Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Medis ‘Selaku Dokter Umum Gigi/ Spesialis Kepada Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Kabupaten Lamongan Di tamongan Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama lengkap + dr, Bayu Mahardi Saputra, Sp.An Alamat : Perumahan Persada Sayang Blok J no 11 Mojoroto Kediri Tempat /tanggal ahi + Trenggalek, 8 Mei 1987 Jenis kelamin = Laki-aki Tahun Lulusan 2021 Nomor STR :3511100219146861 Nomor Rekom OP + 231/IDLLMG/REK/VII/2022 Tempat bekerja RS Nahdlatul Ulama Babat Nomor Telepon /HP :085749665466 ‘Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat izin Praktik (SIP) untuk yang ke 3 (tiga) dengan alamat di: Jl. Raya Babat-Lamongan KM4 Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan: a. Foto Copy KTP b. Foto Copy NPWP <._ Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) dokter atau STR dokter gigi yang diterbitkan dan dilegalisir asi oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku FC. ijazah terakhir yang dilegalisir/disahkan ‘Surat Keterangan dari unit kerja Surat pernyataan memiliki tempat praktik bermateral (praktik mandiri) Surat rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat praktik Pasfoto berwarna ukuran 3x4= 3 lembar background merah Fotocopy SIP tempat praktek sebelumnya bagi yang mengurus SIP ke 2 atau ke 3 {jin SIP Dokter Umum/Dokter Spesialis/Dokter Gigi yang asii (ka daftar lang) ‘Membuat MOU di hadapan Notaris (Klinik) Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih. Lamongan, 18 Agustus 2021 (Gr ‘Saputra, Sp.An)