Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Kuningan
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2022
NO LAPORAN : 1423962004

1. Nama Lengkap : Idawati, NPWP : 45.706.270.1-438.000

2. Nomor KTP : 3208075203830011
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Kuningan, 12 Maret 1983
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 198303122014072001
8. Pangkat : Penata Muda Tk. I III/b Mulai tanggal 01 April 2019
9. Jabatan : Guru Pertama Mulai tanggal 01 Juli 2014
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL UMUM
11. Unit Kerja : SDN 2 Cinagara, Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
12. Alamat
- Kantor : Jalan Raya Cinagara, No. 573 Desa Cinagara Kec.
Kode Pos 45574
Lebakwangi
- Rumah : Dusun 1 Rt 02 Rw 01 Desa Buniasih Kecamatan
Kode Pos 45575
Maleber Kabupaten Kuningan
13. No. Telepon : 085600774415

I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 0,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 18.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 18.000.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 31.848.833,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. -13.848.833,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 51.494.200,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 34.697.040,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 45.879.600,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 132.070.840,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 40.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 30.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 70.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 62.070.840,00
PERNYATAAN

.................... , ................................... 20...

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur
Sipil Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar- yang melaporkan
benarnya dan dalam keadaan sadar.

Idawati,

Hal. 1
NIP 198303122014072001

Hal.
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Atas Nama / NJOP Saat
Tahun Harga Perolehan
No Jenis Harta Luas Hubungan Alamat Pelaporan
Perolehan (Rp)
Bangunan Keluarga (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Tahun
Jenis Alat Atas Nama / Hubungan Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Mo Perol
Transportasi Keluarga (Rp) Pelaporan (Rp)
del/ Tahun Pembutan ehan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
E 2016 ZE / Honda /
1 Sepeda Motor Idawati / Yang Bersangkutan 2011 15.000.000,00 8.000.000,00
Supra X / 2010
JUMLAH 15.000.000,00 8.000.000,00

I.2.2. Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
Atas Nama / Tahun
Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Peroleh Jumlah/Satuan
(Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Tahu
Atas Nama /
n Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perol (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
ehan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Idawati / Yang
1 Logam Mulia 2016 20 gram 8.000.000,00 10.000.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 8.000.000,00 10.000.000,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jenis Surat Jumlah Lembar / Nilai Jual Saat
No Hubungan Nama Perusahaan
Berharga % Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama / Nama
Saldo Saat
No Jenis Kas Hubungan Bank/Lembaga Nomor Rekening
Pelaporan (Rp)
Keluarga Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Nama
Saldo Saat
No Atas Nama / Hubungan Keluarga Bank/Lembaga Nomor Rekening
Pelaporan (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Idawati / Yang Bersangkutan BJB 0020020865100 31.848.833,00

Hal.
 JUMLAH 31.848.833,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Tunjangan
Gaji Pokok Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
Jabatan
(1) (2) (3) (4) (5)
43.951.600,00 4.251.000,00 9.334.620,00 6.043.020,00 51.494.200,00
JUMLAH 51.494.200,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 Tunjangan Profesi Kemdikbud 34.697.040,00
JUMLAH 34.697.040,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 Suryanto Wiraswasta 45.879.600,00
JUMLAH 45.879.600,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
No Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Dusun 1 Rt 02 Rw 01
Jakarta / 25 Kuningan / 21 Juni Desa Buniasih Kec.
1 Suryanto Wiraswasta
Agustus 1980 2014 Maleber Kab.
Kuningan

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Dusun I RT 02 RW 01
Muhammad Ridho Kuningan / 21
1 L Pelajar Desa Buniasih Kec.
Pratam Maret 2015
Maleber Kab Kuningan

Hal.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Idawati,
No. KTP 3208075203830011
Tempat/Tanggal
Lahir : Kuningan, 12 Maret 1983
Pangkat/Jabatan : Penata Muda Tk. I III/b / Guru Pertama
Alamat : Dusun 1 Rt 02 Rw 01 Desa Buniasih Kecamatan Maleber Kabupaten
Kuningan NPWP : 45.706.270.1-438.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan
kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana
diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan
Tindak Pidana korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan
saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan
atau peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai Idawati,
Rp. NIP 198303122014072001
6.000

Hal.