DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM Lembar : dr :

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL

Nomor Provinsi : Nomor Ruas : - -
Nama Provinsi : Nama Ruas :
Status / Fungsi :
Dari Patok Km : Tgl/Bln/Thn :
Ke Patok Km : Surveyor : 1 2

PERMUKAAN PERKERASAN RETAK-RETAK KERUSAKAN LAIN BAHU, SALURAN SAMPING DAN LAIN-LAIN

Susunan Jenis Jumlah KR Kondisi bahu KN

1 Baik / Rapat 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1

2 Kasar 2 Tidak berhubungan 2 < 10 /0.1km 2 Baik / Rata 2

3 Saling berhubungan 3 10 - 50 /0.1km 3 Bks roda / erosi ringan 3

Kondisi / Keadaan (berlubang luas)
4 > 50 /0.1km 4 Berat 4
1 Baik / Tidak ada 4 Saling berhubungan
kelainan (berlubang sempit)
Ukuran Lubang KR Permukaan Bahu KN
2 Aspal berlebihan
Lebar 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1
3 Lepas-lepas
1 Tidak ada 2 Halus < 1 mm 2 Di atas permukaan jalan 2
4 Hancur
2 Halus < 1 mm 3 Sedang 1 - 5 mm 3 Rata dgn permukaan jalan 3

% Penurunan 3 Sedang 1 - 5 mm 4 Lebar > 5 mm 4 Di bawah permukaan jalan 4

1 Tidak ada 4 Lebar > 5 mm 5 > 10cm di bawah per- 5

Bekas roda mukaan jalan
2 < 10% Luas
% Luas 1 Tidak ada
3 10 - 30% Luas KR Kondisi Saluran Samping KN
1 Tidak ada 2 < 10% Luas
4 > 30% Luas 1 Tidak ada 1
2 < 10% Luas 3 10 - 30% Luas
2 Bersih 2
% Tambahan 3 10 - 30% Luas 4 > 30% Luas
3 Tertutup / tersumbat 3
1 Tidak ada 4 > 30% Luas
KR Kerusakan tepi KN 4 Erosi 4
2 < 10% Luas
1 Tidak ada 1
3 10 - 30% Luas KR Kerusakan Lereng KN
2 Ringan 2
4 > 30% Luas 1 Tidak ada 1
3 Berat 3
2 Longsor / Runtuh 2

KR Trotoar KN

1 Tidak ada 1

2 Baik / Aman 2

note : 3 Berbahaya 3
Ukuran lubang kecil (diameter 0.6m) ; Besar (diameter ≥ 0.6m) ; Dangkal (kedalaman < 6cm) ; Dalam (kedalaman ≥ 6cm)
Status ruas jalan : N = Nasional ; P = Propinsi; M = Kotamadya ; K = Kabupaten
 Rekap data
no Ruas 66 - 11 - K
Nama Ruas : JLN. MERDEKA (PANGANDARAN)

SDI
Posisi
NO Bobot
KM
% Luas Retak Lebar Retak Jumlah Lubang
1 0+000 0+100 - - -
2 0+100 0+200 - - -
3 0+200 0+300 7 5 5
4 0+300 0+400 20 5 5
5 0+400 0+500 25 5 10
 Rekap data
no Ruas
Nama Ruas

Posisi
NO % Luas Retak Lebar Retak
KM
Kedalaman Bekas Roda Bobot Kode Range Bobot
- 1 0+000 - 1 TIDAK ADA -
- 2 0+100 - 1 TIDAK ADA -
- 3 0+200 7.00 2 < 10% 5.00
- 4 0+300 20.00 3 10 - 30% 5.00
3 5 0+400 25.00 3 10 - 30% 5.00
 SDI
Lebar Retak Jumlah Lubang Kedalaman Bekas Roda
Kode Range Bobot Kode Range Bobot Kode Range
1 TIDAK ADA - 1 TIDAK ADA - 1 TIDAK ADA
1 TIDAK ADA - 1 TIDAK ADA - 1 TIDAK ADA
3 1-5 5.00 2 < 10 - 1 TIDAK ADA
3 1-5 5.00 2 < 10 - 1 TIDAK ADA
3 1-5 10.00 3 10 - 50 3.00 3 < 10%
 STA : STA :
LJ LJ
KIRI KANAN KIRI KANAN
LB LB LB LB
LAD LAD LAD LAD
TD TD TD TD
BD BD BD BD
A A A A
B B B B
C C C C

STA : STA :
LJ LJ
KIRI KANAN KIRI KANAN
LB LB LB LB
LAD LAD LAD LAD
TD TD TD TD
BD BD BD BD
A A A A
B B B B
C C C C

STA : STA :
LJ LJ
KIRI KANAN KIRI KANAN
LB LB LB LB
LAD LAD LAD LAD
TD TD TD TD
BD BD BD BD
A A A A
B B B B
C C C C

STA : STA :
LJ LJ
KIRI KANAN KIRI KANAN
LB LB LB LB
LAD LAD LAD LAD
TD TD TD TD
BD BD BD BD
A A A A
B B B B
C C C C
 Penilaian Kondisi Jalan
no Ruas66 - 11 - K
Nama Ruas
: JLN. MERDEKA (PANGANDARAN)

SDI Nilai
NO stationing Jumlah Kedalaman
% Luas Retak Lebar Retak SDI IRI
Lubang Bekas Roda
1 0+000 NONE NONE NONE NONE 0 4
2 0+100 NONE #VALUE! NONE NONE #VALUE! 3.9
3 0+200 5 0 20 NONE 25 2.4
4 0+300 20 0 35 NONE 55 2.4
5 0+400 20 0 95 50 165 7.5
6 0+500 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 6.34
7 0+600 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 5.96
8 0+700 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 50 7.9
9 0+800 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 6.5
10 0+900 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 6.75
11 1+000 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 7.15
12 1+100 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 5.3
13 1+200 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 6.6
14 1+300 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 6.87
15 1+400 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.65
16 1+500 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.35
17 1+600 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.6
18 1+700 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2
19 1+800 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.8
20 1+900 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.05
21 2+000 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.2
22 2+100 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.65
23 2+200 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.8
24 2+300 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.25
25 2+400 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.65
26 2+500 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.2
27 2+600 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.45
28 2+700 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 1.9
29 2+800 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.15
30 2+900 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.2
31 3+000 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.8
32 3+100 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.65
33 3+200 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.7
34 3+300 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.8
35 3+400 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.95
36 3+500 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 5.7
37 3+600 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 6.45
38 3+700 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 5.85
39 3+800 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 4.8
40 3+900 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 4.6
41 4+000 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 6.15
42 4+100 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.85
43 4+200 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.25
44 4+300 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.1
45 4+400 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.65
46 4+500 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.15
47 4+600 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.65
48 4+700 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.05
49 4+800 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.4
50 4+900 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.75
51 5+000 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.25
52 5+100 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.75
53 5+200 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.8
54 5+300 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 4.7
55 5+400 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 6.35
56 5+500 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.45
57 5+600 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.35
58 5+700 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.15
59 5+800 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.65
60 5+900 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.25
61 6+000 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.25
61 6+100 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.45
61 6+200 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.5
61 6+300 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.25
61 6+400 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.2
61 6+500 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.35
61 6+600 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.65
61 6+700 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.5
61 6+800 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.95
61 6+900 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 4
61 7+000 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.4
61 7+100 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.05
61 7+200 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3
61 7+300 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.85
61 7+400 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.75
61 7+500 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 1.95
61 7+600 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2
61 7+700 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.55
61 7+800 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3
61 7+900 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 4.3
61 8+000 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.8
61 8+100 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.95
61 8+200 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 4.1
61 8+300 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.95
61 8+400 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.75
61 8+500 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 4.65
61 8+600 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 4.05
61 8+700 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.65
61 8+800 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.4
61 8+900 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.5
61 9+000 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.6
61 9+100 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.9
61 9+200 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.9
61 9+300 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.4
61 9+400 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.6
61 9+500 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.6
61 9+600 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.85
61 9+700 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.55
61 9+800 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.6
61 9+900 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.5
61 10+000 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.2
61 10+100 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 4.95
61 10+200 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.7
61 10+300 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.6
61 10+400 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.05
61 10+500 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.9
61 10+600 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 4.15
61 10+700 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 4.05
61 10+800 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 4.65
61 10+900 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 4.1
61 11+000 5 0 20 5 30 2.65
61 11+100 5 0 20 5 30 5.3
61 11+200 5 0 20 5 30 5.9
61 11+300 5 0 20 5 30 2.65
61 11+400 5 0 20 5 30 2.25
61 11+500 5 0 20 5 30 2.25
61 11+600 5 0 20 5 30 3
61 11+700 5 0 20 5 30 2.75
61 11+800 5 0 20 5 30 2.75
61 11+900 5 0 20 5 30 2.25
61 12+000 5 0 20 5 30 2.25
61 12+100 5 0 20 5 30 3.05
61 12+200 5 0 20 5 30 2.25
61 12+300 5 0 20 5 30 4
61 12+400 5 0 20 5 30 2.3
61 12+500 5 0 20 5 30 2.15
61 12+600 5 0 20 5 30 2.25
61 12+700 5 0 20 5 30 3.1
61 12+800 5 0 20 5 30 3.35
61 12+900 5 0 20 5 30 2.35
61 13+000 5 0 20 5 30 3
61 13+100 5 0 20 5 30 2.95
61 13+200 5 0 20 5 30 2.7
61 13+300 5 0 20 5 30 2.15
61 13+400 5 0 20 5 30 2.85
61 13+500 5 0 20 5 30 3.65
61 13+600 5 0 20 5 30 3.45
61 13+700 5 0 20 5 30 4.05
61 13+800 5 0 20 5 30 5.3
61 13+900 5 0 20 5 30 6.5
61 14+000 5 0 20 5 30 5
61 14+100 5 0 20 5 30 5.8
61 14+200 5 0 20 5 30 5.2
61 14+300 5 0 20 5 30 5.75
61 14+400 5 0 20 5 30 5
61 14+500 5 0 20 5 30 6.4
61 14+600 5 0 20 5 30 5.3
61 14+700 5 0 20 5 30 5.7
61 14+800 5 0 20 5 30 5.75
61 14+900 5 0 20 5 30 4.8
61 15+000 5 0 20 5 30 5.1
61 15+100 5 0 20 5 30 4.3
61 15+200 5 0 20 5 30 3.8
61 15+300 5 0 20 5 30 4.9
61 15+400 5 0 20 5 30 4.3
61 15+500 5 0 20 5 30 4.65
61 15+600 5 0 20 5 30 4.3
61 15+700 5 0 20 5 30 4.05
61 15+800 5 0 20 5 30 4.15
61 15+900 5 0 20 5 30 5.9
61 16+000 5 0 20 5 30 4.65
61 16+100 5 0 20 5 30 4.25
61 16+200 5 0 20 5 30 3.85
61 16+300 5 0 20 5 30 4.15
61 16+400 5 0 20 5 30 3.85
61 16+500 5 0 20 5 30 5.2
61 16+600 5 0 20 5 30 4.5
61 16+700 5 0 20 5 30 5.95
61 16+800 5 0 20 5 30 4.55
61 16+900 5 0 20 5 30 5.1
61 17+000 5 0 20 5 30 6.55
61 17+100 5 0 20 5 30 6.05
61 17+200 5 0 20 5 30 3.75
61 17+300 5 0 20 5 30 2.75
61 17+400 5 0 20 5 30 3.85
61 17+500 5 0 20 5 30 2.2
61 17+600 5 0 20 5 30 2.45
61 17+700 5 0 20 5 30 3.3
61 17+800 5 0 20 5 30 6.05
61 17+900 5 0 20 5 30 6.3
61 18+000 5 0 20 5 30 3.75
61 18+100 5 0 20 5 30 5.95
61 18+200 5 0 20 5 30 7.35
61 18+300 5 0 20 5 30 7.35
 Kondisi Jalan
Kondisi Program
SDI IRI Jalan Penanganan

BAIK SEDANG SEDANG

#VALUE! BAIK #VALUE!
BAIK BAIK BAIK
Sedang BAIK SEDANG
Rusak Berat SEDANG RUSAK BERAT
#NAME? SEDANG #NAME?
#NAME? SEDANG #NAME?
Sedang SEDANG SEDANG
#NAME? SEDANG #NAME?
#NAME? SEDANG #NAME?
#NAME? SEDANG #NAME?
#NAME? SEDANG #NAME?
#NAME? SEDANG #NAME?
#NAME? SEDANG #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? SEDANG #NAME?
#NAME? SEDANG #NAME?
#NAME? SEDANG #NAME?
#NAME? SEDANG #NAME?
#NAME? SEDANG #NAME?
#NAME? SEDANG #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? SEDANG #NAME?
#NAME? SEDANG #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? SEDANG #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? SEDANG #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? SEDANG #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? SEDANG #NAME?
#NAME? SEDANG #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? SEDANG #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? SEDANG #NAME?
#NAME? SEDANG #NAME?
#NAME? SEDANG #NAME?
#NAME? SEDANG #NAME?
BAIK BAIK BAIK
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK BAIK BAIK
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK BAIK BAIK
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK BAIK BAIK
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK BAIK BAIK
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
Kriteria Penilaian Jalan
SDI Kondisi Jalan
0 BAIK
50 Sedang
100 Rusak Ringan
150 Rusak Berat

SDI
IRI (m/km)
BAIK SEDANG RUSAK RINGAN RUSAK BERAT

0 BAIK SEDANG RUSAK RINGAN RUSAK BERAT

4 SEDANG SEDANG RUSAK RINGAN RUSAK BERAT

8 RUSAK RINGAN RUSAK RINGAN RUSAK RINGAN RUSAK BERAT

12 RUSAK BERAT RUSAK BERAT RUSAK BERAT RUSAK BERAT

BAIK SEDANG RUSAK RINGAN RUSAK BERAT

BAIK
BAIK SEDANG RUSAK RINGAN RUSAK BERAT
SEDANG
BAIK SEDANG RUSAK RINGAN RUSAK BERAT
RUSAK RINGAN
BAIK SEDANG RUSAK RINGAN RUSAK BERAT
RUSAK BERAT
RUSAK BERAT

sdi
Sedang

IRI
Rusak Berat
 FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN
Nomor Provinsi : Nomor Ruas : - - Lembar : dr :
Nama Provinsi : Nama Ruas :
Status / Fungsi :
Dari Patok Km : Tgl/Bln/Thn :
Ke Patok Km : Surveyor : 1 2

PERMUKAAN PERKERASAN RETAK-RETAK KERUSAKAN LAIN BAHU, SALURAN SAMPING DAN LAIN-LAIN

Susunan Jenis Jumlah Lubang KR Kondisi bahu KN

1 Baik / Rapat 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1

2 Kasar 2 Tidak berhubungan 2 1 /100 m 2 Baik / Rata 2

3 Saling berhubungan 3 1 - 5 /100 m 3 Bks roda / erosi ringan 3

Kondisi / Keadaan (berlubang luas)
4 > 5 /100 m 4 Berat 4
1 Baik / Tidak ada 4 Saling berhubungan
kelainan (berlubang sempit)
Ukuran Lubang KR Permukaan Bahu KN
2 Aspal berlebihan
Lebar Retak 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1
3 Lepas-lepas
1 Tidak ada 2 Kecil - Dangkal 2 Di atas permukaan jalan 2
4 Hancur
2 Halus < 1 mm 3 Kecil - Dalam 3 Rata dgn permukaan jalan 3

% Penurunan 3 Sedang 1 - 5 mm 4 Besar - Dangkal 4 Di bawah permukaan jalan 4

1 Tidak ada 4 Lebar > 5 mm 5 Besar - Dalam 5 > 10cm di bawah per- 5
mukaan jalan
2 < 10% Luas
% Luas Bekas roda
3 10 - 30% Luas KR Kondisi Saluran Samping KN
1 Tidak ada 1 Tidak ada
4 > 30% Luas 1 Tidak ada 1
2 < 10% Luas 2 < 1 cm dalam
2 Bersih 2
% Tambahan 3 10 - 30% Luas 3 1 - 3 cm dalam
3 Tertutup / tersumbat 3
1 Tidak ada 4 > 30% Luas 4 > 3 cm dalam
4 Erosi 4
2 < 10% Luas
KR Kerusakan tepi KN
3 10 - 30% Luas KR Kerusakan Lereng KN
1 Tidak ada 1
4 > 30% Luas 1 Tidak ada 1
2 Ringan 2
2 Longsor / Runtuh 2
3 Berat 3
Dimensi drainase :
KR Trotoar KN

1 Tidak ada 1

2 Baik / Aman 2

note : 3 Berbahaya 3
Ukuran lubang kecil (diameter 0.6m) ; Besar (diameter ≥ 0.6m) ; Dangkal (kedalaman < 6cm) ; Dalam (kedalaman ≥ 6cm)
Status ruas jalan : N = Nasional ; P = Propinsi; M = Kotamadya ; K = Kabupaten