Tempat Tgl. Lahir/Usia : MATARAM, 30-05-2000/22 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Karyawan BUMN/BUMD/
Alamat : JL.RAYA WATES NO.15
WATES, KEC. MAGERSARI, KOTA MOJOKERTO
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Kelurahan Wates berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kota Mojokerto Nomor …… tanggal …………………….
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.