasi, alat bantu evakuasi, jalur dan tanda arah evakuasi, tanda titik kumpul

KRITERIA 1.4.5. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 EP 1.Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan kebakaran
angka satu sampai angka empat huruf d pada kriteria 1.4.1. (D, O, W)

EP 2 EP 2.Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat


deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam
api. (D, O, W)
EP 3 EP 3.Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap program
pengamanan kebakaran. (D, W)

EP 4 EP 4.Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, pengguna


layanan, dan pengunjung di area Puskesmas.(R).

Jumlah 0

KRITERIA 1.4.6.
Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan yang dapat digunakan setiap saat
POKOK PIKIRAN
• Penggunaan Aplikasi Sarana, Prasarana, dan Alat Kesehatan (ASPAK) oleh Puskesmas dilakukan untuk memastikan pemenuhan terhadap standar sarana, prasaran
• Data sarana, prasarana, dan alat kesehatan di Puskesmas harus diinput dalam ASPAK dan divalidasi untuk menjamin kebenarannya
• Agar tidak terjadi keterlambatan atau gangguan dalam pelayanan, alat kesehatan harus tersedia, berfungsi dengan baik, dan siap digunakan saat diperlukan. Prog
kesehatan.
• Pemeriksaan alat kesehatan yang dilakukan petugas meliputi : kondisi alat, ada tidaknya kerusakan, kebersihan, status kalibrasi, dan fungsi alat

KRITERIA 1.4.6. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 EP 1.Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK.(R).

EP 2 EP 2.Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat kesehatan secara


periodik (D, O, W)
EP 3 EP 3.Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan
secara periodik (D,O,W)

Jumlah 0

KRITERIA 1.4.7.
Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan, kegagalan, atau ko
POKOK PIKIRAN
• Sistem utilitas meliputi air, listrik, gas medis dan sistem penunjang lainnya seperti genset, panel listrik, perpipaan air dan lainnya.
• Program pengelolaan sistem utilitas perlu disusun untuk menjamin ketersediaan dan keamanan dalam menunjang kegiatan pelayanan Puskesmas
• Sumber air adalah sumber air bersih dan air minum.
• Sumber air dan listrik cadangan perlu disediakan untuk pengganti jika terjadi kegagalan air dan/ atau listrik.
• Puskesmas harus menyediakan cadangan sumber air, listrik dan gas medis selama 7 hari 24 jam sesuai kebutuhan.
• Prasarana air, listrik, dan prasarana penting lainnya, seperti genset, perpipaan air, panel listrik, perlu diperiksa dan dipelihara untuk menjaga ketersediaannya dala
• Prasarana air bersih perlu dilakukan pemeriksaan seperti, uji kualitas air secara periodik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
• PROGRAM PENGELOLAAN SISTEM UTILITAS
- Ketersediaan listrik, air, gas medis
- Identifikasi area berisiko kegagalan listrik, air
- Pemeriksaan kualitas air
- Identifikasi & Ketersediaan sistem utilitas kunci yang lain
- Pemeliharaan system utilitas
• Program pemeliharaan meliputi
a. Pemeliharaan Tidak Terencana; Pemeliharaan darurat
b. Pemeliharaan Terencana
1. Pemeliharaan Pencegahan meliputi:
- Pemeriksaan termasuk penyetelan dan pelumasan, Lihat, rasakan dengarkan, Pemeliharaan Waktu berhenti
- Penggantian komponen minor yaitu pekerjaan yang timbul langsung dari pemeriksaan, Pemeliharaan waktu berjalan
2. Pemeliharaan Korektif meliputi:
- Reparasi minor yang tidak ditemukan waktu pemeriksaan
- Overhaul terencana

KRITERIA 1.4.7. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 EP 1.Dilaksanakan program pengelolaan sistem utilitas dan sistem
penunjang lainnya sesuai huruf f pada kriteria 1.4.1.(R).

EP 2 EP 2.Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari 24 jam
untuk pelayanan di Puskesmas. (D,O)

Jumlah 0

KRITERIA 1.4.8
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) bagi petugas
POKOK PIKIRAN
• Dalam rangka meningkatkan pemahaman, kemampuan, dan keterampilan dalam pelaksanaan Manajemen Fasilitas Dan Keselamatan (MFK) perlu dilakukan pendi
masyarakat.
• Pendidikan petugas dapat berupa edukasi, pelatihan, dan in house training/workshop/lokakarya.
• Pendidikan petugas sebagaimana dimaksud tertuang dalam rencana program pendidikan manajamen fasilitas dan keselamatan

KRITERIA 1.4.8. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 EP 1.Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan bagi petugas.(R).

EP 2 EP 2.Dilaksanakan program pendidikan Manajemen Fasilitas dan


Keselamatan bagi petugas sesuai rencana. (D,W)

EP 3 EP 3.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam


pelaksanaan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi
petugas. (D,W)

Jumlah 0

STANDAR 1.5. PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA


Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan secara periodik
Untuk menilai efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata kelola, kesesuaian dengan rencana, dan pemenuhan terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat, ma
mini, audit internal, dan rapat tinjauan manajemen.
KRITERIA 1.5.1
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
POKOK PIKIRAN
• Pengawasan, pengendalian dan penilaian terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja yang jelas untuk memudahkan melakukan perbaikan

• Bentuknya dapat berupa pemantauan dan evaluasi, supervisi, lokakarya mini, audit internal, dan rapat tinjauan manajemen.
• Indikator kinerja adalah indikator untuk menilai cakupan kegiatan dan manajemen Puskesmas
• Indikator kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan kegiatan perlu disusun, dipantau dan dianalisis secara periodik sebagai bahan untuk perbaikan kinerja dan perenc
• Indikator-indikator kinerja tersebut meliputi:
- Indikator kinerja Manajemen Puskesmas
- Indikator kinerja cakupan pelayanan UKM yang mengacu pada indikator nasional seperti Program Prioritas Nasional, indikator yang ditetapkan oleh Dinas Kesehata

- Indikator kinerja cakupan pelayanan UKP, Kefarmasian, dan Laboratorium


• Dalam menyusun indikator-indikator tersebut harus mengacu pada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Keb

• PENGAWASAN DAN EVALUASI:


- DILAKUKAN BERJENJANG BAIK INTERNAL MAUPUN EKSTERNAL
- INTERNAL: PELAKSANA / PJ UPAYA / TIM MUTU/TIM AUDIT / KA. PUSKESMAS
- EKSTERNAL: DINKES KAB/KOTA / DINKES PROVINSI / KEMENTERIAN, MASYARAKAT, LINTAS SEKTOR

KRITERIA 1.5.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 1. Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah Pusat dan
Daerah (R)
EP 2 2. Dilakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja secara
periodik sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan
hasilnya diumpanbalikkan pada lintas program dan lintas sektor (R, D,
W)

EP 3 3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pengawasan,


pengendalian dan penilaian kinerja terhadap target yang ditetapkan
dan hasil kaji banding dengan Puskesmas lain (D)
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja untuk digunakan dalam perencanaan kegiatan
masing-masing upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas
(D)

EP 5 5. Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk perbaikan kinerja


disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi perencanaan kegiatan
bulanan (D, W)

EP 6 6. Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dalam


bentuk Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP), serta upaya
perbaikan kinerja dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota (D)

Jumlah 0

KRITERIA 1.5.2
Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
POKOK PIKIRAN
• Proses maupun hasil pelaksanaan upaya Puskesmas perlu dikomunikasikan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Upaya baik KMP, UKM, dan UKPP kepada

• Komunikasi dan koordinasi Puskesmas melalui Lokakarya mini bulanan lintas program dan Lokakarya mini triwulan lintas sektor dilaksanakan sesuai dengan jadwa
• Lokakarya mini bulanan digunakan untuk : menyusun secara lebih terinci kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan selama 1 (satu) bulan mendatang, khususnya d
dan teknologi yang digunakan; menggalang kerjasama dan keterpaduan serta meningkatkan motivasi petugas.
• Lokakarya mini triwulan digunakan untuk : menetapkan secara konkrit dukungan lintas sektor yang akan dilakukan selama 3 (tiga) bulan mendatang, melalui sinkro
koordinasi lintas sektor dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan pembangunan di tingkat kecamatan; meningkatkan motivasi dan rasa kebersamaan dalam melaksana

KRITERIA 1.5.2. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 1. Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan secara konsisten
dan periodik untuk mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan
mengintegrasikan upaya – upaya Puskesmas (D,W)

EP 2 2. Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam


pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya
mini (D,W)
EP 3 3. Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini
bulanan dan triwulan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan.
(D,W

Jumlah 0

KRITERIA 1.5.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal dan rapat tinjauan m
pengembangan pelayanan
POKOK PIKIRAN
• Kinerja Puskesmas yang dilakukan perlu dipantau apakah mencapai target yang ditetapkan, yang dapat dilakukan melalui audit internal dan tinjauan manajemen
• Audit internal merupakan salah satu mekanisme pengawasan dan pengendalian yang dilakukan secara sistematis oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepal
• Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh pimpinan dan pegawai Puskesmas, maka permasalahan te

• Pelaksanaan kinerja direncanakan dan dipantau serta ditindaklanjuti.


• Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Mutu secara periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, keluhan pe
pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi un

• Pertemuan tinjauan manajemen dipimpin oleh Penanggung jawab Mutu

KRITERIA 1.5.3. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 1. Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian
tugas, wewenang, dan tanggung jawab yang jelas. (R)

EP 2 2. Disusun rencana program audit internal tahunan yang dilengkapi


kerangka acuan audit dan dilakukan kegiatan audit sesuai dengan
rencana yang telah disusun. (R)

EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Kepala
Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait. (D)
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari
hasil audit internal baik oleh kepala Puskesmas, penanggung jawab
maupun pelaksana. (D)

EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu merencanakan


pertemuan tinjauan manajemen dan pelaksanaan pertemuan tinjauan
manajemen dilakukan dengan agenda sebagaimana pokok pikiran. (D,
W)

EP 6 6. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti


dan dievaluasi. (D)
Jumlah 0

STANDAR
PERAN 1.6.KESEHATAN KAB/KOTA
DINAS

KRITERIA 1.6.1
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melaksanakan pembinaan dan pengawasan terhadap Puskesmas sebagai Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) Dinas Kese

POKOK PIKIRAN
• Dalam rangka menjalankan tugas, fungsi dan tanggung jawab, Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota melakukan bimbingan teknis dan supervisi, pemantauan e

• Pembinaan yang dilakukan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota dalam hal penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingg
• Pembinaan tersebut dilaksanakan secara periodik termasuk pembinaan dalam rangka pencapaian target PIS PK, target Standar Pelayanan Minimal (SPM), dan Pro

• Tugas pembinaan meliputi: pendampingan persiapan penilaian untuk survei akreditasi termasuk pra survei, pendampingan pasca survei dalam rangka tindaklanjut

KRITERIA 1.6.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota menetapkan struktur
organisasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan. (R)

EP 2 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan kebijakan


pembinaan Puskesmas secara periodik yang dituangkan dalam
program kerja yang jelas dan terukur (R, D)

EP 3 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melaksanakan


pembinaan secara terpadu termasuk pembinaan oleh tim TPMDK
sesuai ketentuan kepada Puskesmas secara periodik dengan
menggunakan indikator pembinaan program dan menyampaikan hasil
pembinaan kepada Puskesmas. (D,W)

EP 4 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melakukan


pendampingan penyusunan Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan. (D, W)
EP 5 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota menindaklanjuti
pelaksanaan lokakarya mini Puskesmas yang menjadi wewenang
dalam rangka membantu menyelesaikan masalah kesehatan yang
tidak bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas. (D, W)

EP 6 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melakukan


verifikasi dan memberikan umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas.
(D, W)

EP 7 Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan Dinas


Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. (D, W)

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 840
CAPAIAN 0
n dan Manajemen Puskesmas (KMP)

n harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko pelayanan, dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan

fesional harus memiliki Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai yang mencerminkan Tugas Pokok dan Fungsinya sebagai penyedia layanan UKM maupun

kat, hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan dan peraturan perundang-undangan

n masyarakat di wilayah kerja termasuk hasil pelaksanaan PIS-PK yang disusun secara terpadu yang berbasis wilayah kerja Puskesmas. (UKM : 2.1.1 dan

harus menyusun rencana kegiatan untuk periode 5 (lima) tahunan yang selanjutnya akan dirinci lagi ke dalam rencana tahunan Puskesmas berupa

KP), Kefarmasian, dan Laboratorium & disusun bersama dengan sektorterkait dan masyarakat

Musrenbang Desa dan Musrenbang Kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota

hasil analisis pengawasan dan pengendalian kegiatan dijumpai kondisi tertentu termasuk perubahan kebijakan sesuai ketentuan peraturan

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


SK Ka Puskesmas
tentang Visi,
Misi, Tujuan dan
Tatanilai
Puskesmas

SK Ka Puskesmas Identifikasi dan analisis


ttg Jenis2 HARBUT,
Pelayanan dan Peluang Penembangan &
kegiatan RISIKO
Puskesmas

Ada Relita aau Ada dokumen relita Keterlibatan LS


Renstar BLUD puskesmas, ada bukti, LP dalam
Puskesmas Ada bukti penyusunan penyusunan
melibatkan LS LP Renlita

Ada SK Tim Ada RUK tahun N dan Keterlibatan LS


Manajemen N+1, ada bukti LP dalam
puskesmas penyunaan melibatkan penyusunan RUK
LS LP

Ada DPA Ada RPK Tahunan , Ada Proses


Puskesmas yang bukti penyusunan RPK keterlibatan Tim
telag disetujui melibatkan LP Manajemen Pusk
Dinkes dan LP dalam
penyusunan RPK
Ada DPA Ada RPK Bulanan, Ada Proses
Puskesmas yang bukti penyusunan RPK keterlibatan Tim
telag disetujui melibatkan LP Manajemen Pusk
Dinkes dan LP dalam
penyusunan RPK
bulanan

Ada dokumen rencana Kepada Tim


perubahan, Ada bukti Manajemen
proses rencana Puskesmas, dan
perubahan LP, ttg : Latar
belakang dan
alasan
perubahan
Rencana; Proses
dan keterlibatan
dalam Perubahan
Rencana

dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan, dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan penyampaian umpan balik (Lihat
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
SK Ka Puskesmas
tentang Hak dan
Kewajiban Pasien
Puskesmas…..
Ada bukti kegiatan Wawancara
sosialisasi ttg Hak dan kepada petugas,
Kewajiban Pasien dan pqasien dan
Jenis2 pelayanan & keluarga pasien
kegiatan-kegiatan tentang kegiatan
Puskesmas melalui sosialisasi dan
berbagai macam media, pengetahuan ttg
Ada media sosialisasi hak n kewajiban
dalam bentuk brosur, pasien dan jenis2
leaflet, baliho, dsb pelayanan &
kegiatan
Puskesmas
Ada bukti kegiatan Wawancara
evaluasi ttg Hak dan kepada petugas
Kewajiban Pasien dan tentang kegiatan
Jenis2 pelayanan & evaluasi dan
Kegiatan Puskesmas, yg tindak lanjut
menghasilkan RTL perbaikan
perbaikan kegiatan sosialisasi ttg Hak
sosialisasi n kewajiban
Ada bukti dilakukan jajag pasien dan jenis2
pendapat kepada pelayanan &
pengguna layanan ttg kegatan
Hak dan Kewajiban Puskesmas
Pasien dan Jenis2 Wawancara
pelayanan & Kegiatan kepada
Puskesmas pengguna
layanan, LP n LS,
tentang kegiatan
sosialisasi dan
pengetahuan ttg
hak n kewajiban
pasien dan jenis2
pelayanan &
kegiatan
Puskesmas
Wawancara
kepada
pengguna
layanan, LP n LS,
tentang
kesesuaian
pelaksanaan
kegiatan dengan
jadwal yang
disusun
Ada Tim Pengelola Ada sarana, Wawancara
umpan balik & keluhan media untuk kepada
dari masyarakat & menampung pengguna
pengguna layanan; Ada umpan balik & layanan, LP n LS,
register untuk mencatat keluhan dari tentang
pengelolaan umpan balik masyarakat & Pengelolaan
dan keluhan dari pengguna umpan balik dan
masyarakat & pengguna layanan, al. kotak keluhan dari
layanan saran, media masyarakat dan
social, pengguna
pertemuan2 layanan
dengan
masyarakat

Dinas Kesehatan daerah Kabupaten/Kota sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku

rlu ada kejelasan tugas, wewenang, tanggungjawab dan persyaratan jabatan


di perangkapan jabatan

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


Ada SK Kepala
Dinas Kesehatan
Kab/Kota ttg
Struktur
Organisasi
Puskesmas
(fungsional)
Struktur
fungsional
mengacu pada
Pmk 43 th 2019
Dilengkapi
dengan uraian
jabatan, uraian
tugas, tanggung
jawab dan
wewenang serta
persyaratan
jabatan
Ada SK Kepala
Puskesmas ttg
Struktur
Organisasi
Puskesmas
(fungsional);
Struktur
fungsional
mengacu pada
Pmk 43 th 2019
dan SK Kadinkes
Kab/Kota
Penetapan dg
mengisi kotak2
struktur dalam SK
Kadinkes dengan
tenaga
Puskesmas yang
memenuhi
persyaratan
jabatan
Karena
keterbatasan
jumlah tenaga,
dimungkinkan
terjadi
perangkapan
jabatan
Ada SK Kepala
Puskesmas ttg
Pendelegasian
Wewenang

n, termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan

an, dan prosedur, maupun dalam pengendalian dokumen eksternal dan dokumen bukti rekaman pelaksanaan kegiatan

n peraturan perundangan terkait tata naskah dinas

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


Ada PEDOMAN
TATA NASKAH
PUSKESMAS
Sesuai yg diminta
dalam Pokok
Pikiran Kriteria
1.2.2
Ada DOKUMEN
REGULASI (SK,
Pedoman/Pandu
an, SOP, KAK
untuk KMP,
Penyelenggaraan
UKM,
Penyelenggaraan
UKPP,
Kefarmasian dan
Laboratorium
Format Dokumen
Regulasi harus
mengacu pada
Pedoman Tata
Naskah
Puskesmas

dan mutu pelayanan kepada masyarakat

ukan di bidang upaya kesehatan


uan yang berlaku
ehatan lainnya.
as kesehatan tingkat pertama
ana, dan pembiayaan dalam upaya pemberian pelayanan yang bermutu

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


Ada dokumen bukti
identifikasi jaringan dan
jejaring di wilayah kerja
Puskesmas;
Ada register data2
jaringan dan Jejaring
Puskesmas

Ada Dokumen Ada bukti pelaksanaan Wawancara


Program pembinaan kepada petugas
Pembinaan tentang
Jaringan dan Bagaimana
Jejaring melakukan
Puskesmas pembinaan
Jaringan dan
Jejaring
Puskesmas
(harus cocok dg
bukti dokumen)
Ada dokumen evaluasi
Pembinaan jaringan dan
jejaring di wilayah kerja
Puskesmas
Ada dokumen RTL
Pembinaan jaringan dan
Jejaring Puskesmas
Ada dokumen bukti
pelaksanaan tindak
lanjut Pembinaan
Jaringan dan Jejaring
Puskesmas

kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan daerah kabupaten/kota termasuk penyampaian

asing pelaksana pelayanan baik UKM maupun UKP, Kefarmasian dan Laboratorium dalam merencanakan, melaksanakan, memantau, dan mengevaluasi

sasi yang telah ditentukan

mpulan, Penyimpanan Data, Analisis data, Pelaporan dan Distribusi Informasi); Menjamin ketersediaan data dan informasi untuk Pengambilan
tan pengguna layanan
ribusi Informasi)
tribusi Informasi)

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


Ada SK Ka Ada dokumen bukti Wawancara
Puskesmas ttg pelaksanaan Sistem kepada petugas
Sistem Informasi Informasi Puskesmas: ttg Pelaksanaan
Puskesmas; Ada Pencatatan, Sistem Informasi
SOP Pengelolaan Pengumpulan data, Puskesmas, dan
Sistem Informasi Penyimpanan data, pemanfaatan
Puskesmas Analisis data, Pelaporan, data/informasi
Distribusi informasi untuk pelayanan
maupun untuk
manajemen
Ada dokumen evaluasi, Wawancara
RTL berdasar hasil kepada petugas
evaluasi dan tentang evaluasi
pelaksanaan tindak dan tindak lanjut
lanjut dari evaluasi terhadap hasil
Pelaksanaan Sistem evaluasi
Informasi Puskesmas pelaksanaan
Sistem Informasi
Puskesmas

is beban kerja

enaga Puskesmas, dan jabatan pelaksana di Puskesmas.

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


Terdapat ANJAB
dan ABK
Puskesmas
Ada peta jabatan. Peta
jabatan adalah susunan
nama dan tingkat
Jabatan Struktural dan
Fungsional yang
tergambar dalam suatu
struktur unit organisasi
dari tingkat paling
rendah sampai dengan
yang tinggi.

Bukti pemenuhan
kebutuhan pegawai
berdasarkan peta
jabatan dan ABK

esmas berdasarkan standar kompetensi lulusan

n meningkatkan kepuasan pengguna layanan

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


SK Penetapan
Uraian Tugas

SK indiKator
Kinerja Pegawai

Dokumen hasil Penilaian


Kinerja Pegawai dan RTL

kerja memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan dilakukan upaya pengembangan untuk memenuhi persyaratan tersebut.

etentuan peraturan perundang-undangan

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


SK Pengangkatan File kepegawaian tiap
pegawai pegawai

Bukti evaluasi
kelengkapan file
kepegawaian

g diberikan kepadanya

ator pelayanan, maupun pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi, agar pegawai baru dan alih tugas memahami tugas, peran, dan tanggung jawab

an Puskesmas dan kurikulum dari Institusi Pendidikan


ganisasi Puskesmas, program mutu Puskesmas dan keselamatan pengguna layanan, serta program pengendalian infeksi.

n tanggung jawab spesifik sesuai dengan penugasan pegawai tersebut.


kan dengan aman sesuai dengan Panduan Praktik Klinis, panduan asuhan lainnya dan pedoman program lainnya.

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


SK Pelaksanaan KAK Orientasi; Dokumen
Orientasi, Bukti Pelaksanaan
Orientasi sesuai dg KAK
Dokumen bukti evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
orientasi

ecelakaan kerja terkait dengan pekerjaan yang dilakukan dalam pelayanan baik langsung maupun tidak langsung
uga pemberian imunisasi bagi pegawai sesuai dengan hasil identifikasi risiko epidemiologi penyakit infeksi, serta program perlindungan pegawai
un dan diterapkan
n, maupun oleh sesama pegawai
ereka dirawat, dan cara mereka menerima konseling dan tindak lanjut akibat cedera seperti tertusuk jarum (suntik), paparan terhadap penyakit
innya

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


Ada SK Kapusk Wawancara
tentang Tim K3, kepada Tim K-3
Ada Pedoman dan petugas
Sistem tentang
Manajemen K3, implementasi K-3
Ada standar K3

Ada dokumen bukti Wawancara


program pemeriksaan kepada Tim K-3
kesehatan dan bukti dan petugas
pelaksanaan tentang
pemeriksaan kesehatan implementasi K-3
karyawan

Ada bukti dokumen Wawancara


program imunisasi bagi kepada Tim K-3
karyawan dan bukti dan petugas
imunisasi bagi karyawan tentang
yang berisiko implementasi K-3

Ada bukti konseling Wawancara


kepada Tim K-3
dan petugas
tentang
implementasi K-3
as, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya, manajemen bencana, pengamanan kebakaran, alat kesehatan dan system utilisasi

Kerangka ISI Program MFK yaitu:


1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum dan khusus
4. Kegiatan pokok & Rincian Kegiatan
Kegiatan pokok berupa:
a. Keselamatan dan Keamanan
b. Bahan beracun dan berbahaya
c. Disaster plan
d. Kebakaran
e. Sistim utilisasi , listrik, air dan sistim pendukung penting lainnya
f. Peralatan medis
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya --> Ketentuan Review Program
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


Ada SK Ka MONEV &TL Program
Puskesmas ttg PJ MFK dan Identifikasi
MFK dan SK (AREA) BERISIKO
penetapan
program MFK
setiap tahun
berdasarkan
identifikasi risiko.

Identifikasi Area Berisiko

Evaluasi dan Tindak


lanjut per triwulan

selamatan dan Kesehatan Kerja (K3), seperti tertusuk jarum, tertimpa bangunan, kebakaran, gedung roboh, dan tersengat listrik

sik yang tidak aman seperti penculikan bayi, pencurian, dan kekerasan pada petugas

ovasi untuk memastikan proses renovasi dan atau konstruksi bangunan dilakukan secara aman dan mengontrol terjadinya penyebaran infeksi (lihat

& fasilitas lainnya yang berpotensi menimbulkan cedera.


an bangunan / demolisasi.
haya dan risiko serta mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga, staf, pengunjung

ermasuk tamu) yang memasuki area terbatas (restricted area) sehingga menciptakan lingkungan yang aman

asien jiwa : pintu kamar menghadap keluar, shower di kamar mandi tidak boleh menggunakan selang, dll

n rentan yang tidak dapat melindungi diri sendiri atau memberi tanda minta bantuan bila terjadi bahaya.

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


PROGRAM
KESELAMATAN
DAN KEAMANAN
n berbahaya beracun dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai dan ketentuan perundangan

dimutahirkan sesuai dengan perubahan yang terjadi di tempat penyimpanan .

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


Program Inventarisasi B3 dan
Pengelolaan B3 limbahnya
Pengolahan
limbah B3 sesuai
standar

Tersedia IPAL
sesuai dengan
ketentuan

Ada laporan, analisis,


dan tindak lanjut
penanganan tumpahan,
paparan/pajanan B3 dan
atau limbah B3

penanggulangan bila terjadi bencana baik internal maupun eksternal.


rentanan bahaya (Hazard Vulnerability Assesment).
s, terutama ditujukan untuk menilai kesiapan sistem 2) sampai dengan 6) yang telah diuraikan di bagian c kriteria 1.5.1.

al setahun sekali agar siap jika sewaktu-waktu terjadi bencana


daklanjuti hasil dari simulasi.

maupun eksternal
l penilaian kerentanan bahaya (Hazard Vulnerability Assesment), meliputi:
nya nomer 3 sd 7
belum tentu terjadi .
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
identifikasi risiko
terjadinya bencana
internal dan eksternal
sesuai dengan letak
geografis Puskesmas dan
akibatnya terhadap
pelayanan. (D

KOMPONEN PROGRAM
MANAJEMEN BENCANA
SIMULASI DAN EVALUASI SIMULASI DAN
TAHUNAN KEGIATAN EVALUASI
SIMULASI TAHUNAN
Diprogramkan
dan dilaksanakan

aran termasuk sarana evakuasi


AR, Hidrant, Karung goni

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


PROGRAM
PENGAMANAN
KEBAKARAN

PENGUJIAN &
PEMELIHARAAN
SIMULASI dan EVALUASI SISTEM PROTEKSI
untuk tindaklanjut KEBAKARAN

SK Larangan Sosialisasi dan edukasi


merokok di area Kepada masyarakat
Puskesmas tentang Bahaya merokok
bagi Kesehatan dan
bahaya kebakaran

ap standar sarana, prasarana, dan alat kesehatan.

nakan saat diperlukan. Program yang dimaksud meliputi kegiatan pemeriksaan dan kalibrasi secara berkala, sesuai dengan panduan produk tiap alat

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


SK inventarisasi
alat sesuai ASPAK

INSPEKSI & PENGUJIAN


ALKES SECARA PERIODIK
PEMELIHARAAN &
KALIBRASI ALKES SECARA
PERIODIK

rsediaan, kegagalan, atau kontaminasi

Puskesmas

enjaga ketersediaannya dalam mendukung kegiatan pelayanan.


g-undangan

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


PROGRAM implementasi
PENGELOLAAN PROGRAM
SISTEM UTILITAS PENGELOLAAN
SISTEM UTILITAS;
Uji coba sumber
air Dan listrik
cadangan

Sumber air, listrik dan Sumber air, listrik


gas medik tersedia dan gas medik
selama 7 hari 24 jam tersedia selama 7
untuk pelayanan di hari 24 jam untuk
Puskesmas. pelayanan di
Puskesmas.

MFK) perlu dilakukan pendidikan petugas agar dapat menjalankan peran mereka dalam menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien, petugas, dan

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


PROGRAM SOSIALISASI PROGRAM
DIKLAT MFK MFK DIKLAT TERKAIT
MFK (lihat 6 program)

PELAKSANAAN
PROGRAM MFK DIKLAT
TERKAIT MFK (lihat 6
program)

evaluasi dan tindak


lanjut perbaikan dalam
pelaksanaan program
Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan bagi
petugas.

an harapan masyarakat, maka dilakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja puskesmas dapat berupa pemantauan, supervisi, lokakarya

pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah

hkan melakukan perbaikan penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan pada periode berikutnya

erbaikan kinerja dan perencanaan periode berikutnya


etapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Propinsi dan Indikator yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah kabupaten/Kota

ementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi dan Kebijakan/Pedoman dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


SK Jenis
Pelayanan di
Puskesmas
SK Penetapan
Indikator Mutu
Kinerja
(Manajemen,
UKM, UKP)
SK Monitoring Tabel monitoring kinerja
Evaluasi Kegiatan Grafik target dan capaian
SOP Monitoring kinerja
Evaluasi Kegiatan Umpan balik dari Lintas
SK Penilaian Program, Lintas Sektor,
Kinerja Masyarakat, Dinkes
SOP Penilaian Bukti kotak saran dan
Kinerja kritik
SK Umpan Balik
SOP Tindak
Lanjut Umpan
Balik

Evaluasi dan TL
monitoring
Bukti kaji banding :
1. Dokumen KAK
2. Instrumen kaji
banding
3. Surat permohonan
4. Laporan hasil kaji
banding
5. RTL Perbaikan
6. Bukti TL hasil kaji
banding
Analisis capaian kinerja
secara periodik (bulanan,
tribulan, tahunan)
Grafik capaian indikator

Rencana perbaikan
kinerja
Revisi rencana dapat
terjadi pada perubahan :
1. Kegiatan
2. Target
3. Waktu
4. Lokus
5. Metode
6. Anggaran
7. Pelaksana dan pihak
terkait

Bukti pelaporan PKP ke


Dinkes
Verifikasi dan umpan
balik dari Dinkes

MP, UKM, dan UKPP kepada serta lintas program dan lintas sektor terkait agar ada kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaan upaya Puskesmas.

anakan sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan


lan mendatang, khususnya dalam waktu, tempat, sasaran, pelaksana kegiatan, dukungan (lintas program dan sektor) yang diperlukan, serta metode

n mendatang, melalui sinkronisasi/harmonisasi RPK antar-sektor (antar-instansi) dan kesatupaduan tujuan; menggalang kerjasama, komitmen, dan
ersamaan dalam melaksanakan pembangunan masyarakat kecamatan

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


Jadwal lokakarya mini
bulanan dan tri bulanan
Undangan
Daftar Hadir
Foto kegiatan
Notulen lokakarya mini

Notulen lokakaryamini
bulanan dan tribulanan
Dalam notulen
teragendakan
pembahasan hambatan
dan masalah dalam
pelaksanaan kegiatan
dan kesepakatan
pemecahan sebagai
rekomendasi tindak
lanjut
Bukti tindak lanjut
rekomendasi lokakarya
mini

nternal dan rapat tinjauan manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko, maupun rencana

al dan tinjauan manajemen


al yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas
mas, maka permasalahan tersebut dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan daerah Kabupaten/Kota untuk ditindak lanjuti

balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
umnya, dan rekomendasi untuk perbaikan.

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


SK Tim Audit
Internal,
dilengkapi
dengan uraian
tugas, tanggung
jawab dan
wewenang
Pedoman Audit
Internal dan
Pertemuan
Tinjauan
Manajemen

Rencana Program
Tahunan Audit
Internal (Audit
Plan)
KAK Audit
Internal

Laporan hasil Audit


Internal
Umpan balik Auditor,
berupa temuan,
rekomendasi dan RTL
Bukti tindak lanjut
rekomendasi oleh
pelaksana, mengetahui
PJ dan Kepala Puskesmas
Bukti monitoring tindak
lanjut oleh Auditor

SOP Pertemuan Undangan PTM


Tinjauan Daftar hadir
Manajemen Dokumentasi kegiatan
(PTM) Laporan hasil PTM

Bukti tindak lanjut


rekomendasi

is Daerah (UPTD) Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota dalam rangka perbaikan kinerja Puskesmas

dan supervisi, pemantauan evaluasi, dan pelaporan serta peningkatan mutu pelayanan kesehatan

pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas


nan Minimal (SPM), dan Program Prioritas Nasional (PPN), serta pemenuhan standar akreditasi

ei dalam rangka tindaklanjut hasil rekomendasi surveiior (penyusunan PPS), pembinaan mutu pasca survei dan monev mutu.

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


SK struktur
organisasi
Puskesmas

Ada SK dan
Program Kerja
dari Dinas
Kesehatan yang
disampaikan ke
Puskesmas

Bukti pembinaan /
pendampingan

Pada saat dilakukan


pendampingan
pengisian, ditambahkan
satu kolom rencana
pelaksanaan kegiatannya
sbg bahan utk
monitoring progress
pencapaian PPS
HASIL MINLOK JIKA ADA
REKOMENDASI UTK
DITINDAKLANJUTI OLEH
DINKES MAKA
DIBUATKAN SURAT DAN
LAMPIRKAN NOTULEN

0.00%
BAB II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKA

Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

STANDAR 2.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai denga
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota.
KRITERIA 2.1.1.
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai denga
pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota

POKOK PIKIRAN
• Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap kegiatan UKM dilakukan dengan Survei Mawas Diri dan Musyawarah Masyarakat Desa maupun melalui p
kepuasan masyarakat dan media lainnya.
• Pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat mengacu pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.
• Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang telah dianalisis dan dibahas bersama lintas program dan lintas sektor dijadikan sebagai da
• Data capaian kinerja pelayanan UKM dianalisis dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan SPM dan dibahas dengan LP dan LS sebagai
• Kegiatan-kegiatan dalam setiap pelayanan UKM di Puskesmas disusun oleh pelaksana dan koordinator pelayanan UKM mengacu pada hasil analisis data kinerja de
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, dengan mengutamakan program prioritas nasional.

• Dalam standar ini, kata “pelayanan” digunakan untuk menggantikan kata “program”, contoh: Program Promkes menjadi Pelayanan Promkes.
• Tatacara dan Siklus Penyusunan RUK mengacu PMK 44/2016 TTG MANAJEMEN PKM dan kebijakan yg dikeluarkan masing-masing daerah
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔
EP 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan sasaran
pelayanan UKM sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan. (R,D, W))

EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis


bersama dengan lintas program dan lintas sektor sebagai bahan untuk
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan UKM. (D,W)
EP 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis bersama
lintas program dan lintas sektor dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja. (D,W)

EP 4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara


terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.2.
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup
oleh Puskesmas.
POKOK PIKIRAN
• Pelaksana kegiatan, koordinator pelayanan, dan penanggung jawab UKM Puskesmas wajib memfasilitasi kegiatan yang berwawasan kesehatan mel
• Pemberdayaan masyarakat adalah proses untuk meningkatkan pengetahuan, kesadaran dan kemampuan individu, keluarga serta masyarakat untuk berperan akti
dan partisipatif serta memperhatikan kebutuhan potensi dan sosial budaya setempat.
• Perencanaan pemberdayaan masyarakat terintegrasi dengan Profil Kesehatan Keluarga (Prokesga) melalui pelaksanaan Program Indonesia Sehat d
• Bentuk pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan melalui kegiatan Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM) seperti Posyand
peduli kesehatan ibu dan anak, dan seterusnya dan/atau melalui kegiatan di tatanan-tatanan seperti sekolah, pesantren, pasar, tempat ibadah dan lain-lain.

KRITERIA 2.1.2. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yang
dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas dan sudah disepakati
bersama masyarakat sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
telah ditetapkan. (D, W)

EP 2 Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan


pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan di
wilayahnya. (D.W)

EP 3 Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam pelaksanaan


pelayanan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat
dan atau kontribusi swasta yang tertuang dalam rencana kegiatan
pelayanan UKM. (D,W)
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan pemberdayaan
masyarakat. (D)

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.3.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas
POKOK PIKIRAN
• Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terintegrasi lintas program agar efektif dan efisien serta melalui tahapan perencanaan Pus
• Penyusunan RPK harus mengacu pada RUK. Jika sebagian kegiatan yang direncanakan dalam RUK tidak dapat dilaksanakan karena keterbatasan sumber daya, mak

• RPK pelayanan UKM menggambarkan kegiatan yang akan dilaksanakan oleh Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun dan dijabarkan dalam renca
• RPK pelayanan UKM dimungkinkan untuk diubah/ disesuaikan dengan kebutuhan berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan dan kondisi – kondisi se
• RPK pelayanan UKM dirinci dalam RPK untuk masing-masing pelayanan UKM dan disusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari

KRITERIA 2.1.3. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan UKM yang
terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan
Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R)
EP 2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan UKM yang
disusun setiap bulan dengan kejelasan pelaksana tiap kegiatan. (R)

EP 3 Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari


masing-masing Pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang disusun (R)

EP 4 Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan pelayanan UKM


berdasarkan hasil pemantauan (D.W)

EP 5 Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM


berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu maka
dilakukan penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D)

Jumlah 0

STANDAR 2.2.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pela
KRITERIA 2.2.1
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas prog

POKOK PIKIRAN
• Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun berdasarkan masukan dari sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait dan disepaka

• Agar sasaran, masyarakat, lintas program dan lintas sektor berperan aktif dalam kegiatan, maka jadwal pelaksanaan kegiatan UKM harus disampaikan kepada sasa
yang sudah ditetapkan.
• Bilamana dilakukan perubahan jadwal, informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM harus disepakati dan diinformasikan dengan jelas dan tem

KRITERIA 2.2.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun berdasarkan
hasil kesepakatan dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program dan lintas sektor terkait. (D,W)

EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada sasaran,


masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program, dan lintas sektor
melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).

EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal jika terjadi


perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W)
EP 4 Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
dievaluasi dan ditindaklanjuti (D.W)

Jumlah 0

KRITERIA 2.2.2
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM, dan a

POKOK PIKIRAN
• Informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan, perlu disampaikan pada lintas program dan lintas sektor terkait agar merek

• Kejelasan informasi yang disampaikan perlu dievaluasi, yaitu evaluasi terhadap penerimaan informasi oleh sasaran dan pemberian informasi yang di
• Akses sasaran terhadap kegiatan perlu dievaluasi dan ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam mempermudah akses dan penyediaan kegiatan UKM.
• Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dan keluhan dari masyarakat dan sasaran kegiatan untuk melaku

• Umpan balik dan keluhan ditindak lanjuti dengan pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat, masyarakat atau ind

KRITERIA 2.2.2. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 Dilakukan penyampaian informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas,
mulai dari tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan pada kelompok
masyarakat, masyarakat, sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkait. (D,W)

EP 2 Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang


dikenal oleh masyarakat atau sasaran. (D,W)
EP 3 Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan
sasaran diidentifikasi dan ditindaklanjuti. (D,W)

Jumlah 0

STANDAR 2.3.
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait.
KRITERIA 2.3.1.
Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas.
POKOK PIKIRAN
• Keberhasilan pelaksanaan pelayanan UKM hanya dapat dicapai jika dilakukan komunikasi dan koordinasi baik lintas program maupun lintas sektor terkait mulai da

• Berbagai mekanisme komunikasi dan koordinasi dapat dilakukan antara lain melalui pertemuan-pertemuan, lokakarya mini, dan penggunaan media/t
• Kebijakan, dan prosedur komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM perlu ditetapkan dan dijadikan acuan dalam pelaksanaa
• Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan

KRITERIA 2.3.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas melakukan komunikasi dan koordinasi
kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai kebijakan,
panduan dan prosedur yang ditetapkan. (D,W)

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan


komunikasi dan koordinasi yang sudah dilaksanakan (D.W)

Jumlah 0

STANDAR 2.4
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
KRITERIA 2.4.1.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pela

POKOK PIKIRAN
• Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan kegiatan UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana kegiat
pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
• Pembinaan penanggung jawab UKM Puskesmas kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM meliputi pemahaman pelaksanaan kegiatan, termasu
analisis sampai dengan upaya penyelesaian masalah dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
• Penanggung jawab UKM, koordinator dan pelaksana pelayanan UKM melakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap hasil analisis masalah dan hamb
KRITERIA 2.4.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔
EP 1 Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan
jadwal yang disepakati.(D,W)

EP 2 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana


kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menganalisis
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM,
(D,W)
EP 3 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah
dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)
EP 4 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM melakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap hasil
pelaksanaan pada elemen penilaian 3 (tiga). (D,W)

Jumlah 0

STANDAR 2.5
Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS-PK
KRITERIA 2.5.1.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksanakan pemetaan dan intervensi kese

POKOK PIKIRAN
• Kegiatan Kunjungan Keluarga yang dilaksanakan oleh Tim Pembina Keluarga digunakan untuk menyampaikan Komunikasi Informasi dan Edukasi ke
• Dokumentasi hasil kunjungan keluarga dilakukan dengan dientry pada aplikasi keluarga sehat dan atau pada profil keluarga sehat (Prokesga).
• Dokumentasi hasil kunjungan dapat berupa hasil intervensi awal dan hasil intervensi lanjut.
• Dokumentasi hasil kunjungan awal dan hasil intervensi (pemutakhiran/update) dokumentasi dilakukan oleh tim data Puskesmas (admin dan surveior)
• Tim pembina keluarga menyampaikan informasi dan laporan hasil kunjungan keluarga serta berkoordinasi dengan penanggung jawab UKM dan koordinator pelay

• Tim Pembina keluarga adalah tenaga kesehatan Puskesmas yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas melalui Surat Keputusan Kepala Puskesmas.
• Kegiatan UKM melalui PIS PK sebagai bentuk intervensi dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang disepakati dengan masyarakat yang menjadi sasa

KRITERIA 2.5.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi dan surveior
dengan uraian tugas yang jelas. (R)

EP 2 Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan intervensi


awal yang telah direncanakan melalui proses persiapan, dan
didokumentasikan. (D,W)
EP 3 Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan Indeks Keluarga
Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan
Puskesmas secara manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi
Keluarga Sehat). (D)

EP 4 Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi masalah kesehatan


kepada Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga. (D,W)

EP 5 Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab UKM, koordinator


pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut
kepada keluarga sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat
keluarga.(D,W)
EP 6 Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut.
(D,W)

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.2.
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pel
POKOK PIKIRAN
• Penyusunan rencana intervensi lanjut terintegrasi dengan lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor terkait, didasarkan pada analisis IKS awa
• Intervensi sesuai dengan hasil analisis dan pemetaan antara lain dilakukan melalui kegiatan UKM (termasuk yang bersifat inovatif), pengorganisasian masyarakat d

• Perbaikan dan evaluasi PIS PK di tingkat Puskesmas dilaksanakan mulai dari tahap persiapan pelaksanaan, pelaksanaan kunjungan keluarga dan intervensi awal, p

• Rencana intervensi lanjut terintegrasi dengan rencana pelaksanaan kegiatan masing-masing pelayanan UKM Puskesmas.
• Dalam perbaikan dan evaluasi dilaksanakan proses verifikasi yang bertujuan untuk menjamin kebenaran serta keakuratan pelaksanaan PIS PK sesuai dengan hasil
dipertanggungjawabkan

KRITERIA 2.5.2. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM
melakukan analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan
wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana intervensi lanjut
secara terintegrasi lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)

EP 2 Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan dalam


lokakarya mini bulanan dan lokakarya triwulan Puskesmas.(D,W)
EP 3 Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang disusun
(D,W)

EP 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan


Penanggung jawab UKPP, Penanggung jawab Jaringan dan Jejaring
Pelayanan Puskesmas melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi
lanjutan yang dilakukan (D,W)
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap tahapan
PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini dan
pertemuan-pertemuan penilaian kinerja.(D,W)

EP 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan


intervensi lanjut dan melaporkan hasil yang telah dilaksanakan
kepada tim pembina keluarga dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/update dokumentasi. (D, W)

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.3.
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kese
POKOK PIKIRAN
• Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) adalah suatu tindakan sistematis dan terencana yang dilakukan secara bersama-sama oleh seluruh komponen bangsa
• Kegiatan Germas merupakan bagian terintegrasi dari intervensi lanjut terhadap masalah-masalah kesehatan yang diidentifikasi dalam mewujudkan perilaku hidup

• Germas bertujuan agar masyarakat terjaga kesehatan, tetap produktif, hidup dalam lingkungan yang bersih, ditandai dengan kegiatan-kegiatan sebagai berikut : p
penyediaan pangan sehat dan percepatan perbaikan gizi, peningkatan perilaku hidup sehat dan peningkatan aktivitas fisik.
• Sasaran Germas adalah sasaran untuk masing-masing kegiatan Germas, yaitu seluruh lapisan masyarakat, termasuk individu, keluarga dan masyara
• Puskesmas berperan dalam mensukseskan Germas antara lain melalui kegiatan pemberdayaan individu dan keluarga yang diukur melalui Indeks individu dan kelu
kesehatan yang diukur dengan Indeks Masyarakat Sehat dan Indeks Tatanan Sehat.

KRITERIA 2.5.3. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 Ditetapkannya sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas oleh Kepala Puskesmas. (R)

EP 2 Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara terintegrasi


dalam kegiatan UKM Puskesmas. (D,O,W)
EP 3 Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang melibatkan
lintas program dan lintas sektor terkait untuk mewujudkan perubahan
perilaku sasaran Germas. (D,W)

EP 4 Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam


mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat yang ditandai dengan
semakin membaiknya IKS tingkat keluarga dan wilayah dan
terbentuknya UKBM. (D,W)
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat. (D,W)

Jumlah 0

STANDAR 2.6.
Penyelenggaraan UKM Esensial
KRITERIA 2.6.1.
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
POKOK PIKIRAN
• Cakupan UKM Esensial Promosi Kesehatan diukur dengan 3 (tiga) indikator utama yaitu:
- Presentasi posyandu aktif,
- Terbentuknya tatanan sehat sesuai dengan pedoman
- Melakukan proses pemberdayaan masyarakat.
• Persentase Posyandu Aktif adalah posyandu yang mampu melaksanakan kegiatan utamanya secara rutin setiap bulan (KIA: ibu hamil, ibu nifas, bayi, balita, KB, im
tambahan.
• Terbentuknya Tatanan Sehat sesuai dengan pedoman adalah upaya yang dilakukan petugas Puskesmas dalam membentuk tatanan/tempat yang mengupayakan k
mempengaruhi dan membantu masyarakat agar berperan aktif untuk mendukung perubahan perilaku dan lingkungan sehat serta menjaga dan meningkatkan keseh

• Melakukan Proses Pemberdayaan Masyarakat adalah memfasilitasi proses pemberdayaan masyarakat dengan tahapan :
- pengenalan kondisi desa/kelurahan;
- survei mawas diri;
- musyawarah di desa/kelurahan;
- perencanaan partisipatif;
- pelaksanaan kegiatan; dan
- pembinaan kelestarian

KRITERIA 2.6.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Promosi
Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran. (R,D).

EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai


kinerja pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan sebagaimana
pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D.W.O)
EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara
periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D.W.O)

EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan


penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK. (D,W)

EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang


telah ditetapkan. (D.W.O)
Jumlah 0

KRITERIA 2.6.2.
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan
POKOK PIKIRAN
• Cakupan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan diukur dengan 3 (tiga) indikator utama, yaitu:
- Jumlah desa Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM)
- Persentasi Fasilitas Umum (TFU) yang memenuhi syarat kesehatan dan;
- Persentasi Tempat Pengolahan Pangan (TPP) yang memenuhi syarat kesehatan.
• Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Kesehatan Lingkungan dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif sebagai berikut:
- pemicuan, pendampingan verifikasi desa STBM serta update data, dan lain-lain
- melakukan inspeksi kesehatan lingkungan TFU dan TPP, pembinaan, update data dan lain-lain
- upaya-upaya promotive dan preventif sesuai dengan indikator tambahan yang ditetapkan oleh Puskesmas yang mengacu pada pedoman/panduan dan atau keten
• Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian indikator kinerja pelayanan UKM esensial dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM e

KRITERIA 2.6.2. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan
Lingkungan (R.D)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai
kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Lingkungan sebagaimana
pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D.W.O)

EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara


periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D.W.O)
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan
penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O)

EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang


telah ditetapkan (D.W.O)

Jumlah 0

KRITERIA 2.6.3.
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga.
POKOK PIKIRAN
• Cakupan UKM Esensial Kesehatan Keluarga diukur dengan 5 (tiga) indikator utama, yaitu:
- Presentasi ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal terpadu
- Presentasi balita yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar pelayanan minimal
- Presentasi remaja yang mendapatkan pelayanan kesehatan peduli remaja
- Presentasi calon pengantin yang mendapatkan pelayanan kesehatan
- Presentasi lanjut usia yang mendapatkan pelayanan.
• Pelayanan Kesehatan Balita sebagaimana dalam standar pelayanan minimal:
- Penimbangan berat badan
- Pengukuran panjang badan/tinggi badan
- Pemantauan perkembangan
- Imunisasi
- Pemberian vitamin A
- Pelayanan balita sakit
• Kriteria Puskesmas mampu laksana Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR) jika memenuhi kriteria:
- ada tenaga terlatih/terorientasi PKPR
- ada pedoman PKPR
- menyediakan layanan konseling bagi remaja
• Pelayanan kesehatan reproduksi Calon Pengantin (Catin) minimal meliputi:
- anamnesa
- pemeriksaan fisik
- pemeriksaan status gizi
- pemeriksaan darah (hb, golongan darah)
- skrining imunisasi TT
- KIE Kesprocatin

KRITERIA 2.6.3. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan
Keluarga (R.D)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai
kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Keluarga sebagaimana
pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D.W.O)

EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara


periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D.W.O)
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan
penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O)

EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang


telah ditetapkan (D.W.O)

Jumlah 0

KRITERIA 2.6.4
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi
POKOK PIKIRAN
• Ibu hamil KEK apabila tidak ditangani akan berisiko melahirkan bayi Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR) yang menjadi salah satu penyumbang masalah
• ASI Eksklusif merupakan salah satu standar emas Pemberian Makan Bayi dan Anak yang akan berkontribusi berkurangnya kejadian Gizi Kurang dan
• Surveilan gizi berupaya memantau secara terus menerus masalah-masalah yang terjadi agar bila ada masalah cepat tertangani dan menjadi dasar u
• Cakupan UKM Esensial Gizi diukur dengan 3 (tiga) indikator utama :
- Puskesmas melaksanakan Surveilans Gizi
- presentasi bayi usia kurang dari 6 bulan yang mendapatkan ASI Eksklusif.
- pelaksanaan Tata Laksana Gizi Buruk pada Balita.
• Untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif
• Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian indikator kinerja pelayanan UKM esensial dan upaya pencapaian kinerja pela

KRITERIA 2.6.4. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Gizi (R.D)

EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai


kinerja pelayanan UKM esensial Gizi sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara
periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D.W.O)

EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan


penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O)

EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang


telah ditetapkan (D.W.O)
Jumlah 0

KRITERIA 2.6.5
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
POKOK PIKIRAN
• Cakupan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit diukur dengan 3 (tiga) indikator utama berdasarkan prioritas masalah di Puskesma
• Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif sesuai dengan kebij
• Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindaklanjut terhadap capaian indikator kinerja pelayanan UKM esensial dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM e

KRITERIA 2.6.5. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit (R.D)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai
kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam
RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D.W.O)

EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara


periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D.W.O)
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan
penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O)

EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang


telah ditetapkan (D.W.O)

Jumlah 0

STANDAR 2.7.
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan
KRITERIA 2.7.1.
Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas melaksanakan upaya kesehatan masyarakat pengembangan berdasarkan permasalahan yang ada di wilayah kerja.
• Cakupan UKM Pengembangan diukur dengan 3 indikator utama Pengembangan yang ditetapkan oleh Puskesmas.
• Untuk mencapai kinerja UKM Pengembangan dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif sesuai dengan pedoman yang berlaku.
• Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan dan upaya pencapaian kin
• Penetapan UKM Pengembangan berupa SK Kepala Puskesmas.
- Memberikan gambaran tentang sebab terpilihnya UKM Pengembangan tersebut.
- Kekhususan apa yang dimiliki wilayah kerja Puskesmas sehingga memilih Pengembangan tersebut.
- Bisa ditetapkan bersama-sama, misalnya memilih 3 pengembangan.
- Lihat PMK 44/2016
KRITERIA 2.7.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔
EP 1 Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai dengan
hasil analisa. (R)

EP 2 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan. (R,D)


(lihat juga KMP 1.8.1, UKM 2.9.5)
EP 3 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai
kinerja pelayanan UKM Pengembangan sebagaimana pokok pikiran
(D.W.O)

EP 4 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara


periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan. (D.W.O)

EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang


telah ditetapkan. (D.W.O)
Jumlah 0

STANDAR 2.8.
Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
KRITERIA 2.8.1
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas se
POKOK PIKIRAN
• Perbaikan terhadap pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas perlu dilakukan melalui pelaksanaan supervisi yang disusun secara periodik dengan ja
• Rencana dan jadwal kegiatan supervisi perlu diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas, sehingga pela
• Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab UKM Puskesmas melaksanakan kegiatan supervisi dan bersama Koordinator Pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Pus

• Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab (PJ) UKM memberitahukan kepada Koordinator Pelayanan terhadap rencana pelaksanaan kegiatan pen
• Supervisi adalah pengawasan terhadap proses, kegiatan dan pelaksana kegiatan yang sedang melaksanakan kegiatan.
- Tahapan pelaksanaan supervisi sebagai berikut:
- Penyusunan jadwal kegiatan supervisi diinformasikan kepada koordinator dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas agar dapat menyiapkan bahan yang diperlukan.
- Bahan persiapan adalah analisis secara mandiri terhadap tugas yang akan disupervisi meliputi jadwal, KAK, dan SOP kegiatan.
- Supervisi dilakukan oleh Kepala Puskesmas bersama Penanggung Jawab UKM yang dilaksanakan secara langsung di tempat kegiatan.
- Jika ditemukan ketidaksesuaian atau hambatan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM, maka dilakukan pembahasan dan tindak lanjut perbaikan
• KAK Supervisi tersedia sampai dengan jadwal pelaksanaan kegiatan supervisi.
- Setiap pelaksana kegiatan mendapatkan supervisi minimal 1 kali dalam pelaksanaan kegiatannya.
- KAK mencantumkan Kepala Puskesmas ikut melaksanakan supervisi.
- Jadwal selain berada dalam KAK juga didapatkan tersendiri, bisa berada dalam map Kepala Puskesmas maupun pada map PJUKM.
• Pelaksanaan kegiatan supervisi diawali dengan penjelasan format supervisi yang akan diberlakukan pada tiap pelaksana (D)
- Bentuk bisa berupa rekam kegiatan Pertemuan Sosialisasi baik Jadwal maupun bagaimana cara melakukan pemantauan mandiri.
- Bentuk format supervisi disampaikan kepada Pelaksana.
- PJUKM memastikan Pelaksana memahami format supervisi.
- PJUKM memastikan jadwal pelaksanaan kegiatan.
• Tersedia jenis-jenis format supervisi yang digunakan untuk tiap pelaksana UKM.

KRITERIA 2.8.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal
supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas. (R,D)

EP 2 Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM


Puskesmas diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM . (D.W)

EP 3 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas


melaksanakan analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas sebelum supervisi dilakukan. (D,W)
EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan supervisi
dan jadwal yang disusun. (D,W)

EP 5 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas


menyampaikan hasil supervisi kepada Koordinator pelayanan dan
pelaksanan kegiatan (D,W)
EP 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menindaklanjuti
hasil supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai dengan
permasalahan yang ditemukan. (D,W)

Jumlah 0

KRITERIA 2.8.2.
Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah disusun agar dap
POKOK PIKIRAN
• Pemantauan terhadap pelaksanaan kegiatan UKM sesuai jadwal yang disusun pada bulan sebelumnya digunakan untuk menuntaskan penyelenggaraan pelayanan

• Pelaksanaan pembahasan kesesuaian dilaksanakan dalam Lokakarya Mini bulanan untuk menghasilkan jadwal pelaksanaan kegiatan pada bulan berikutnya, dan d

• Rencana pelaksanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuha

• Perbaikan terhadap jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap bulan dan menjadi bagian dari pembahasan dalam lokakarya mini bulanan Puskes
• Pergeseran jadwal bisa terjadi antar bulan atau dengan melaksanakan perbaikan terhadap komponen jadwal seperti tempat, waktu, sasaran kegiatan
• Perubahan rencana pelaksanaan kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan sasaran
pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terka
• Bukti hasil tindak lanjut…. berupa rekam kegiatan (D/W), Pemahaman PJUKM dan Pelaksana tentang bagaimana dan kapan dilakukannya Pemantauan Pelaksanaa
• Pemantauan didasarkan pada kesesuaian dengan JADWAL pelaksanaan kegiatan
- Jadwal tersedia, PJUKM dan Pelaksana memperhatikan jadwal pada saat menyusun kegiatan.
- prinsif 5W1H
• Tindak lanjut disini adalah hal-hal yang bisa dilakukan oleh PJUKM dan Pelaksana UKM segera untuk mengatasi masalah dalam pelaksanaan kegiatan.
• Sedangkan yang membutuhkan sumberdaya yang besar dan harus dibahas dengan pimpinan atau memerlukan minlok untuk dibahas bersama-sama dengan upay
• Bila diperlukan perubahan rencana, baik bulanan, maupun perubahan terhadap RPK – misalnya PAK. Maka perlihatkan bukti rencana/jadwal yang berubah(D)
• Pelaksana/PJUKM memahami kenapa terjadi perubahan kegiatan, penyebab dan bentuk perubahan. (W)

KRITERIA 2.8.2. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan terhadap
kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM. (D, W)

EP 2 Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian


kegiatan pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini triwulan. (D,W)
EP 3 Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan
pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil
pemantauan. (D,W)

EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM bersama Lintas


Program dan Lintas Sektor terkait melakukan penyesuaian rencana
kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau
sasaran.(D,W)
EP 5 Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan penyesuaian
rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan, pelaksanan
kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
(D,W)

Jumlah 0

KRITERIA 2.8.3
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM
POKOK PIKIRAN
• Adanya ketetapan tentang indikator capaian kinerja pelayanan UKM yang disusun berdasar Standar Pelayanan Minimal, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kes
Kabupaten/Kota dan kebijakan Puskesmas untuk masing- masing kegiatan UKM.
• Kegiatan pengumpulan hasil data capaian kinerja pelayanan UKM yang tercantum dalam laporan pelaksanaan pelayanan UKM disampaikan kepada penanggungja

• Penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan analisis terhadap capaian kinerja berdasarkan indikator kinerja pelay
target yang telah ditetapkan
• Penetapan Kepala Puskesmas tentang Indikator Kinerja berdasarkan:
- Standar Pelayanan Minimal,
- Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan,
- Kebijakan/ Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi
- Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota
- Kebijakan Puskesmas
• Bukti kegiatan umpan balik tidak harus jawaban surat bisa berupa pertemuan di Dinkes atau kunjungan ke Puskesmas
• Bukti pembahasan bersama dengan pelaksana dan PJUKM yang capaian kinerjanya diperhatikan. Misalnya, karena tidak tercapai
• Bisa juga dibuktikan dengan fasilitasi yang diberikan untuk rencana perbaikan
• Tindak lanjut hasil feedback dari dinkes, dibuktikan dengan rekam kegiatan, laporan, dan bentuk kegiatan lainnya yang dilaksanakan sebagai perbaikan dari perma

KRITERIA 2.8.3. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)

EP 2 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan


pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai
dengan periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan. (D,W)
EP 3 Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta pelaksana
kegiatan melakukan pembahasan terhadap capaian kinerja bersama
dengan lintas program. (D,W)

EP 4 Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian


kinerja pelayanan UKM. (D,W)
EP 5 Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta kegiatan UKM
kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)

EP 6 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah


Kabupaten/kota terhadap laporan upaya perbaikan capaian kinerja
pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D)

EP 7 Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari Dinas Kesehatan


Daerah Kabupaten/Kota. (D)
Jumlah 0

KRITERIA 2.8.4.
Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam pengelolaan pelaya
POKOK PIKIRAN
• Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja sec

• Kepala Puskesmas bersama Penanggung Jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menetapkan kebijakan dan prosedur pe
• Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM perlu melakukan penilaian terhadap kinerja pelayanan UKM secara periodik.
• Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dan melakukan perbaikan jika hasil penilaia

• Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan pela

KRITERIA 2.8.4. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pembahasan penilaian
kinerja paling sedikit dua kali setahun (D,W)
EP 2 Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan penilaian
kinerja pelayanan UKM (D,W).

EP 3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan


kabupaten/kota (D)

EP 4 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah


Kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian kinerja pelayanan
UKM (D)

EP 5 Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah


kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D)

Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 960
CAPAIAN 0
A KESEHATAN MASYARAKAT

an lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan
/Kota.

an lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil
h Kabupaten/Kota

akat Desa maupun melalui pertemuan pertemuan konsultatif lainnya dengan masyarakat seperti jajak pendapat, temu muka, survei mawas diri, survei

ektor dijadikan sebagai dasar dalam penyusunan RUK UKM Puskesmas.


engan LP dan LS sebagai dasar dalam penyusunan RUK UKM Puskesmas.
hasil analisis data kinerja dengan memperhatikan data PIS PK, analisis capaian SPM daerah Kabupaten/Kota, pedoman atau acuan yang sudah
program prioritas nasional.

layanan Promkes.
ing-masing daerah
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Ada SK, SOP Ada laporan dan bukti
Identifikasi telah dilakukan
Kebutuhan dan identifikasi kebutuhan
Harapan dan harapan masyarakat
Masyarakat (dikumpulkan dari
berbagai sumber atau
sesuai SOP atau KAK)

Ada hasil dan bukti telah


dilakukan analisis (Sesuai
SOP atau KAK atau PMK
44/2016)
Ada data capaian kinerja
UKM, ada hasil analisis
(Sesuai SOP atau KAK
atau PMK 44/2016)
serta bukti pendukung
proses.

Tersedia RUK UKM


(Sesuai tahun atau siklus
perencanaan )
Ada bukti proses
penyusunan

meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat, dimana proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi

rwawasan kesehatan melalui pemberdayaan masyarakat.


yarakat untuk berperan aktif dalam upaya kesehatan yang dilaksanakan dengan cara fasilitasi proses pemecahan masalah melalui pendekatan edukatif

rogram Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK).


kat (UKBM) seperti Posyandu, Posbindu PTM, Posyandu Lansia, Komunitas Peduli Kesehatan Remaja, Komunitas Peduli HIV/AIDS, Peduli TB, Komunitas
badah dan lain-lain.

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


1.Ada kegiatan Fasilitasi
Pemberdayaan
Masyarakat yang
tertuang dalam RUK &
RPK (tahun berjalan
sesuai siklus
perencanaan )
2.Ada bukti proses
penyusunan
(DAUN/GAUN)

Ada bukti keterlibatan


Masyarakat dalam
kegiatan pemberdayaan
mulai pada P1, P2 hingga
P3.

1.Ada kegiatan
Pemberdayaan
Masyarakat yang bersifat
Swadaya dan atau
kontribusi swasta
tertuang dalam RPK
2.Ada bukti proses
pelaksanaan kegiatan
1.Ada data cakupan
kegiatan, ada hasil
evaluasi dan rumusan
RTL (tertulis)
2.Ada bukti proses
evaluasi dan RTL

atan (RUK) Puskesmas

ahapan perencanaan Puskesmas.


erbatasan sumber daya, maka dimungkinkan sebagian kegiatan yang tercantum dalam RUK tidak dituangkan dalam RPK

an dijabarkan dalam rencana pelaksanaan kegiatan setiap bulan.


n dan kondisi – kondisi sesuai peraturan perundangan-undangan.
K) untuk tiap kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM.

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


1.Tersedia RPK UKM

2.Tersedia Dokumen RPK


Tahunan Puskesmas
(sesuai tahun berjalan
atau mengikuti siklus
perencanaan PMK
44/2016)
1.Tersedia RPK bulanan
UKM
2.Tersedia bukti proses
penyusunan

Tersedia KAK setiap


kegiatan UKM

Ada hasil evaluasi dan


bukti proses evaluasi
(rapat/diskusi, dll)

JIKA ada perubahan


rencana --> tersedia
rencana penyesuaian
dimaksud dan alasan
perubahannya

masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM

pok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana

sektor terkait dan disepakati bersama. Jadwal tersebut memuat waktu, tempat dan sasaran kegiatan.

us disampaikan kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait dengan memanfaatkan media komunikasi
asikan dengan jelas dan tempat kegiatan mudah diakses oleh sasaran kegiatan UKM, masyarakat dan kelompok masyarakat.

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


1.Ada jadwal
pelaksanaan kegiatan
UKM (UKM esensial dan
Pengembangan)
2.Ada bukti proses
peyusunan bersama

Ada bukti penyampaian


informasi jadwal
pelaksanaan kegiatan
UKM (UKM esensial dan
Pengembangan)

Ada bukti penyampaian


informasi JIKA ADA
PERUBAHAN jadwal
pelaksanaan kegiatan
UKM
Ada hasil Evaluasi
Penyampaian informasi
jadwal pelaksanaan UKM
dievaluasi (keseuaiannya
dengan SOP, KAK
maupun umpan balik
audien)

rmasi, kegiatan UKM, dan akses untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan.

as sektor terkait agar mereka dapat optimal berkontribusi dalam pencapaian tujuan kegiatan UKM.

mberian informasi yang dilaksanakan Puskesmas.


yediaan kegiatan UKM.
saran kegiatan untuk melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

arakat, masyarakat atau individu yang merupakan sasaran melalui forum-forum yang ada di masyarakat

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


1.Ada rincian kegiatan
UKM, tujuannya, tahap
pelaksanaan dan jadwal
kegiatan
2.Tersedia bukti
penyampaian kepada
sasaran, masyarakat,
kelompok , LP dan LS
terkait

1.Kegiatan UKM
dilaksanakan dengan
metode/tehnologi yang
sudah dikenal (sesui
Juknis, Juklak, PMK, dll)
yang dituangkan dalam
KAK, SOP, dll
2.Tersedia bukti
pelaksanaan kegiatan.
1.Ada sumber umpan
balik antara lain: kotak
saran, survey kepuasan
pelanggan, Quesioner,
catatan dari pertemuan,
masukan lewat Medsos
(WA, FB, email, dll)
2.Tersedia rekapan
umpan balik/keluhan.
Ada bukti di tindak
lanjuti

sektor terkait.

intas sektor terkait mulai dari proses perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM.

dan penggunaan media/tekhnologi informasi.


n acuan dalam pelaksanaan kegiatan UKM.

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


Ada kebijakan, Ada bukti koordinasi dan
panduan dan komunikasi oleh PJ UKM,
SOP ttg koordinator dan
koordinasi dan pelaksana
komunikasi

1.Ada informasi, catatan,


data yg dikupulkan dari
kegiatan komunikasi dan
koordinasi sebagai bahan
evaluasi
2.Ada hasil evaluasi dan
bukti Tindak lanjutnya

yang ditetapkan

an, pencapaian kinerja, pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya,

ungan bagi pelaksana kegiatan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan, pendampingan,

aksanaan kegiatan, termasuk pembinaan terhadap masalah dan hambatan yang ditemui dalam pelaksanaan kegiatan UKM mulai dari identifikasi,

analisis masalah dan hambatan dalam pelaksanaan pelayanan UKM.


REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
1. Ada jadwal pembinaan
yang direncanakan oleh
PJ UKM ke koordinator
dan pelaksana UKM
2. Tersedia bukti
pembinaan PJ ke
koordinator dan
pelaksana sesuai jadwal
yg telah dibuat (catatan
pembinaan, diskusi,
rapat, presensi, ceklist,
foto, dll)

1.Tersedia sumber data


untuk identifikasi dan
analisis permasalahan
(ceklist monitoring,
pembinaan, laporan, dll)
2. Ada dokumen hasil
identifikasi dan analisis
permasalahan/hambatan
pelaksanaan kegiatan.
1. Kumpulan
indentifikasi masalah dan
hambatan hasil
pembinaan PJ UKM
kepada koordinator
maupun pelaksana
kegiatan; 2.
Bukti Tindak lanjut sesuai
permasalahan (ada
dokumentasi alat bukti
misalnya bimbingan
teknis, job training,
dukungan sumber daya,
logistic, dll)
1. Data/dokumen hasil
evaluasi Jadwal
pembinaan PJ UKM ke
koordinator dan
pelaksana (Tahunan 
bulanan); 2.
Bukti proses evaluasi :
DAUN/GAUN; 3.
Bukti Tindak lanjut sesuai
permasalahan
(dokumentasi alat bukti
misalnya jika ada
bimbingan teknis, job
training, dukungan
sumber daya, logistic, dll)

metaan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati

Informasi dan Edukasi kepada keluarga sebagai intervensi awal dan didokumentasikan.
a sehat (Prokesga).
mas (admin dan surveior).
UKM dan koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM agar dapat dilakukan analisis dan intervensi lanjut

an Kepala Puskesmas.
arakat yang menjadi sasaran

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


Ada Tim pembina
keluarga yang
sudah dibentuk,
tenaga admin
dan surveior
dengan uraian
tugas yang jelas

1. Rencana kunjungan
dan intervensi awal
2. Bukti kujungan
keluarga dan intervensi
awal (Data kunjungan
rumah, Laporan, foto
kegiatan, dll)
1. Ada data IKS keluarga,
RT, RW, desa &
Kecamatan 2.
Data telah diinput
kedalam Aplikasi
Keluarga sehat atau
manual

1. Ada bukti
penyampaian informasi
masalah kesehatan
berdasarkan pendataan
PIS PK (DAUN/GAUN)
2.Tersedia hasil
analisis bersama atas
hasil kunjungan keluarga

1.Ada rencana intervensi


lanjut sesuai
permasalahan keluarga
2.Bukti proses
penyusunan rencana
Intervensi Lanjut
(DAUN/GAUN)
Ada rekam jejak/proses
yang membuktikan PJ
UKM mengkoordinir
pelaksanaan Intervensi
lanjut sesuai rencana di
EP sebelumnya.
(DAUN/GAUN jika Rapat
koordinasi PIS PK oleh PJ
UKM, catatan lapangan,
foto kegiatan, dll)

n terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas.

kan pada analisis IKS awal.


ngorganisasian masyarakat dalam bentuk UKBM dan tatanan-tananan (sekolah, pesantren, pasar tempat ibadah dan lain-lain).

uarga dan intervensi awal, pelaksanaan analisis Indeks Keluarga Sehat (IKS) awal, pelaksanaan intervensi lanjut dan analisis perubahan IKS.

n PIS PK sesuai dengan hasil pelatihan serta informasi kondisi kesehatan setiap keluarga yang ada pada prokesga atau aplikasi dapat

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


1. Hasil analisis awal dan
pemetaan wilayah PIS PK
2. Ada rencana
intervensi lanjut 3.
Tersedia bukti proses
analisis dan pemetaan
dimaksud (DAUN/GAUN)
---- dianggap jelas

1.Ada rencana intervensi


lanjut sebagai bahan
yang akan di sampaikan
2. Bukti
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan
Minilokakarya
(DAUN/GAUN) ----jelas
tdk perlu contoh
3. Bukti
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan
Tribulanan dengan LS
(DAUN/GAUN) ---jelas
Bukti kegiatan mengikuti
jenis intervensi lanjut
yang dibutuhkan sesuai
rencana
(misalnya jika pelatihan –
DAUN/GAUN, Jika
pelayanan –laporan, foto
kegiatan dll)

1. Bukti koordinasi
dengan Pj UKPP : rapat,
diskusi, turun bersama
ke lapangan, dll
(DAUN/GAUN) 2.
Bukti koordinasi dengan
Pjj Jaringan : rapat,
diskusi, turun bersama
ke lapangan, dll
(DAUN/GAUN) 3.Bukti
koordinasi dengan Pj
Jejaring : rapat, diskusi,
turun bersama ke
lapangan, dll
(DAUN/GAUN)
1. Data capaian, cecklist
supervisi, monitoring,
laporan kegiatan sebagai
bahan evaluasi dan RTL
2. Hasil evaluasi dan
tindak lanjut perbaikan
(dokumen, laporan
evaluasi dll)
3. Bukti Proses evaluasi
Hasil evaluasi dan tindak
lanjut perbaikan
(laporan,
dll)—DAUN/GAUN ---
dianggap jelas tidak
perlu contoh

1. Laporan hasil
intervensi lanjut 2.
Bukti pemutakhiran data
PIS-PK

adap masalah-masalah kesehatan

seluruh komponen bangsa dengan kesadaran, kemauan, dan kemampuan berperilaku sehat untuk meningkatkan kualitas hidup.
mewujudkan perilaku hidup bersih dan sehat yang dapat dilihat dari perubahan IKS tingkat keluarga dan wilayah yang semakin membaik.

kegiatan sebagai berikut : peningkatan edukasi hidup sehat, peningkatan kualitas lingkungan, peningkatan pencegahan dan deteksi dini penyakit,

du, keluarga dan masyarakat untuk mempraktikkan pola hidup sehat sehari-hari.
alui Indeks individu dan keluarga sehat, pemberdayaan masyarakat yang diukur dengan terbentuknya UKBM dan pembangunan wilayah berwawasan

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


Ada SK
penetapan
sasaran germas

1. RUK yang didalamnya


terdapat rencana
pembinaan Germas
2. Tersedia bukti
proses penyusunan
(DAUN/GAUN ---cukup
jelas)
1. Bukti pembinaan
Germas mengikuti jenis
kegiatan yang tertuang
dalam rencana kegiatan
(rapat/pertemuan ---
DAUN/GAUN, kunjungan
lapangan,penyuluhan dll
–Laporan kegiatan, foto,
dll)-----Dianggap jelas
2. Dengan Lintas
Program 3.
Dengan Lintas Sektor

Ada bukti pelaksanaan


kegiatan pemberdayaan
masyarakat dan individu
---bentuk pembuktian
mengikuti jenis kegiatan
1. Ada data capaian,
hasil monitoring,
supervisi serta hasil
evaluasi dan tindak
lanjut 2. Tersedia
bukti evaluasi dan tindak
lanjut
(DAUN/GAUN, laporan
kunjungan lapangan, dll)
----cukup jelas

bu nifas, bayi, balita, KB, imunisasi, gizi, pencegahan dan penanggulangan diare) dengan cakupan masing-masing minimal 50% dan melakukan kegiatan

mpat yang mengupayakan kesehatan dengan melakukan proses untuk memberdayakan masyarakat melalui kegiatan menginformasikan,
aga dan meningkatkan kesehatan masyarakat. Contoh : rumah tangga sehat, sekolah sehat, dan lain-lain
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
1.Ada data capaian
Kinerja Promkes sesuai
(bulanan, tigabulanan
dan tahunan 2.
Ada Indikator Kinerja
Promkes (Tahunan dan
bulanan)

1. Ada rencana kerja


Promkes sesuai RPK
2. Ada jadwal
pelaksanaan (Bulanan)
3. Tersedia bukti
proses pelaksanaan
(DAUN/GAUN , catatan
pelaksanaan, dll---cukup
jelas)
1. Ada rencana atau
jadwal pemantauan
sesuai RPK 2.
Tersedia bukti proses
pemantauan dan
penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---cukup
jelas) 3. Tersedia
bukti tindak lanjut
sesuai hasil
pemantauan---cukup
jelas)

1.Ada rencana tindak


lanjut sesuai hasil
pemantauan dan
penilaian 2.
Tersedia bukti proses
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)

SOP Pencatatan Ada bukti pencatatan


dan pelaporan dan pelaporan
an/panduan dan atau ketentuan yang berlaku.
an kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Lingkungan yang telah dilakukan .

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


1. Ada data capaian
Kinerja Kesling sesuai
kebijakan puskesmas
(bulanan, tigabulanan
dan tahunan) 2.
Ada Indikator Kinerja
Kesling (Tahunan dan
bulanan)
1. Ada rencana kerja
Kesling sesuai RPK
2. Ada jadwal
pelaksanaan (Bulanan)
3. Tersedia bukti
proses pelaksanaan
(DAUN/GAUN , catatan
pelaksanaan, dll---cukup
jelas)

1. Ada rencana atau


jadwal pemantauan
sesuai RPK 2.
Tersedia bukti proses
pemantauan dan
penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---cukup
jelas) 3. Tersedia
bukti tindak lanjut
sesuai hasil
pemantauan---cukup
jelas)
1.Ada rencana tindak
lanjut sesuai hasil
pemantauan dan
penilaian 2.
Tersedia bukti proses
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)

SOP Pencatatan Ada bukti pencatatan


dan pelaporan dan pelaporan
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
1. Ada data capaian
Kinerja Kesga sesuai
kebijakan puskesmas
(bulanan, tigabulanan
dan tahunan) 2.
Ada Indikator Kinerja
Kesga (Tahunan dan
bulanan)
1. Ada rencana kerja
Kesga sesuai RPK
2. Ada jadwal
pelaksanaan (Bulanan)
3. Tersedia bukti
proses pelaksanaan
(DAUN/GAUN , catatan
pelaksanaan, dll---cukup
jelas)

1. Ada rencana atau


jadwal pemantauan
sesuai RPK 2.
Tersedia bukti proses
pemantauan dan
penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---cukup
jelas) 3. Tersedia
bukti tindak lanjut
sesuai hasil
pemantauan---cukup
jelas)
1.Ada rencana tindak
lanjut sesuai hasil
pemantauan dan
penilaian 2.
Tersedia bukti proses
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)

SOP Pencatatan Ada bukti pencatatan


dan pelaporan dan pelaporan

atu penyumbang masalah stunting.


kejadian Gizi Kurang dan stunting.
gani dan menjadi dasar untuk perencanaan yang baik

ya pencapaian kinerja pelayanan UKM esensial Gizi

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


1. Ada data capaian
Kinerja Gizi sesuai
kebijakan puskesmas
(bulanan, tigabulanan
dan tahunan) 2.
Ada Indikator Kinerja Gizi
(Tahunan dan bulanan)

1. Ada rencana kerja Gizi


sesuai RPK 2.
Ada jadwal pelaksanaan
(Bulanan) 3.
Tersedia bukti proses
pelaksanaan
(DAUN/GAUN , catatan
pelaksanaan, dll---cukup
jelas)
1. Ada rencana atau
jadwal pemantauan
sesuai RPK 2.
Tersedia bukti proses
pemantauan dan
penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---cukup
jelas) 3. Tersedia
bukti tindak lanjut
sesuai hasil
pemantauan---cukup
jelas)

1.Ada rencana tindak


lanjut sesuai hasil
pemantauan dan
penilaian 2.
Tersedia bukti proses
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)

SOP Pencatatan Ada bukti pencatatan


dan pelaporan dan pelaporan
itas masalah di Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
entif sesuai dengan kebijakan, pedoman dan panduan yang berlaku.
an kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang telah dilakukan .

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


1. Ada data capaian
Kinerja P2P sesuai
kebijakan puskesmas
(bulanan, tigabulanan
dan tahunan) 2.
Ada Indikator Kinerja P2P
(Tahunan dan bulanan)
1. Ada rencana kerja P2P
sesuai RPK
2. Ada jadwal
pelaksanaan (Bulanan)
3. Tersedia bukti
proses pelaksanaan
(DAUN/GAUN , catatan
pelaksanaan, dll---cukup
jelas)

1. Ada rencana atau


jadwal pemantauan
sesuai RPK 2.
Tersedia bukti proses
pemantauan dan
penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---cukup
jelas) 3. Tersedia
bukti tindak lanjut
sesuai hasil
pemantauan---cukup
jelas)
1.Ada rencana tindak
lanjut sesuai hasil
pemantauan dan
penilaian 2.
Tersedia bukti proses
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)

SOP Pencatatan Ada bukti pencatatan


dan pelaporan dan pelaporan

an upaya pencapaian kinerja yang telah dilakukan


REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
SK penetapan Tersedia bukti proses
jenis pelayanan penyusunan, pemilihan
dan penetappannya
(DAUN/GAUN, dll)

SK Indikator UKM 1. Ada data capaian


Pengembangan Kinerja UKM
(tidak harus Pengembangan sesuai
dibuat tersendiri) kebijakan puskesmas
(bulanan, tigabulanan
dan tahunan) 2.
Ada Indikator Kinerja
UKM Pengembangan
(Tahunan dan bulanan)
1. Ada rencana atau
jadwal pemantauan
sesuai RPK 2.
Tersedia bukti proses
pemantauan dan
penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---cukup
jelas) 3. Tersedia
bukti tindak lanjut
sesuai hasil
pemantauan---cukup
jelas)

1.Ada rencana tindak


lanjut sesuai hasil
pemantauan dan
penilaian 2.
Tersedia bukti proses
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)

SOP Pencatatan Ada bukti pencatatan


dan pelaporan dan pelaporan
erja pelayanan UKM

anan UKM Puskesmas secara periodik

secara periodik dengan jadwal yang jelas.


Puskesmas, sehingga pelaksana dapat mempersiapkan diri.
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas merencanakan tindak lanjut perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

pelaksanaan kegiatan pengawasan dan pengendalian

pkan bahan yang diperlukan.

lanjut perbaikan

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


1. Ada KAK Supervisi Pj
UKM 2. Ada
Jadwal Supervisi Pj UKM

1.Jadwal Supervisi
2.Tersedia bukti proses
penyampaian informasi
KAK dan jadwal
(DAUN/GAUN---cukup
jelas)

1. Ada data dan Pengisian data


informasi yang telah pelaksanaan
dikumpulkan oleh kegiatan secara
masing masing mandiri masing-
koordinator dan masing
pelaksana kegiatan koordinator dan
2. Tersedia hasil pelaksana UKM
analisis pelaksanaan
kegiatan secara mandiri
masing-masing
koordinator dan
pelaksana UKM
1. Ada KAK Supervisi Pj
UKM 2. Ada
Jadwal Supervisi Kepala
Puskesmas 3.
Ada Jadwal Supervisi Pj
UKM 4. Tersedia
bukti proses pelaksanaan
supervisi sesuai jadwal
dan KAK (DAUN/GAUN,
dll---cukup jelas)

1. Data hasil supervisi


Kapus 2. Data
hasil supervisi Pj UKM
3. Bukti
penyampaian Data hasil
supervisi (DAUN/GAUN)
1. Catatan yang perlu
ditindak lanjuti dari hasil
supervisi Kapus dan PJ
UKM yang perlu
ditindaklanjuti
koordinator dan
pelaksana UKM
2. Bukti telah
dilakukan tindak lanjut
sesuai hasil supervisi
Kapus dan PJ UKM ---
Pembuktian sesuai jenis
TL

g sudah disusun agar dapat mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan

penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan yang disusun.

ada bulan berikutnya, dan dalam lokakarya mini triwulan untuk memantau peran lintas sektor terkait dalam pelaksanaan pelayanan UKM.

n/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional.

arya mini bulanan Puskesmas.


t, waktu, sasaran kegiatan, pelaksana, serta metode dan teknologi.
han masyarakat dan sasaran, maupun hasil perbaikan dan pencapaian kinerja. Perubahan rencana kegiatan memperhatikan usulan-usulan dari

nya Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan.


naan kegiatan.
bersama-sama dengan upaya lain, dilakukan pada nomor ep 4 dan 5
adwal yang berubah(D)

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


1.Ada jadwal dan
pemantauan yang
direncanakan oleh PJ
UKM.
2.Tersedia KAK kegiatan
UKM yang akan di
pantau.
3.Tersedia bukti
pelaksanaan
pemantauan sesuai
jadwal

1. Tersedia data hasil


pemantauan
pelaksanaan kegiatan
UKM 2. Tersedia
Bukti pembahasan
melalui Minilokakarya
(GAUN/DAUN) ----
dianggap jelas
1.Ada rencana tindak
lanjut sesuai hasil
pembahasan dan
pemantauan
2. Tersedia bukti
pelaksanaan tidak lanjut
---(pembuktian
mengikuti jenis tindak
lanjut)

1.Ada penyesuaian
rencana (jika diperlukan)
2.Tersedia bukti proses
perbaikan jika ada
penyesuaian rencana
(diskusi, rapat, dll)
1.Ada jadwal baru atau
penyesuaian rencana
kegiatan yang akan di
kordinasikan
2. Tersedia bukti
koordinasi terhadap
penyesuaian rencana
dengan koordinator,
pelaksana, sasaran, LP
dan LS

anan UKM

doman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/ Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Daerah

aikan kepada penanggungjawab UKM setiap bulan dengan tetap memperhatikan periodisasi pembuatan dan pengumpulan laporan.

arkan indikator kinerja pelayanan UKM dan indikator mutu pelayanan UKM yang telah dikumpulkan untuk melihat pencapaian kinerja sesuai dengan
ebagai perbaikan dari permasalahan kinerja.

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


1. Ada SK
penetapan
Indikator kinerja
UKM 2.
Tersedia
lampiran
indikator masing
–masing
pelayanan UKM

Tersedia data capaian


pelayanan UKM (periode
- sesuai kebijakan
puskesmas) oleh
koordinator dan
pelaksana kegiatan
(bulanan, tigabulanan
dan tahunan)
1.Tersedia data capaian
pelayanan UKM sesuai
periode yang dibutuhkan
atau mengacu pada
kebijakan Puskesmas
(bulanan, tigabulanan,
tahunan).
2.Ada Analisis capaian
dengan membandingkan
Indikator/ target Kinerja
masing-masing UKM
(Tahunan dan bulanan)
3. Ada bukti
proses pembahasan
(GAUN/DAUN)

1.Ada rencana tindak


lanjut sesuai hasil
pembahasan capaian
kinerja UKM
2.Tersedia bukti proses
penyusunan
1.Ada bukti pelaporan
kinerja yang dikirim ke
Dinkes (periode laporan
sesuai kebijakan masing-
masing daerah)
2. BuktI pengiriman
pelaporan kinerja (bisa
terpisah, bisa bersama
dengan semua kegiatan
puskesmas

Ada umpan balik dari


Dinkes terhadap laporan
yang dikirim

1.Ada rencana tindak


lanjut sesuai hasil umpan
balik dari Dinkes
2. Tersedia bukti
proses penyusunan
rencana tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
3.Tersedia bukti tindak
lanjut
dalam pengelolaan pelayanan UKM

ayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.

ebijakan dan prosedur penilaian kinerja pelayanan UKM

perbaikan jika hasil penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.

nator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM.

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


1. Ada rencana
pembahasan kinerja
yang telah ditetapkan
2. Tersedia bukti
proses pembahasan
kinerja sesuai jadwal
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
1.Ada rencana tindak
lanjut sesuai hasil
pembahasan kinerja
2.Tersedia bukti proses
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas

1. Ada Laporan kinerja


sesuai tahun berjalan
(siklus pelaporan)
2.Ada bukti
pengiriman laporan
kinerja dimaksud

Ada umpan balik dari


Dinas atas laporan yang
dikirim

1.Ada tindak lanjut atas


umpan balik dari Dinas
atas laporan yang dikirim
2.
Tersedia bukti tindak
lanjut
0.00%
BAB.III. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan da

Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

STANDAR 3.1.
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayan
KRITERIA 3.1.1.
3.1.1. Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan
POKOK PIKIRAN
• Penerimaan pasien meliputi: pendaftaran pasien rawat jalan, pendaftaran pasien rawat
inap, dan
• Salah menahan
satu pasien untuk
cara melibatkan observasi
pasien atau stabilitasi.
dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent. lnform
ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko.
• Informasi dan penjelasan tentang infomed consent di berikan oleh dokter yang bertanggung jawab yang akan melakukan tindakan atau dokter lain apabila dokter

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 1. Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman dan
prosedur yang ditetapkan dengan menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S)
EP 2 2. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
sebelum memberikan persetujuan atau penolakan (informed
consent) termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut.
(D)

Jumlah 0

STANDAR 3.2.
Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna.
KRITERIA 3.2.1.
Proses kajian awal dilakukan secara paripurna dan mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
POKOK PIKIRAN
• Proses skrining dan proses Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional d
pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan sesuai dengan peraturan yang berlaku

• Kajian awal dilakukan oleh tenaga medis, keperawatan/kebidanan, dan disiplin yang lain meliputi: status fisis/neurologis/mental, psikososiospiritual, ekonomi, riw
asesmen risiko gizi, , kebutuhan edukasi, dan rencana pemulangan.
• Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi tertentu kepada perawat, bidan atau tenag
keadaan tenaga medis tidak berada ditempat, dan/atau karena keterbasatan ketersediaan tenaga medis.

KRITERIA 3.2.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 1. Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang
kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai
panduan praktik klinis, termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam
rekam medik (R, D, O, W)

EP 2 2. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat


dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau
bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal
medis dan pemberian asuhan medis sesuai kewenangan delegatif
yang diberikan. (R,D)

EP 3 3. Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara


kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis
dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam medis. (D, W)

EP 4 4. Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta


tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat
dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)

Jumlah 0
STANDAR 3.3.
Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.
KRITERIA 3.3.1.
Pasien gawat darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase.
POKOK PIKIRAN
• Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat diperta
• Pasien gawat darurat diidentifikasi dengan proses triase mengacu pada pedoman tata laksana triase sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
• Dalam penanganan pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera, termasuk melakukan deteksi dini tanda tanda dan gejala penyakit menular misalny

KRITERIA 3.3.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 1. Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap
triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan. (W,O,S)

EP 2 2. Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan


dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)

Jumlah 0

STANDAR 3.4
Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar
KRITERIA 3.4.1
Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
POKOK PIKIRAN
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang meme
standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.

KRITERIA 3.4.1 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur . (D, O, W)

EP 2 Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status fisiologi
pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas dan dicatat
dalam rekam medis pasien (D)

Jumlah 0

STANDAR 3.5
Terapi gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.5.1
Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
POKOK PIKIRAN
• Terapi Gizi kepada pasien dengan resiko gangguan gizi di Puskesmas diberikan secara reguler sesuai dengan rencana asuhan berdasarkan hasil penilaian status giz
Puskesmas.
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan sepeng

KRITERIA 3.5.1 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada
pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. (D)
EP 2 Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan
pemesanan dan didokumentasikan. (D, W)

EP 3 Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit


pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien. (D)

EP 4 Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan dan


memantau terapi gizi. (D,W)

EP 5 Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam
medisnya. (D)

Jumlah 0

STANDAR 3.6
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
KRITERIA 3.6.1
Pemulangan dan
tindak lanjut pasien
yang bertujuan
untuk kelangsungan
layanan dipandu
oleh prosedur yang
baku

POKOK PIKIRAN
• Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk memastikan bahwa kond
rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pasien rawat inap tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien yang karena kondis
yang menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/ keluarga yang meminta pulang atas permintaan sendiri

• Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada pasien/ keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan a
KRITERIA 3.6.1 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔
EP 1 Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain
melaksanakan pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai
dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D)

EP 2 Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang


bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. (D, O, W)

Jumlah 0

STANDAR 3.7
Rujukan
KRITERIA 3.7.1
Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang- undan
POKOK PIKIRAN
• Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang kompeten terus memantau kondisi pasien, dan fasilitas kesehatan penerima rujukan diberi

• Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi pasien memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien kepada petuga

KRITERIA 3.7.1 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan memberi
persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien
dan kriteria rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke
fasilitas kesehatan yang lain (D, W)

EP 2 Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan


rujukan dan tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki
agar keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan dapat
terjamin. (D,W)
EP 3 Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang
lengkap (SBAR) kepada petugas.

Jumlah 0

KRITERIA 3.7.2
Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL
POKOK PIKIRAN
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pasien yang dirujuk balik dari FKRTL dilaksanakan tindak lanjut sesuai dengan umpan balik rujukan dan dicatat dalam
• Jika Puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut atau fasilitas kesehatan lain, maka tindak lanjut dilakukan ses

KRITERIA 3.7.2 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan kajian
ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik dari
FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
EP 2 Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak
lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)

EP 3 Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat dalam form


monitoring. (D)

Jumlah 0

STANDAR 3.8
Penyelenggaraan Rekam Medis
KRITERIA 3.8.1.
Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
POKOK PIKIRAN
• Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi kegiatan :
- Registrasi pasien
- Pendistribusian rekam medis
- Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis
- Pengolahan data dan pengkodean
- Klaim pembiayaan
- Penyimpanan rekam medis
- Penjaminan mutu
- Pelepasan informasi kesehatan
- Pemusnahan rekam medis
• SK Pelayanan Rekam Medis yang minimal mengatur : bentuk rekam medis, simbol dan singkatan, registrasi pasien, pendistribusian rekam medis, isi rekam medis
penjaminan mutu, pelepasan informasi kesehatan, pemusnahan rekam medis, koreksi pengisian rekam medis

KRITERIA 3.8.1 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a sampai dengan i
termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)

EP 2 Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca
serta harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter
Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan, serta apabila ada kesalahan dalam
melakukan pencatatan di rekam medis dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan. (D, O, W)

Jumlah 0

STANDAR 3.9
Penyelenggaraan Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
KRITERIA 3.9.1
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
POKOK PIKIRAN
• Regulasi pelayanan laboratorium perlu disusun sebagai acuan, yang meliputi kebijakan dan pedoman, serta prosedur-prosedur pelayanan laboratorium yang men
a. jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas
b. waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
c. pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
d. proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan penyimpanan specimen
e. pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja
f. proses pemeriksaan laboratorium
g. kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan laboratorium
h. penggunaan alat pelindung diri
i. pengelolaan reagen
• Yang perlu diperhatikan di laboratorium : Simbol dan pelabelan reagensia B3, Penyimpanan Reagensia B3, Ketersediaan MSDS untuk tiap reagensia B3, yang dilaku

• SK Pelayanan Laboratorium yang mengatur jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesma
pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan penyimpanan specimen,pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesm
dalam pelayanan laboratorium, penggunaan alat pelindung diri, pengelolaan reagen dan terutama menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan dan nilai kritis

• SOP pelayanan laboratorium seperti permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen, pelaksanaan pemeriksaan, dan p
dan beracun (B3)

KRITERIA 3.9.1 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan
untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium.(R)
EP 2 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis
pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya,
termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, W)

EP 3 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai


dengan i, dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D, O, W)

EP 4 Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu


eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi
penyimpangan (D,O,W)
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium.(D,W)

Jumlah 0

STANDAR 3.10
Penyelenggaraan Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
KRITERIA 3.10.1
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
POKOK PIKIRAN
• Pelayanan farmasi di Puskesmas terdiri dari:
a. Pengkajian resep dan penyerahan obat
b. Pemberian informasi obat (PIO)
c. Konseling
d. Visite pasien (khusus Puskesmas rawat inap)
e. Rekonsiliasi obat
f. Pemantauan terapi obat (PTO)
g. Evaluasi penggunaan obat
• Pengelolaan sediaan farmasi dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) terdiri dari:
a.Perencanaan kebutuhan
b. Permintaan
c. Penerimaan
d. Penyimpanan
e. Pendistribusian
f. Pengendalian
g. Pencatatan, pelaporan dan pengarsiapan
h. Pemantauan dan evaluasi pengelolaan
• SK, Pedoman dan SOP Pelayanan kefarmasian minimal mengatur pengelolaan sediaan farmasi dan BMHP, pelayanan farmasi, peresepan obat termasuk psikotrop
KRITERIA 3.10.1 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔
EP 1 Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)

EP 2 Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai


oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan prosedur yang
telah ditetapkan. (D,O,W)

EP 3 Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga


kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)

EP 4 Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat (D, O, W)

EP 5 Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara


penggunaan obat. (D,O,W)
EP 6 Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat
diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi,
dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila
kadaluarsa. (O, D, W)
EP 7 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian
peresepan dengan formularium. (D,W)

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 370
CAPAIAN 0
Kesehatan Perseorangan dan Penunjang (UKPP)

an kebutuhan mutu pelayanan.

n, serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien dan keluarga.

an informed consent. lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh

au dokter lain apabila dokter yang bersangkutan berhalangan namun tetap dengan sepengetahuan dokter yang bertangjawab tersebut

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


SK Kepala Proses pelayanan Pemahaman simulasi petugas
Puskesmas rawat petugas ttg hak ttg pelayanan
tentang jalan/rawat inap dan kewajiban yang
Kebijakan yang pasien memperhatikan
Pelayanan Klinis memperhatikan hak dan
(mulai dari hak dan kewajiban pasien
pendaftaran kewajiban pasien
sampai dengan
pemulangan dan
rujukan); SK Hak
dan Kewajiban
Dokumen bukti
pelaksanaan Informed
Concent

gas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan
uran yang berlaku

ososiospiritual, ekonomi, riwayat kesehatan, riwayat alergi, asesmen nyeri, asesmen risiko jatuh, asesmen fungsional (gangguan fungsi tubuh),

a perawat, bidan atau tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain secara tertulis. Pelimpahan wewenang tersebut hanya dapat dilakukan dalam

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


SOP pengkajian Bukti pelaksanaan Proses wawancara pada
awal klinis pengkajian awal secara pengkajian awal, petugas: acuan
(screening), yang paripurna yang tercatat Skrining visual dalam
meliputi kajian dalam rekam medik memberikan
medis, kajian pelayanan/asuha
penunjang n
medis, misalnya
kajian gizi, dan
kajian
keperawatan

SK pelimpahan Bukti pelaksanaan


wewenang pelatihan dalam rangka
pelimpahan wewenang

Bukti pelaksanaan Pemahaman


asuhan kolaboratif yang petugas tentang
tercatat dalam rekam kolaborasi dalam
medis pemberian
asuhan

Bukti pelaksanaan Pelaksanaan


penyuluhan/pendidikan penyuluhan/pen
kesehatan dan evaluasi didikan
serta tindaklanjut bagi kesehatan bagi
pasien dan keluarga pasien dan
keluarga
referensi yang dapat dipertanggungjawabkan
ndang-undangan.
ala penyakit menular misalnya infeksi melalui udara/airborne.

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


Pelaksanaan Pemahaman Simulasi
triage petugas terhadap pelaksanaan
prosedur triage triage

SK, Pedoman dan Bukti pelaksanaan


SOP Rujukan stabilisasi sebelum
rujukan, observasi
selama rujukan

ncana kadang-kadang memerlukan tindakan tindakan yang membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan anestesi lokal tersebut harus memenuhi

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


Pelaksanaan anestesi
lokal tercatat dalam
form pemantauan
anestesi lokal; Laporan
operasi tindakan bedah
minor

Rekam medik yang


mencatat jenis, dosis dan
teknik anestesi lokal dan
pemantauan status
fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal
oleh petugas

kan hasil penilaian status gizi dan kebutuhan pasien sesuai Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam Pedoman Pelayanan Gizi di

cana asuhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan yang berkompeten dan disimpan dalam kondisi yang baik untuk mencegah kontaminasi

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


Asuhan gizi
Jadwal dan monitoring
pemberian makan

Lembar pendidikan dan


penyuluhan

Rekam medis mencatat


asuhan medis dan
asuhan gizi

Rekam medis mencatat


respon terapi gizi

uk memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk dipulangkan dan akan memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya pasien
s, pasien yang karena kondisinya memerlukan rujukan ke FKRTL, pasien yang karena kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah perawatan, pasien

hatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
SK dan SOP Discharge planning
pemulangan dan
tindak lanjut
pasien

Resume medis yang


berisi tentang: riwayat
kesehatan, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan
diagnostik, indikasi
pasien rawat inap,
diagnosis dan
komorbiditas lain,
prosedur tindakan dan
terapi yang telah
diberikan, obat yang
sudah diberikan dan
obat untuk pulang,
kondisi kesehatan
pasien, instrusi tindak
lanjut dan dijelaskan
kepada pasien
eraturan perundang- undangan.

an penerima rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan.

ondisi pasien kepada petugas penerima transfer pasien.

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


SK dan SOP Persetujuan rujukan
prosedur rujukan

Rekam medis yang berisi


komunikasi petugas
dengan fasilitas
kesehatan rujukan; berisi
catatan stabilisasi pasien
sebelum dirujuk ke
FKTRL. Cecklist
persiapan rujukan.
Cecklist monitoring
selama rujukan.
Form serah terima
pasien. Dokumen
resume pasien diisi
lengkap, serta bukti
serah terima pasien yang
dilengkapi dengan SBAR,
stempel FKTRL serta
nama petugas yang
menerima rujukan

k rujukan dan dicatat dalam rekam medis.


a tindak lanjut dilakukan sesuai prosedur yang berlaku melalui proses kajian dengan memperhatikan rekomendasi umpan balik rujukan.

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


SK dan SOP rekam medis yang berisi pelaksanaan
asuhan pasien kajian ulang oleh dokter/ pengkajian ulang
rujuk balik FKTRL dokter gigi tentang kondisi pasien
kondisi pasien program program rujuk
rujuk balik balik
rekam medis yang berisi pelaksanaan
tentang tindak lanjut tindak lanjut
program rujuk balik terhadap
rekomendasi
umpan balik
rujukan

Form monitoring PRB

eliputi kegiatan :

kam medis, isi rekam medis dan pengisian informasi klinis, pengolahan data dan pengkodean, klaim pembiayaan, penyimpanan rekam medis,

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


SK Pelayanan Form rekam medis dan
Rekam Medis; kelengkapan pengisian
Pedoman rekam medis, bukti
pelayanan rekam pelaksanaan penilaian
medis; SOP kelengkapan rekam
pelayanan rekam medis, berita acara
medis pemusnahan rekam
medis, dsb

Bukti kelengkapan
pengisian rekam medis
termasuk waktu, nama
dan tanda tangan PPA,
bukti koreksi pengisian
rekam medis sesuai
dengan SK dan SOP

nan laboratorium yang mengatur tentang:


ap reagensia B3, yang dilakukan jika terjadi tumpahan, yang dilakukan jika terjadi pajanan

dan kemampuan Puskesmas, waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi, proses permintaan
mas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja, proses pemeriksaan laboratorium kesehatan dan keselamatan kerja
ilai rujukan dan nilai kritis

sanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


SK Pelayanan Form hasil pemeriksaan
Laboratorium, laboratorium
Pedoman mencantumkan nilai
pelayanan normal dan nilai rentang
laboratorium, rujukan
SOP pelayanan
laboratorium
Bukti penyimpanan dan
pelabelan reagensia
sesuai dengan regulasi
(check list), bukti
perhitungan kebutuhan
reagensia termasuk
buffer stock, bukti
pemesanan reagensia,
check list monev
ketersediaan reagensia

Hasil monev kepatuhan


terhadap prosedur
pelayanan lab dan TL,
bukti monitoring
penggunaan APD dan TL

Bukti pelaksanaan PMI


dan PME Bukti
pelaksanaan perbaikan
bila terjadi
penyimpangan
Form hasil pemeriksaan
laboratorium Hasil
pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium

pan obat termasuk psikotropika dan narkotika, obat kadaluarsa, formularium obat, obat yang perlu diwaspadai, obat emergensi
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
SK, Pedoman dan Formularium Puskesmas
SOP Pelayanan
kefarmasian

LPDP serta bukti


pengawasan
pengelolaan dan
penggunaan obat oleh
Dinas Kesehatan, kartu
stok, bukti penanganan
obat kadaluarsa

Form rekonsiliasi obat,


bukti asuhan farmasi
dalam rekam medis

Bukti kajian/telaah resep

Bukti pelaksaaan PIO

Bukti penyediaan obat


emergensi serta
monitoringnya
Hasil evaluasi dan tindak
lanjut ketersediaan obat
terhadap formularium
Hasil evaluasi dan tindak
lanjut kesesuaian resep
dengan formularium

0.00%
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (P

Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

STANDAR 4.1. PENCEGAHAN DAN PENURUNAN STUNTING


Puskesmas melaksanakan pencegahan dan penurunan stunting beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai ketentuan peraturan perundang-undang
KRITERIA 4.1.1.
Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor dan pembe
POKOK PIKIRAN
• Pencegahan dan penurunan stunting merupakan salah satu fokus program Pemerintah yang bertujuan agar anak-anak Indonesia tumbuh dan berkembang secara
berkompetisi di tingkat global.
• Upaya pencegahan dan penurunan stunting dilakukan terintegrasi baik lintas program antara lain dalam pelayanan pemeriksaan kehamilan, imunisasi, kegiatan pr

• Dalam pencegahan dan penurunan stunting dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif untuk meningkatkan layanan dan cakupan intervensi gizi sensitif (lintas

• Puskesmas melakukan pengukuran terhadap indikator kinerja yang telah ditetapkan dan disertai dengan analisa capaian. Analisa capaian indikator dilakukan deng
yang terdapat di dalam buku pedoman manajemen Puskesmas.
• Rencana program pencegahan dan penurunan stunting disusun dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif berdasarkan hasil analisis masalah gizi di wi

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja stunting disertai analisis
capaiannya (R,D,W)

EP 2 Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting. (R)


EP 3 Kegiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk
intervensi gizi spesifik dan sensitif dikoordinasikan dan dilaksanakan
sesuai dengan rencana yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur
dan kerangka acuan yang telah ditetapkan. (R, D, O, W)
EP 4 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program pencegahan dan penurunan stunting (D, W).

EP 5 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah


ditetapkan. (R,D)

Jumlah 0
STANDAR 4.2. PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU (AKI) DAN ANGKA KEMATIAN BAYI(AKB)
Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, pelayanan kesehatan ba

KRITERIA 4.2.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan dan pe
POKOK PIKIRAN
• Pelayanan kesehatan pada ibu hamil, persalinan, masa sesudah melahirkan, dan bayi baru lahir dilakukan sesuai dengan standar dalam pedoman ya
• Upaya pelayanan kesehatan pada ibu hamil dilaksanakan terintegrasi dengan lintas program dalam rangka penurunan AKI & AKB.
• Pelayanan Kesehatan ibu bersalin, yang selanjutnya disebut persalinan adalah setiap kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan yang ditujukan pada ibu sejak

• Pelayanan kesehatan bayi baru lahir dilakukan melalui pelayanan kesehatan neonatal esensial sesuai standar. Pelayanan kesehatan neonatal esens
• Puskesmas melakukan pengukuran terhadap indikator kinerja yang telah ditetapkan dan dilakukan analisis capaian. Analisis capaian indikator dilakukan dengan m
terdapat di dalam buku pedoman manajemen Puskesmas.
• Rencana program penurunan AKI dan AKB disusun dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif berdasarkan hasil analisis masalah AKI dan AKB di wilaya
KRITERIA 4.2.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔
EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja pelayanan kesehatan ibu,
bayi dan balita yang disertai capaian dan analisisnya. (R,D)

EP 2 Ditetapkan program penurunan AKI dan AKB. (R)


EP 3 Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk standar alat
kegawatdaruratan maternal dan neonatal sesuai dengan standar dan
dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D, O, W)
EP 4 Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa persalinan,
masa sesudah melahirkan dan bayi baru lahir sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan, kewajiban penggunaan partograph pada saat
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi pra rujukan pada kasus
komplikasi termasuk pelayanan pada Puskesmas mampu PONED
sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan. (R, D, W)

EP 5 Dilakukan pelayanan persalinan sesuai dengan kebijakan,


pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan. (R,D, O, W)
EP 6 Kegiatan penurunan AKI dan AKB dikoordinasikan dan dilaksanakan
sesuai dengan rencana kegiatan yang disusun bersama lintas program
dan lintas sektor. (D, W)
EP 7 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program penurunan AKI dan AKB termasuk pelayanan
kesehatan pada masa hamil, persalinan dan bayi baru lahir di
Puskesmas. (D, W)

EP 8 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah


ditetapkan. (R,D)

Jumlah 0
STANDAR 4.3. PENINGKATAN CAKUPAN DAN MUTU IMUNISASI
Puskesmas melaksanakan program imunisasi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
KRITERIA 4.3.1
Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi.
POKOK PIKIRAN
• Pelaksanaan program imunisasi di Puskesmas perlu direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi agar dapat mencapai cakupan imunisasi s
• Puskesmas melakukan pengelolaan rantai dingin vaksin (cold chain vaccines) sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
• Puskesmas melakukan pengukuran terhadap indikator kinerja yang telah ditetapkan dan disertai dengan analisa capaian. Analisa capaian indikator dilakukan deng
yang terdapat di dalam buku pedoman manajemen Puskesmas.
• Pencatatan dan pelaporan program imunisasi dilaksanakan secara akurat dan sesuai prosedur dan format laporan yang telah ditetapkan meliputi cakupan indikato

• Pemantauan dan evaluasi dilaksanakan secara berkala, berkesinambungan, berjenjang dan dilakukan analisa serta rencana tindak lanjut perbaikan p
• Rencana program peningkatan dan cakupan mutu imunisasi disusun dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif berdasarkan hasil analisis masalah imu
UKM dan UKPP.

KRITERIA 4.3.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi yang disertai
capaian dan analisisnya. (R,D)

EP 2 Ditetapkan program Imunisasi. (R)


EP 3 Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan program
imunisai. (D,O,W)

EP 4 Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai vaksin dikelola


sesuai dengan prosedur. (R,D, O, W)
EP 5 Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi dikoordinasikan
dan dilaksanakan sesuai dengan rencana dan prosedur yang telah
ditetapkan bersama lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan. (R,D, W)
EP 6 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta tindaklanjut upaya
perbaikan program imunisasi. (D, W)

EP 7 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah


ditetapkan. (R,D)

Jumlah 0

STANDAR 4.4. PROGRAM PENANGGULANGAN TUBERCULOSIS


Puskesmas memberikan pelayanan kepada pengguna layanan TB mulai dari penemuan kasus TB kepada orang yang terduga TB, penegakan diagnosis, penetapan kla
dan evaluasinya untuk memutus mata rantai penularan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
KRITERIA 4.4.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pengguna layanan TB mulai dari penemuan kasus TB kepada orang yang terduga TB, penegakan diagnosis, penetapan k
dan evaluasinya
POKOK PIKIRAN
• Tuberkulosis merupakan permasalahan penyakit menular baik global maupun nasional. Upaya untuk penanggulangan penularan tuberkulosis merupa
• Program penanggulangan tuberkulosis direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan ditindak lanjuti dalam upaya eliminasi tuberkulosis.
• Untuk tercapainya target program Penanggulangan TB Nasional, Pemerintah Daerah provinsi dan kabupaten/kota harus menetapkan target indikator kinerja Pena
dijadikan dasar bagi Puskesmas dalam menetapkan sasaran serta indikator kinerja yang dipantau setiap tahunnya.
• Puskesmas melakukan pengukuran terhadap indikator kinerja yang telah ditetapkan dan disertai dengan analisa capaian. Analisa capaian indikator dilakukan deng
yang terdapat di dalam buku pedoman manajemen Puskesmas.
• Rencana program penanggulangan tuberkulosis disusun dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif berdasarkan hasil analisis masalah pengendalian tu
UKM dan UKPP.
• Indikator dan target kinerja Pengendalian Tuberculosis antara lain: Cakupan penemuan dan pengobatan tuberkulosis (85%); Persentase pasien DM yang diskrining

• Penanggulangan Tuberkulosis diselenggarakan melalui kegiatan:Promosi kesehatan;Surveilans TB;Pengendalian faktor risiko;Penemuan dan penanganan kasus TB
Tuberkulosis pasal 6.)
• Tim yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program Penanggulangan Tuberkulosis di Puskesmas, minimal terdiri dari:Dokter;Perawat;Analis laboratorium
17.)
• Logistik untuk kebutuhan Program Penanggulangan Tuberculosis antara lain: Surat Permintaan, Tanda Terima, Berita Acara terkait permintaan, penerimaan, peng
OAT Kategori 2;Paket KDT OAT Kategori Anak;Logistik non OAT, misalnya:Pot Dahak;TCM & Cartridge TCM, mikroskop binokuler;Masker bedah, N95, dll
• JUKNIS TATA LAKSANA KASUS meliputi: Diagnosis, Pengobatan, REKAM MEDIS, REGISTER LABORATORIUM, Pemantauan, Panduan Wawancara, Evaluasi, Tindak La
• Bukti pencatatan dan pelaporan Program Penanggulangan Tuberkulosis antara lain: Register Pasien TB, SISTEM INFORMASI TUBERKULOSIS (SITB)/(form TBC 07/la
intensif, Form TBC 14/lap pengembangan ketenagaan prog TBC di fasyankes, Form TBC 01/kartu pasien , Form TBC 02/kartu kontrol pasien, Form TBC 03/register pa
rujukan/pindah pasien, Form TBC 10/hasil akhir pengobatan, Form TBC 15/rekapitulasi investigasi kontak, Form TBC 16/rekap pemberian terapi pencegahan TBC)

KRITERIA 4.4.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 EP 1.Ditetapkannya indikator dan target kinerja pengendalian
tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisnya (R,D)

EP 2 EP 2.Ditetapkannya rencana program penanggulangan tuberkulosis ®


EP 3 EP 3.Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari
dokter,perawat,analis laboratorium da petugas pencatatan pelaporan
terlatih ®

EP 4 EP 4.Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai dengan


kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan prosedur (R,D,O,W)

EP 5 EP 5.Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari


diagnosis,penngobatan, pemantauan,evaluasi, dan tindak lanjut
sesuai dengan kebijakan,pedoman/panduan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R,D,O,W)
EP 6 EP 6. Program penanggulangan tuberkulosis dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun bersama lintas
program dan lintas sektor (D, W).

EP 7 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah


ditetapkan. (R,D)

Jumlah 0

STANDAR 4.5. PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR DAN FAKTOR RISIKONYA

Puskesmas melaksanakan pengendalian penyakit tidak menular utama yang meliputi hipertensi, diabetes mellitus, kanker payudara dan leher rahim, Pengguna laya
serta penanganan faktor risiko PTM.
KRITERIA 4.5.1
Program pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular serta faktor resikonya direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan ditindaklanjuti.
POKOK PIKIRAN
• Meningkatnya faktor risiko dan penyakit tidak menular berdampak pada terjadinya peningkatan angka morbiditas, mortalitas dan disablilitas, namun juga berdam
• Upaya pengendalian penyakit tidak menular dilakukan melalui berbagai kegiatan promotif dan preventif tanpa mengesampingkan tindakan kuratif dan
• Deteksi dini atau penapisan (screening) perlu dilakukan untuk mencegah terhadinya peningkatan kasus PTM.
• Dalam upaya pengendalian faktor risiko penyakit tidak menular, antara lain: pola makan tidak sehat, kurang aktivitas fisik, merokok, dan faktor risiko yang lain, dila

• Pelaksanaan pemantauan, evaluasi dan tindaklanjut dilakukan secara terintegrasi lintas program dan lintas sektor.
• Rencana program penanggulangan penyakit tidak menular dan faktor risikonya disusun dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif berdasarkan hasil an
dengan RUK dan RPK pelayanan UKM dan UKPP.
• Pengendalian PTM diselenggarakan melalui upaya antara lain:
- Penyelenggaraan UKBM melalui Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM
- Deteksi dini kanker payudara melalui SADANIS
- Deteksi kanker leher Rahim melalui pemeriksaan IVA
- Menindaklanjuti Program Rujuk Balik (PRB) PTM
- Penyelenggaraan pelayanan penyakit DM, HT, kanker payudara/leher rahim dan penyakit katastropik lainnya sesuai PPK
- Peningkatan kapasitas SDM dalam penanganan PTM dan faktor risiko PTM; dan lain-lain
• Tahapan kegiatan & pemeriksaan PTM di Posbindu meliputi: pendaftaran peserta, wawancara faktor risiko PTM, pengukuran faktor risiko PTM, pemeriksaan fakto

• JUKNIS TATA LAKSANA KASUS meliputi: Diagnosis, Pengobatan, REKAM MEDIS, REGISTER LABORATORIUM, Pemantauan, Panduan Wawancara, Evaluasi, Tindak La
• Pencatatan dan pelaporan Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular; meliputi: Register kunjungan Posbindu PTM, Register Pemeriksaan IVA, Register Progra

KRITERIA 4.5.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit Tidak Menular
yang disertai capaian dan analisisnya. (R,D,W)

EP 2 Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular termasuk


rencana peningkatan kapasitas tenaga terkait P2PTM. (R)
EP 3 Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah disusun bersama
Lintas program dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah ditetapkan. (D, O,
W)

EP 4 Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM di Posbindu


sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, O, W)

EP 5 Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara terpadu mulai


dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
sesuai dengan panduan praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM
oleh tenaga kesehatan yang berkompeten. ( R,D, O, W)
EP 6 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program pengendalian penyakit tidak menular. (D, W)

EP 7 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah


ditetapkan. (D)

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 340
CAPAIAN 0
AM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

aturan perundang-undangan

m, lintas sektor dan pemberdayaan masyarakat

buh dan berkembang secara optimal dan maksimal disertai kemampuan emosional, sosial, dan fisik yang siap untuk belajar serta berinovasi dan

milan, imunisasi, kegiatan promosi dan konseling (menyusui dan gizi), pemberian suplemen dan kegiatan internvesi lainnya.

intervensi gizi sensitif (lintas sektor) dan intervensi gizi spesifik (lintas program) sesuai dengan pedoman yang berlaku.

ian indikator dilakukan dengan metode analisa sesuai dengan pedoman, panduan yang berlaku, misal dengan merujuk pada metode analisa situasi

sil analisis masalah gizi di wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program, yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM dan UKPP

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


Ada SK Indikator Ada bukti pelaksanaan Bagaimana cara
dan target program stunting disertai puskesmas
kinerja stunting analisisnya (penanggung
jawab/koordinat
or program)
melakukan
identifikasi
kebutuhan dan
harapan
masyarakat /
kelompok
masyarakat /
sasaran

Ada SK,
pedoman,
panduan , KAK,
SOP program
pencegahan dan
penurunan
stunting
1.SK TIM : TIM DOKUMENTASIKAN
PENURUNAN PELAKSANAAN
STUNTING KEGIATAN
PUSKESMAS , SK 1.NOTULEN LOKMIN LP
TIM PENURUNAN DAN LS
STUNTING 2.LAPORAN MMD
KECAMATAN X 3.LAPORAN
2.PEDOMAN/ PELAKSANAAN
PANDUAN SURVEILANS GIZI
PENURUNAN
STUNTING
3.KERANGKA
ACUAN
KEGIATAN
4.SOP :
MISALNYA SOP
SURVEILANS GIZI
1. Ada rencana atau
jadwal pemantauan
sesuai RPK 2.
Tersedia bukti proses
pemantauan dan
penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---cukup
jelas) 3.
Tersedia bukti tindak
lanjut sesuai hasil
pemantauan
4.Ada rencana tindak
lanjut sesuai hasil
pemantauan dan
penilaian 5.
Tersedia bukti proses
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)

SOP Pencatatan Ada bukti pencatatan


dan pelaporan dan pelaporan
kan, pelayanan kesehatan bayi baru lahir beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

esudah melahirkan dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir.

tandar dalam pedoman yang berlaku.

ang ditujukan pada ibu sejak dimulainya persalinan hingga 6 (enam) jam sesudah melahirkan.

kesehatan neonatal esensial dilakukan pada umur 0-28 hari.


ndikator dilakukan dengan metode analisis sesuai dengan pedoman/panduan yang berlaku, misal dengan merujuk pada metode analisis situasi yang

salah AKI dan AKB di wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program, yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM dan UKPP
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Ada SK Indikator Ada bukti pelaksanaan Bagaimana cara
dan target pelayanan kesehatan puskesmas
pelayanan ibu, bayi dan balita (penanggung
kesehatan ibu, disertai analisisnya jawab/koordinat
bayi dan balita or program)
melakukan
identifikasi
kebutuhan dan
harapan
masyarakat /
kelompok
masyarakat /
sasaran

Ada SK, Ada bukti pelaksanaan


pedoman, program penurunan AKI
panduan , KAK, dan AKB disertai
SOP program analisisnya
penurunan AKI
dan AKB
Ada SK, Ada bukti pelaksanaan
pedoman, penyediaan alat, obat,
panduan , KAK, bahan habis pakai dan
SOP penyediaan prasarana pendukung
alat, obat, bahan pelayanan kesehatan ibu
habis pakai dan dan bayi baru lahir
prasarana termasuk standar alat
pendukung kegawatdaruratan
pelayanan maternal dan neonatal
kesehatan ibu sesuai dengan kebijakan
dan bayi baru
lahir termasuk
standar alat
kegawatdarurata
n maternal dan
neonatal
Ada SK, Ada bukti pelaksanaan
pedoman, pelayanan kesehatan
panduan , KAK, pada masa hamil, masa
SOP pelayanan persalinan, masa
kesehatan pada sesudah melahirkan dan
masa hamil, bayi baru lahir sesuai
masa persalinan, dengan kebijakan
masa sesudah
melahirkan dan
bayi baru lahir
(SK, SOP
Pelayanan ANC
Terpadu)

1.SK JENIS Ada bukti pelaksanaan


PELAYANAN - pelayanan persalinan
PELAYANAN sesuai dengan kebijakan
PERSALINAN
2.SK TIM RUANG
BERSALIN DI
PUSKESMAS
3.SOP ASUHAN
PERSALINAN
NORMAL
4.KAK ASUHAN
PERSALINAN
NORMAL DI
PUSKESMAS
1.SK TIM : TIM DOKUMENTASIKAN
PENURUNAN AKI PELAKSANAAN
DAN AKB KEGIATAN
PUSKESMAS , SK 1.NOTULEN LOKMIN LP
TIM PENURUNAN DAN LS
AKI DAN AKB 2.LAPORAN MMD
KECAMATAN X 3.LAPORAN
2.PEDOMAN/ PELAKSANAAN
PANDUAN SURVEILANS AKI DAN
PENURUNAN AKI AKB
DAN AKB
3.KERANGKA
ACUAN
KEGIATAN
4.SOP :
MISALNYA SOP
SURVEILANS AKI
DAN AKB
1. Ada rencana atau
jadwal pemantauan
sesuai RPK 2.
Tersedia bukti proses
pemantauan dan
penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---cukup
jelas) 3.
Tersedia bukti tindak
lanjut sesuai hasil
pemantauan
4.Ada rencana tindak
lanjut sesuai hasil
pemantauan dan
penilaian 5.
Tersedia bukti proses
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)

SOP Pencatatan Ada bukti pencatatan


dan pelaporan dan pelaporan
utu imunisasi.

capai cakupan imunisasi secara optimal.

ian indikator dilakukan dengan metode analisa sesuai dengan pedoman/panduan yang berlaku, misal dengan merujuk pada metode Analisis situasi

an meliputi cakupan indikator kinerja imunisasi, stok dan pemakaian vaksin dan logistik lainnya, kondisi peralatan rantai vaksin dan KIPI.

a tindak lanjut perbaikan program imunisasi.


n hasil analisis masalah imunisasi di wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program, yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


Ada SK Indikator Ada bukti pelaksanaan
dan target target kinerja imunisasi
pelayanan disertai analisisnya
imunisasi

Ada SK, Ada bukti pelaksanaan


pedoman, program imunisasi
panduan , KAK, disertai analisisnya
SOP program
imunisasi
Ada SK, Ada bukti pelaksanaan
pedoman, penyediaan vaksin dan
panduan , KAK, logistik sesuai dengan
SOP penyediaan kebutuhan program
vaksin dan imunisai sesuai dengan
logistik sesuai kebijakan
dengan
kebutuhan
program imunisai

Ada SK, Ada bukti pelaksanaan


pedoman, pengelolaan vaksin
panduan , KAK, sesuai dengan kebijakan
SOP pengelolaan
vaksin
1.SK TIM : TIM DOKUMENTASIKAN
PENINGKATAN PELAKSANAAN
CAKUPAN DAN KEGIATAN
MUTU 1.NOTULEN LOKMIN LP
IMUNISASI DAN LS
PUSKESMAS dan 2.LAPORAN MMD
KECAMATAN X 3.LAPORAN
2.PEDOMAN/ PELAKSANAAN
PANDUAN SURVEILANS IMUNISASI
PENINGKATAN
CAKUPAN DAN
MUTU
IMUNISASI
3.KERANGKA
ACUAN
KEGIATAN
4.SOP :
MISALNYA SOP
SURVEILANS
IMUNISASI; SK,
SOP MEDIA
KOMUNIKASI
1. Ada rencana atau
jadwal pemantauan
sesuai RPK 2.
Tersedia bukti proses
pemantauan dan
penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---cukup
jelas) 3.
Tersedia bukti tindak
lanjut sesuai hasil
pemantauan
4.Ada rencana tindak
lanjut sesuai hasil
pemantauan dan
penilaian 5.
Tersedia bukti proses
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)

SOP Pencatatan Ada bukti pencatatan


dan pelaporan dan pelaporan

kan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TB, tata laksana kasus terdiri dari pengobatan pengguna layanan beserta pemantauan
akan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TB, tata laksana kasus terdiri dari pengobatan pengguna layanan beserta pemantauan

ularan tuberkulosis merupakan salah satu program prioritas nasional bidang kesehatan.

arget indikator kinerja Penanggulangan TB tingkat daerah berdasarkan target nasional dan memperhatikan strategi nasional, yang selanjutnya

ian indikator dilakukan dengan metode analisa sesuai dengan pedoman/panduan yang berlaku, misal dengan merujuk pada metode analisis situasi

sis masalah pengendalian tuberkulosis di wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program, yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan

e pasien DM yang diskrining tuberkulosis(20%); Cakupan pemberian Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TPT) pada kontak serumah(29%); Dan lain-lain

an dan penanganan kasus TB;Pemberian kekebalan;Pemberian obat pencegahan(Referensi: Permenkes nomor 67 tahun 2016 tentang Penanggulangan

Perawat;Analis laboratorium;Petugas pencatatan pelaporan(Referensi: Permenkes nomor 67 tahun 2016 tentang Penanggulangan Tuberkulosis pasal

mintaan, penerimaan, pengelolaan, pendistribusian & pemusnahan OAT dan non OAT.Logistik OAT, misalnya:Paket KDT OAT Kategori 1;Paket KDT
bedah, N95, dll
wancara, Evaluasi, Tindak Lanjut
OSIS (SITB)/(form TBC 07/lap penemuan & pengobatan, Form TBC 08/lap hsl pengobatn pasien, Form TBC 11/lap hasil pemerik dahak akhir tahap
en, Form TBC 03/register pasien , Form TBC 04/register lab, Form TBC 05/permohonan lab, Form TBC 06/daftar terduga TBC, Form TBC 09/form
n terapi pencegahan TBC)

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


SK tentang Bukti pelaksanaan
Penetapan Indikator dan Target
Indikator dan Kinerja Pengendalian
Target Kinerja Tuberkulosis disertai
Pengendalian capaian dan
Tuberkulosis analisisnya(pedoman
(dapat dijadikan manajemen puskesmas)
satu SK dengan
indikator
program lainnya).

Kerangka Acuan Ada bukti pelaksanaan


Kegiatan tentang Program
Program Penanggulangan
Penanggulangan Tuberkulosis
Tuberkulosis di
Puskesmas.
(Eliminasi
tuberkulosis)
SK tentang Tim Tim yang bertanggung
TB DOTS di jawab terhadap
Puskesmas. pelaksanaan program
Penanggulangan
Tuberkulosis di
Puskesmas

SOP Permintaan Disediakan logistik sesuai Perlu dihindari


OAT, SOP kebutuhan program stock out OAT
Penerimaan OAT, dan non OAT,
SOP Pengelolaan agar
OAT, SOP kesinambungan
Pendistribusian pelayanan dan
OAT, SOP pengobatan
Pemusnahan selalu terjaga
OAT.

JUKNIS TATA Ada bukti pelaksanaan


LAKSANA KASUS Program
TBC Penanggulangan
Tuberkulosis sesuai
prosedur
Rencana Program KOORDINASI LINTAS
Penanggulangan SEKTOR/LINTAS
Tuberkulosis PROGRAM
,PELAKSANAAN,PEMANT
AUAN
PELAKSANAAN,Panduan
Wawancara
Monitoring Pelaksanaan
Program
Penanggulangan
Tuberkulosis

SOP tentang Bukti pencatatan dan


Pencatatan dan pelaporan Program
Pelaporan Penanggulangan
Program Tuberkulosis
Penanggulangan
Tuberkulosis

leher rahim, Pengguna layanan Rujuk Balik (PRB) Penyakit Tidak Menular (PTM) dan penyakit katastropik lainnya sesuai kompetensi di tingkat primer,

dan ditindaklanjuti.

blilitas, namun juga berdampak kehilangan produktivitas yang berdampak pada beban ekonomi baik tingkat individu, keluarga, dan masyarakat
ngkan tindakan kuratif dan rehabilitatif.

an faktor risiko yang lain, dilakukan secara terintegrasi melalui pendekatan keluarga dengan PIS-PK dan Germas

eventif berdasarkan hasil analisis masalah penyakit tidak menular di wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program, yang terintegrasi

iko PTM, pemeriksaan faktor risiko PTM, Identifikasi faktor risiko PTM, edukasi dan tindak lanjut dini

wancara, Evaluasi, Tindak Lanjut


riksaan IVA, Register Program Rujuk Balik, dll.

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


SK tentang Tabel Capaian dan
Penetapan Analisis Indikator
Indikator dan Program Pengendalian
Target Kinerja Penyakit Tidak Menular
Pengendalian disertai capaian dan
Penyakit Tidak analisisnya(pedoman
Menular (dapat manajemen puskesmas)
dijadikan satu SK
dengan indikator
program lainnya).

Kerangka Acuan Bukti pelaksanaan


Kegiatan tentang Program pengendalian
Program Penyakit Tidak Menular
Pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
Rencana Program KOORDINASI LINTAS
Pengendalian SEKTOR/LINTAS
Penyakit Tidak PROGRAM
Menular ,PELAKSANAAN,PEMANT
AUAN
PELAKSANAAN,Panduan
Wawancara
Monitoring Pelaksanaan
Program Pengendalian
Penyakit Tidak Menular

Pedoman/ Bukti pelaksanaan


Panduan, SOP, kegiatan Posbindu PTM
Kerangka Acuan
Kegiatan dan
pemeriksaan
PTM di Posbindu

JUKNIS TATA
LAKSANA KASUS
Rencana Program KOORDINASI LINTAS
Pengendalian SEKTOR/LINTAS
Penyakit Tidak PROGRAM
Menular ,PELAKSANAAN,PEMANT
AUAN
PELAKSANAAN,Panduan
Wawancara
Monitoring Pelaksanaan
Program Program
Pengendalian Penyakit
Tidak Menular

SOP tentang Bukti pencatatan dan


Pencatatan dan pelaporan Program
Pelaporan Program Pengendalian
Program Program Penyakit Tidak Menular
Pengendalian
Penyakit Tidak
Menular

0.00%
BAB.V. Peningkatan Mutu Puskesmas (PM

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

STANDAR 5.1.
Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan
KRITERIA 5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
POKOK PIKIRAN
• Penetapan tim atau petugas yang diberi tanggungjawab terhadap Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien, PPI dan Manajemen Risiko
• Persyaratan kompetensi : sarjana kesehatan, mempunyai kapasitas terkait pengelolaan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI, serta mempunyai p
• Uraian tugas : melakukan fasilitasi, koordinasi, pemantauan dan membudayakan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan pencega
berkelanjutan.
• Kebijakan dan prosedur serta pedoman sebagai acuan Kepala Puskesmas, Penanggung jawab upaya pelayanan puskesmas dan koordinator dan pelaksana kegiatan
pengendalian infeksi.
• Kepala Puskesmas memfasilitasi, mengalokasikan, dan menyediakan sumber daya.
• Program Mutu dan Keselamatan, Program Manajemen Risiko, Program PPI
• Pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut dan upaya perbaikan berkelanjutan.
• Hasil pemantauan dilakukan penilaian kesesuaian dengan target untuk disusun RTL perbaikan mutu. Bukti pertemuan evaluasi yang dapat dilakukan pada pertemu

KRITERIA 5.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu dan tim
atau petugas yang diberi tanggungjawab untuk peningkatan mutu,
keselamatan pasien, manajemen resiko dan PPI yang memenuhi
persyaratan kompetensi yang dilengkapi dengan uraian tugas masing-
masing (R, D, W)
EP 2 2. Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut dan
upaya perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan Program
peningkatan mutu, Program Keselamatan Pasien, Program manajemen
resiko dan Program PPI (D, O, W)

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.2.
5.1.2. Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan p

POKOK PIKIRAN
• Penetapan area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai prioritas masalah di wilayah kerja Puskesmas
• Indikator mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas berdasarkan regulasi terdiri dari Indikator mandatori dan indikator non mandatori
• Indikator mutu mandatori yaitu 6 INM; 1. Indikator kepatuhan identifikasi pasien; 2. Indikator kepatuhan kebersihan tangan (KKT); 3. Indikator kepatuhan penggu

• Indikator mutu non mandatori adalah indikator yang disusun berdasarkan permasalahan yang ada/dihadapi di masing-masing puskesmas. Berupa 1. Indikator Mu

• Indikator mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas berdasarkan tujuan terdiri dari Indikator untuk merepresentasi mutu dan indikator untuk melakukan upaya p
• Indikator mutu yang merepresentasikan mutu layanan kesehatan adalah indikator yang digunakan untuk menilai apakah suatu layanan yang diterima bermutu ata

• Indikator mutu untuk upaya perbaikan merupakan indikator yang menggambarkan upaya yang harus dilakukan karena target/capaian indikator tidak tercapai sesu
mitra kaji banding, 3. capaian yang tidak sesuai harapan pengguna, 4. capaian yang lebih berpeluang untuk ditingkatkan
• Indikator Mutu :
a. Indikator Mutu Prioritas Tingkat Puskesmas (IMPP) adalah indikator mutu yang ditetapkan berdasarkan area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai p
b. Indikator Mutu Prioritas Program
- Indikator Mutu Nasional (INM) adalah indikator mutu yang ditetapkan oleh Kemenkes untuk dilakukan pengukuran oleh seluruh Puskesmas di Indonesia (mandato
- Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) adalah indikator mutu SKP yang ditetapkan oleh Puskesmas berdasarkan masalah keselamatan pasien di Puskesmas

• Indikator mutu yang sudah tercapai dan dapat dipertahankan selama tahun berjalan maka dapat diganti dengan indikator mutu baru. Indikator mutu yang belum

KRITERIA 5.1.2. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 1. Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu pelayanan
dan pencapaian sasaran keselamatan pasien dan PPI. ( R )
EP 2 2. Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian indikator mutu dan
Sasaran Keselamatan Pasien. (D, W)

EP 3 3. Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu puskesmas


berdasarkan hasil analisis capaian Indikator Mutu Puskesmas. (D, W)

EP 4 4. Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan keterampilan staf


yang terlibat dalam perencanaan dan perbaikan mutu sesuai dengan
peran masing-masing. (D, W)

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.3.
5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi terhadap hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan kep
POKOK PIKIRAN
• Tujuan Validasi untuk menjamin data indikator mutu akurat/shahih agar dapat digunakan untuk dasar pengambilan keputusan, perubahan kebijakan, perbaikan d
• Kapan validasi dilakukan, jika :
- terdapat indikator baru yang diterapkan untuk menilai mutu pelayanan
- terdapat indikator mutu yang akan ditampilkan kepada masyarakat melalui media informasi yang ditetapkan
- terdapat perubahan pada metode pengukuran yang ada, antara lain: perubahan numerator atau denominator, perubahan metode pengumpulan, perubahan sum

• Dalam rangka mencapai sebuah kesimpulan dan membuat keputusan maka data harus digabungkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi yang berguna.
• Dalam menetapkan frekuensi pengumpulan data dan analisisnya harus mempertimbangkan kebutuhan untuk perbaikan mutu kegiatan pelayanan.
• Analisis data dapat dilakukan dengan membandingkan data-data puskesmas melalui kaji banding dalam empat hal : melihat kecenderungan (trend), membanding
diinginkan dalam literatur (best practice)

KRITERIA 5.1.3. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 1. Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator mutu
menggunakan metode dan teknik statistik sesuai kebutuhan. (D, W)

EP 2 2. Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran indikator


sebagaimana diminta pada pokok pikiran. (D, O, W)

EP 3 3. Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji banding seperti


yang disebutkan dalam pokok pikiran dan hasilnya disampaikan kepada
Kepala Puskesmas untuk tindak lanjut perbaikan. (D, W)

Jumlah 0

STANDAR 5.1.4
Peningkatan mutu dicapai dan dipertahankan
STANDAR 5.2
Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhad

KRITERIA 5.2.1
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan d
POKOK PIKIRAN
• Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif yang komponen-komponen pentingnya meliputi:
- identifikasi risiko
- prioritas risiko
- pelaporan risiko
- manajemen risiko
- investigasi terhadap insiden yang terjadi baik pada pengguna layanan, petugas, keluarga dan pengunjung
- manajemen terkait tuntutan (klaim)
• Identifikasi Risiko terhadap kejadian/insiden yang sudah terjadi didokumentasikan dalam Register Risiko. Sedangkan risiko yang belum terjadi dan berpotensi men

• Kategori risiko di puskesmas adalah risiko yang mungkin ataupun telah terjadi terkait dengan KMP (kepemimpinan dan manajemen puskesmas), UKPP (Upaya Kese

• Register Risiko dan Identifikasi Daftar Potensi Risiko harus dibuat sebagai dasar penyusunan Program Manajemen Risiko dan untuk membantu petugas Puskesma

KRITERIA 5.2.1 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah terjadi dalam area
KMP, UKM dan UKPP yang dituangkan dalam Register Risiko. (D,W)

EP 2 Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang belum terjadi


dalam area KMP, UKM dan UKPP yang dituangkan dalam Identifikasi
Daftar Potensi Risiko. (D,W)
Jumlah 0

KRITERIA 5.2.2.
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi, dian
POKOK PIKIRAN
• Program Manajemen Risiko (MR) yang berisi strategi dan kegiatan untuk mereduksi atau memitigasi risiko, disusun setiap tahun, terintegrasi dalam perencanaan P
• Pelaksanaan program manajemen risiko yang terdiri dari proses manajemen risiko berupa identifikasi, analisis, penatalaksanaan risiko dan monitor perbaikannya u

• Satu alat/metode analisis proaktif terhadap proses kritis dan beresiko tinggi adalah failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan) untuk menganalisi

KRITERIA 5.2.2 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 Program manajemen risiko disusun berdasar analisi kejadian yang sudah
terjadi dan hasil identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi bagian
terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas. (D,W)

EP 2 Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi dan mitigasi


risiko dan pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait kesehatan dan
keselamatan kerja, sarana prasarana dan infeksi. (D,W)

EP 3 Dilakukan pelaporan hasil program manajemen risiko dan rencana


tindak lanjut risiko yang telah diidentifikasi. (D,W)
EP 4 Ada bukti puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti failure mode
effect analysis (analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pada
proses berisiko tinggi yang diprioritaskan. (D,W)

Jumlah 0

STANDAR 5.3.
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
KRITERIA 5.3.1
Proses identifikasi pasien dilakukan dengan benar
POKOK PIKIRAN
• Salah identifikasi pasien dapat terjadi di Puskesmas baik proses pelayanan sebagai akibat dari kelalaian petugas, kondisi kesadaran pasien, perpindahan tempat tid

• Kebijakan dan prosedur identifikasi pasien perlu disusun termasuk identifikasi pasien pada kondisi tertentu, misalnya pasien tidak dapat menyebutkan identitas, p
sama atau mirip.

• Identifikasi harus dilakukan minimal dengan dua cara yang relatif tidak berubah, antara lain: nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medis, dan nomor induk ke

• Proses identifikasi dengan benar harus dilakukan mulai dari skrining, pada saat pendaftaran, setiap akan melakukan prosedur diagnostik, prosedur tindakan, pemb

KRITERIA 5.3.1 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik,
tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi dan pemberian diit,
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)

EP 2 Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus seperti


disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W)

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.2
Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN
• Kesalahan pembuatan keputusan klinis, tindakan dan pengobatan dapat terjadi akibat komunikasi yang tidak efektif dalam proses asuhan pasien
• Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan antara lain: 1) terjadi pada saat pemberian perintah secara verbal, 2) pemberian perintah verbal melalui telepon, 3) pen
yang satu ke unit yang lain
• Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif perlu disusun dan diterapkan dalam penyampaian pesan verbal, pesan verbal lewat telpon, penyampaian nilai kritis has
ke unit yang lain, misalnya untuk pemeriksaan penunjang dan pemindahan pasien ke unit lain.
• Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau lewat telepon antara lain dapat dilakukan dengan menggunakan teknik SBAR (Situation, Background, Ases
• Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau lewat telepon ditulis lengkap (T), dibaca ulang oleh penerima perintah (B) dan dikonfirmasi kepada pemberi perintah (
• Nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang yang berada di luar rentang angka normal secara mencolok harus ditetapkan dan segera dilaporkan oleh tenaga kesehatan
waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas.

KRITERIA 5.3.2 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca ulang oleh
penerima perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi perintah. (D, O, W)

EP 2 Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan


laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur dan dicatat
dalam rekam medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan. (D, O, W, S)

EP 3 Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal kritial


dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur, metode dan
menggunakan form yang dibakukan. (D, O, W, S)

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.3
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN
• Pemberian obat pada pasien perlu dikelola dengan baik dalam upaya keselamatan pasien. Kesalahan penggunaan obat-obat perlu diwaspadai dapat menimbulkan
• Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah obat-obat yang dalam penggunaannya sering menyebabkan kesalahan dan/atau kejadian sentinel, beresiko tinggi u
obatan psikoterapi, narkotika dan obat-obatan dengan nama serupa dan rupa mirip.
• Kesalahan pemberian obat dapat juga terjadi akibat adanya obat dengan nama dan rupa obat mirip (look alike sound alike)

KRITERIA 5.3.3 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang disusun. (D,O, W)

EP 2 Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan


psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai
(high alert). (D, W)

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.4
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN
• Terjadinya cedera dan kejadian tidak diharapkan dapat diakibatkan oleh salah orang, salah prosedur, salah sisi pada pemberian tindakan invasif atau tindakan pad
• Puskesmas harus menetapkan tindkan operatif, tindakan invasif dan prosedurnya, yang meliputi semua tindakan yang meliputi sayatan/insisi atau tusukan, penga
kewenangan puskesmas sebagi fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama.
• Puskesmas harus mengembangkan suatu sistem untuk memastikan benar pasien, benar prosedur, benar sisi jika melakukan tindakan dengan menerapkan Protok
- Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan
- Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan / prosedur; dan
- Time out yang dilakukan segera sebelum dimulainya prosedur

KRITERIA 5.3.4 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 Dilakukan penandaan sisi operasi / tindakan medis secara konsisten oleh
pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (O, W)
EP 2 Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan
prosedur telah dilakukan dengan benar. (D, O, W)

EP 3 Dilakukan time-out sebelum operasi/tindakan medis, untuk memastikan


semua pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan kerancuan. (D,W)

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.5
Proses untuk mengurangi resiko jatuh disusun dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN
• Penapisan resiko jatuh dilakukan pada pasien rawat jalan dengan mempertimbangkan:
1. kondisi pasien; contoh: pasien geriatri, dizzines, vertigo, gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, penggunaan obat, sedasi, status kesadaran dan atau kej
2. diagnosis; contoh: pasien dengan diagnosis penyakit Parkinson
3. situasi; pasien mendapatkan sedasi atau pasien dengan riwayat tirah baring lama yang akan dipindahkan untuk pemeriksaan penunjang dari ambulans, perubaha
4. lokasi; hasil identifikasi area-area di Puskesmas yang berisiko terjadi pasien jatuh, antara lain lokasi yang dengan kendala penerangan atau mempunyai barrier/pe

KRITERIA 5.3.5 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan kebijakan
dan prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi risiko tersebut.
(O, W, S)

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap


situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh. (D, O,
W)

Jumlah 0
STANDAR 5.4
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
KRITERIA 5.4.1
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan dan pencegahan insiden keselamatan pasien
POKOK PIKIRAN
• Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat diceg
• Insiden keselamatan pasien terdiri atas: 1)Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), 2)Kejadian Nyaris Cedera (KNC), 3)Kejadian Tidak Cedera (KTC), 4)Kejadian Potensial C
• Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan p

• Puskesmas perlu melakukan analisis dengan menggunakan matriks grading risiko yang akan menentukan jenis investigasi insiden yang akan dilakukan setelah Lapo

• Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

KRITERIA 5.4.1 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang disertai dengan
analisis, investigasi insiden dan tindak lanjut terhadap insiden.

EP 2 Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)


terhadap insiden, analisis dan tindak lanjut sesuai kerangka waktu yang
ditetapkan.

Jumlah 0

KRITERIA 5.4.2
Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya kesel
POKOK PIKIRAN
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien menjadi tanggungjawab seluruh tenaga kesehatan yang memberikan asuhan pasien
• Perilaku terkait budaya keselamatan berupa:
a. penyediaan layanan yang baik, termasuk pengambilan keputusan bersama
b. bekerjasama dengan pasien atau klien
c. bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain
d. bekerjasama dengan sistem layanan kesehatan
e. meminimalkan risiko
f. mempertahankan kinerja profesional
g. perilaku profesional dan beretika
h. memastikan pelaksanaan proses pelayanan yang terstandar
i. upaya peningkatan mutu dan keselamatan termasuk keterlibatan dalam pelaporan dan tindak lanjut insiden
• Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga kesehatan perlu melakukan
maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.

KRITERIA 5.4.2 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak mendukung
budaya keselamatan/"tidak dapat diterima" dan upaya perbaikannya
EP 2 Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien pada
tenaga kesehatan pemberi asuhan

Jumlah 0

STANDAR 5.5.
Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA 5.5.1.
Regulasi dan program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalk

POKOK PIKIRAN
• Sumber rujukan utama yaitu Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 tahun 2017 tentang Pedoman PPI di Fasyankes dan Petunjuk Teknis PPI di FKTP tahun 2020
• Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasarkan transmisi; pend
masyarakat; penyusunan dan penerapan bundles infeksi terkait pelayanan kesehatan serta penggunaan anti mikroba secara bijak.
• Kegiatan yang tercantum dalam program PPI tergantung pada kompleksitas kegiatan klinis dan pelayanan puskesmas, besar kecilnya area puskesmas, tingkat risik
terintegrasi dengan Program Peningkatan Mutu
• Untuk memantau dan menilai pelaksanaan program PPI disusun indikator-indikator sebagai bukti dilaksanakannya kegiatan-kegiatan yang direncanakan
KRITERIA 5.5.1 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔
EP 1 Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI secara
komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di puskesmas

EP 2 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan


program PPI dengan menggunakan indikator yang ditetapkan

Jumlah 0
KRITERIA 5.5.2.
Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas melakukan identifikasi dan kajian risiko baik dalam penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan perseorangan maupun upaya kesehatan masyarakat

• Berdasarkan hasil kajian tersebut disusun strategi dalam pencegahan dan pengendalian infeksi melalui dengan menerapkan program PPI yang terdiri dari kewaspd
mikroba secara bijak dan pelaksanaan bundles infeksi terkait pelayanan kesehatan antara lain infeksi aliran darah primer, infeksi daerah operasi, infeksi saluran kem

• ICRA (Infection Control Risk Assesment) merupakan program penilaian risiko pengendalian infeksi melalui proses multidisiplin yang berfokus pada pengurangan ris

• Program ICRA / Kajian risiko infeksi meliputi:


1. Risiko terkait prosedur pelayanan
2. Risiko terkait data hasil surveilans HAI's
3. Risiko terkait data hasil audit kepatuhan
4. Risiko terkait pelayanan penunjang, dll
KRITERIA 5.5.2 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔
EP 1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan di Puskesmas

EP 2 Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infeksi


terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan dipastikan
ketersediaan a) sampai g) di dalam POKOK PIKIRAN

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.3
Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan, perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risi

POKOK PIKIRAN
• Program PPI di puskesmas adalah untuk mengidentifikasi dan mengurangi risiko tertular dan menularkan infeksi diantara pasien, petugas, keluarga dan masyaraka
transmisi, penggunaan antimikroba secara bijak, dan bundles untuk infeksi terkait pelayanan kesehatan, pendidikan dan pelatihan, dan surveilans HAI's
• Pelaksanaan program tersebut perlu dipantau secara terus menerus untuk menjamin penerapan yang konsisten melalui kepatuhan pelaksanaan program PPI, mis

• Pemantauan pelaksanaan program dilakukan oleh tim PPI atau petugas yang diberi tanggungjawab agar dilaksanakan secara periodik dalam penyelenggaraan keg
• Kewaspadaan standar meliputi:
a. Kebersihan tangan
b. Penggunaan APD
c. Pengendalian lingkungan
d. Pengelolaan limbah dan benda tajam
e. Pengelolaan alat medis (instrumen)
f. Pengelolaan linen
g. Penyuntikan yang aman
h. Kebersihan pernafasan dan etika batuk
i. Penempatan pasien
j. Perlindungan Kesehatan Karyawan
KRITERIA 5.5.3 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔
EP 1 Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip
kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran sesuai prosedur yang
ditetapkan

EP 2 Bila ada pengelolaan (kebersihan lingkungan, pengelolaan limbah,


pengelolaan linen) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, puskesmas
harus memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai
peraturan perundang-undangan

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.4
Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
POKOK PIKIRAN
• Prosedur kebersihan tangan perlu disusun dan disosialisasikan, serta media edukasi ditempel pada tempat yang mudah dibaca. Tenaga medis, tenaga kesehatan d
dilakukan untuk pasien dan keluarga pasien.
• Setiap karyawan puskesmas harus memahami dan mampu menerapkan 6(enam) langkah dan 5(lima) kesempatan melakukan kebersihan tangan dengan benar.
• Puskesmas wajib menyediakan perlengkapan dan peralatan untuk melakukan kebersihan tangan antara lain:
a. fasilitas cuci tangan meliputi air mengalir, sabun, tisu pengering tangan/handuk sekali pakai; dan/atau
b. hand rubs berbasis alkohol yang ketersediaannya harus terjamin di Puskesmas
KRITERIA 5.5.4 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔
EP 1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga
kesehatan, seluruh karyawan Puskesmas, pasien dan keluarga pasien

EP 2 Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia di tempat


pelayanan

EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan


tangan

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.5
Dilakukan upayan pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat d
POKOK PIKIRAN
• Program PPI dalam kewaspadaan isolasi terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan transmisi. Kewaspadaan berdasar transmisi meliputi kewaspadaan te

• Penularan penyakit air borne disease termasuk penularan yang diakibatkan oleh prosedur atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi merupakan salah satu risi

• Untuk mengurangi risiko penularan air borne disease diantaranya dengan menggunakan APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasie
• Untuk mencegah penularan air borne disease perlu melakukan identifikasi pasien yang berisiko dengan memberikan masker, menempatkan pasien di tempat ters
• Untuk pencegahan penularan transmisi air borne ditetapkan alur dan SOP pengelolaan pasien sesuai ketentuan

KRITERIA 5.5.5 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi
air borne dan prosedur atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi
yang dilayani di puskesmas serta upaya pencegahan penularan infeksi
melalui transmisi air borne dengan pemakaian APD, penataan ruang
periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien sesuai dengan
regulasi yang disusun

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan


terhadap pelaksanaan penataan ruang periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi.

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.6
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di puskesmas atau di wilayah kerja puskesmas
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas menetapkan kebijakan tentang outbreak , bagaimana penanggulangan sesuai dengan wewenangnya, untuk menjamin perlindungan kepada petugas, p
• Kriteria outbreak infeksi terkait pelayanan kesehatan di puskesmas adalah:
a. terdapat kejadian infeksi yang sebelumnya tidak ada atau sejak lama tidak pernah muncul yang diakibatkan oleh kegiatan pelayanan kesehatan yang berdampak r

b. peningkatan kejadia 2 kali lipat atau lebih dibanding periode sebelumnya


c. kejadian dapat meningkat secara luas dalam kurun waktu yang sama
d. kejadian infeksi yang ditetapkan sebagai outbreak oleh pemerintah

KRITERIA 5.5.6 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔


EP 1 Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi baik yang
terjadi di puskesmas atau di wilayah kerja puskesmas

EP 2 Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai dengan


kebijakan, panduan, protokol kesehatan dan prosedur yang disusun
serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai regulasi yang disusun

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 440
CAPAIAN 0
atan Mutu Puskesmas (PMP).

n PPI, serta mempunyai pengalaman kerja di Puskesmas


jemen risiko, dan pencegahan dan pengendalian infeksi. Para tim tersebut juga harus menjamin pelaksanaan kegiatan dilakukan secara konsisten dan

or dan pelaksana kegiatan puskesmas dalam hal; 1) peningkatan mutu, 2) keselamatan pasien, 3) manajemen risiko, 4) dan pencegahan dan

at dilakukan pada pertemuan RTM maupun Lokmin Lintas Program

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


SK Penanggung Bukti pelaksanaan Pemahaman
jawab mutu, Program peningkatan petugas terhadap
dengan kejelasan mutu, Program Program
uraian tugas; Keselamatan Pasien, peningkatan
Pedoman Program manajemen mutu, Program
Program resiko dan Program PPI Keselamatan
peningkatan Pasien, Program
mutu, Program manajemen
Keselamatan resiko dan
Pasien, Program Program PPI
manajemen
resiko dan
Program PPI
Bukti pelaksanaan Pelaksanaan Tanyakan kepada
monitoring dan evaluasi Program ketua tim mutu
Program dalam RTM, peningkatan tentang bukti
Lokmin mutu, Program perbaikan
Keselamatan terhadap
Pasien, Program pelaksanaan
manajemen Program
resiko dan peningkatan
Program PPI mutu, Program
Keselamatan
Pasien, Program
manajemen
resiko dan
Program PPI

n untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu.

ikator kepatuhan penggunaan APD; 4. Indikator pelayanan ibu hamil; 5. Indikator TB; 6. Indikator kepuasan pasien

s. Berupa 1. Indikator Mutu Prioritas Puskesmas (IMPP) dan 2. Indikator mutu di masing-masing unit puskesmas

ntuk melakukan upaya perbaikan


ang diterima bermutu atau tidak. Yaitu 1. Indikator Nasional Mutu Puskesmas (INM) dan 2. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

dikator tidak tercapai sesuai standar; Upaya perbaikan karena : 1. capaian yang tidak tercapai terhadap standar, 2. capaian yang lebih rendah dari

k perbaikan mutu sesuai prioritas masalah di wilayah kerja Puskesmas

mas di Indonesia (mandatori)


tan pasien di Puskesmas di luar dari indikator mutu SKP yang telah ditetapkan dalam INM.

dikator mutu yang belum mencapai target dapat tetap diukur di tahun berikutnya.

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


SK Indikator
Mutu Puskesmas
(meliputi
Indikator
Nasional Mutu,
Indikator Mutu
Prioritas,
Indikator Sasaran
Keselamatan
Pasien, Indikator
PPI)
Bukti pengumpulan dan Tanyakan kepada
analisis capaian indikator petugas cara
mutu pengumpulan
data dan analisis
capaian indikator
mutu

Bukti RTL hasil analisis Tanyakan kepada


capaian indikator mutu petugas RTL dari
hasil analisis
capaian indikator
mutu

Rencana peningkatan Tanyakan


pengetahuan dan rencana
keterampilan staf yang peningkatan
terlibat dalam pengetahuan dan
perencanaan dan keterampilan staf
perbaikan mutu yang terlibat
dalam
perencanaan dan
perbaikan mutu

n dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas.

an kebijakan, perbaikan dan memberikan informasi pada masyarakat.


umpulan, perubahan sumber data, perubahan subjek pengumpulan data, perubahan definisi operasional dari indikator.

masi yang berguna.

gan (trend), membandingkan dengan puskesmas lain, membandingkan dengan standar, jika memungkinkan membandingkan dengan praktik yang

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


Bukti pengumpulan data Tanyakan kepada
indikator mutu secara petugas cara
manual maupun secara pengumpulan
aplikasi data indikator
mutu

Dokumen validasi data Cara input dan Tanyakan kepada


indikator mutu dilakukan validasi data petugas cara
sesuai ketentuan indikator mutu input dan validasi
data indikator
mutu

Bukti puskesmas cara melakukan


melakukan analisis analisis;
(contohnya melihat Pemahaman kaji
trend dari waktu ke banding indikator
waktu); Dokumen kaji mutu
banding data indikator
mutu
ngurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat

entifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya

erjadi dan berpotensi menimbulkan kejadian/insiden didokumentasikan pada Identifikasi Daftar Potensi Risiko

esmas), UKPP (Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang) dan UKM (Upaya Kesehatan Masyarakat)

mbantu petugas Puskesmas mengenal dan mewaspadai kemungkinan risiko dan akibatnya.

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


Register Risiko

Identifikasi Daftar
Potensi Risiko

g telah diidentifikasi, dianalisis dan ditindak lanjuti.

grasi dalam perencanaan Puskesmas.


n monitor perbaikannya untuk menentukan strategi reduksi dan mitigasi risiko.

agalan) untuk menganalisis minimal satu proses kritis atau berisiko tinggi yang dipilih setiap tahun.

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


Program Manajemen
Risiko hasil analisi
tercantum dalam RUK
Puskesmas

Strategi reduksi dan


mitigasi risiko dan
pemantauan

Bukti hasil program


manajemen risiko dan
tindaklanjutnya
Bukti FMEA

n, perpindahan tempat tidur dan kondisi lain yang menyebabkan terjadinya salah identitas

menyebutkan identitas, penurunan kesadaran, koma, gangguan jiwa, datang tanpa identitas yang jelas, dua atau lebih pasien mempunyai nama yang

medis, dan nomor induk kependudukan, dan tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien dirawat.

prosedur tindakan, pemberian obat dan pemberian diit.

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


Bukti dilakukan
identifikasi sesuai
prosedur

Bukti dilakukan prosedur


tepat identifikasi pada
kondisi khusus
al melalui telepon, 3) penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang diagnostis, 4) serah terima antar shift, dan 5) pemindahan pasien dari unit

enyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang diagnostik, serah terima pasien pada serah terima jaga maupun serah terima dari unit yang satu

tuation, Background, Asessment, Recommendation).


epada pemberi perintah (K)
kan oleh tenaga kesehatan yang bertanggungjawab dalam pelayanan penunjang kepada dokter penanggungjawab pasien sesuai dengan ketentuan

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


Bukti dilakukan
komunikasi efektif di
rekam medis

Bukti dilakukan
pelaporan nilai kritis di
rekam medis

Bukti komunikasi saat


serah terima pasien
(form serah terima)

padai dapat menimbulkan cedera pada pasien.


sentinel, beresiko tinggi untuk penyalahgunaan, antara lain: obat-obatan dengan rentang terapi yang sempit, insulin, anti koagulan, kemoterapi, obat-
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Daftar obat yang perlu
diwaspadai dan obat
dengan nama atau rupa
mirip

Bukti pengawasan dan


pengendalian
penggunaan

invasif atau tindakan pada pasien.


nsisi atau tusukan, pengambilan jaringan, pencabutan gigi, pemasangan implan dan tindakan atau prosedur invasif yang lain yang menjadi

ngan menerapkan Protokol Umum (Universal Protocol), yang meliputi:

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


SOP Penandaan Bukti dilakukan
lokasi operasi penandaan lokasi
operasi
Bukti proses verifikasi
sebelum tindakan
dilakukan sesuai
kebijakan

bukti dilakukan time-out


sebelum operasi

us kesadaran dan atau kejiwaan, konsumsi alkohol

dari ambulans, perubahan posisi akan mengakibatkan risiko jatuh


au mempunyai barrier/penghalang yang lain, misalnya tempat pelayanan fisioterapi, tangga

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


SOP penapisan Bukti dilakukannya
pasien risiko penapisan pasien risiko
jatuh jatuh dan tindak
lanjutnya

Bukti dilakukannya lokasi


yang berisiko pasien
jatuh
elamatan pasien

n cedera yang dapat dicegah pada pasien.


C), 4)Kejadian Potensial Cedera (KPC) dan 5)Kejadian Sentinel (KS)
an insiden keselamatan pasien. Pelaporan insiden terdiri dari Laporan Insiden Internal dan Laporan Insiden Eksternal.

kan dilakukan setelah Laporan Insiden Internal. Investigasi terdiri dari Investigasi sederhana dan Root Cause Analysis (RCA)

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


SK dan SOP dokumen laporan wawancara pada
pelaporan insiden dan pelaporan petugas
insiden insiden ke tim kesehatan dan
keselamatan keselamatan pasien; tim keselamatan
pasien dokumen analisa risiko, pasien
investigasi insiden, dan
tindak lanjut insiden

dokumen laporan
insiden pada KNKP

ya mutu dan budaya keselamatan.


uhan pasien

sehatan perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


SK dan SOP bukti identifikasi dan pengamatan wawancara
penerapan pelaporan perilaku yang pelaksanaan secara acak pada
budaya mutu dan tidak mendukung budaya budaya mutu dan petugas
keselamatan keselamatan pasien keselamatan kesehatan
pasien pasien tentang
penerapan
budaya mutu dan
keselamatan
pasien
sosialisasi budaya mutu wawancara
klinis dan keselamatan secara acak pada
pasien petugas
kesehatan
tentang
penerapan
budaya mutu dan
keselamatan
pasien

nan kesehatan

mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan

s PPI di FKTP tahun 2020


rdasarkan transmisi; pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau workshop) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga serta

a puskesmas, tingkat risiko dan cakupan populasi yang dilayani, geografis, jumlah & jenis pelayanan pasien dan jumlah pegawai dan merupakan bagian

g direncanakan
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
SK, Pedoman dan Dokumen perencanaan Pelaksanaan
SOP Program PPI program PPI, bukti program PPI di
Pelaksanaan program PPI puskesmas
di puskesmas

SK indikator PPI Bukti monev dan RTL


program PPI; Data
indikator PPI
k mengurangi risiko-risiko tersebut

ya kesehatan masyarakat yang mungkin atau pernah terjadi terhadap pasien, pengunjung, petugas, keluarga dan masyarakat.

yang terdiri dari kewaspdaan isolasi yang terdiri dari dua lapis yaitu kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan anti
perasi, infeksi saluran kemih akibat pemasangan kateter, dan infeksi-infeksi lain yang mungkin terjadi akibat pelayanan kesehatan

kus pada pengurangan risiko dari infeksi ke pasien dengan perencanaan fasilitas, desain dan kegiatan konstruksi
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
dokumen ICRA

SK indikator PPI Bukti monev dan RTL


program PPI; Data
indikator PPI

PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat dan lingkungan.

s, keluarga dan masyarakat dan lingkungan melelui penerapan kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar
rveilans HAI's
ksanaan program PPI, misalnya audit kepatuhan kebersihan tangan, audit bundle's HAI's, dll

am penyelenggaraan kegiatan pelayanan Puskesmas.


REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Bukti penerapan PPI di
puskesmas

MOU dengan pihak


ketiga dan evaluasinya

medis, tenaga kesehatan dan karyawan puskesmas harus dilatih dalam penerapan tentang kebersihan tangan. Sosialisasi kebersihan tangan perlu juga

n tangan dengan benar.


REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
SOP kebersihan Bukti pelaksanaan
tangan edukasi kebersihan
tangan, banner, leaflet
tentang kebersihan
tangan

Instrimen monitoring
kelengkapan fasilitas
kebersihan tangan

Instrumen audit dan


bukti audit kepatuhan
kebersihan tangan

yanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne


meliputi kewaspadaan terhadap penularan melalui kontak, droplet dan air borne.

merupakan salah satu risiko yang perlu diwaspadai dan mendapat perhatian khusus di puskesmas

en, maupun transfer pasien dilakukan sesuai dengan prinsip PPI.


kan pasien di tempat tersendiri atau kohorting dan mengajarkan etika batuk

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


SOP Alur penatalaksanaan
penatalaksanaan pasien infeksi, bukti
pasien infeksi identifikasi penyakit
infeksi terutama saat
penerimaan pasien di
puskesmas

Bukti monitoring dan


tindak lanjut dari
pemantauan
pencegahan transmisi
infeksi

dungan kepada petugas, pengunjung dan perlindungan pasien


ehatan yang berdampak risiko infeksi baik di puskesmas atau di wilayah kerja puskesmas

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


SK & SOP Alur penatalaksanaan
penatalaksanaan outbreak, Dokumen
outbreak identifikasi kejadian
outbreak infeksi di
puskesmas atau di
wilayah kerja puskesmas

Bukti pelaksanaan,
monitoring dan tindak
lanjut dari
penanggulangan
kejadian outbreak infeksi

0.00%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

NO BAB TOTAL SKOR SKOR CAPAIAN


MAKSIMUM E.P

1 KMP 0 840 0.00%


2 UKM 0 960 0.00%
3 UKPP 0 370 0.00%
4 PPN 0 340 0.00%
5 PMP 0 440 0.00%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 2950
CAPAIAN Puskesmas 0.00%

Puskesmas :
Kab./ Kota :
Tanggal :
Surveior :

1
2
3
4
5
6
7

Anda mungkin juga menyukai