SUPLEMEN FORMULARIUM

RUMAH SAKIT KURNIA SERANG

2019

RUMAH SAKIT KURNIA SERANG

Jln. Raya Cilegon KM 8, Kramatwatu Serang – Banten 42161

Telp. 0254-232648 Fax. 0254-8235050

Email : info2@rskurnia.co.id

i SUPLEMEN FORMULARIUM RUMAH SAKIT KURNIA SERANG; 2019

 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI..............................................................................................................................................i
KATA PENGANTAR.................................................................................................................................ii
PETUNJUK PENGGUNAAN......................................................................................................................v
BUKU SUPLEMEN FORMULARIUM..........................................................................................................v
NAMA OBAT BARU YANG DITAMBAHKAN...............................................................................................vi
SUPLEMEN FORMULARIUM RS KURNIA SERANG EDISI TAHUN 2019......................................................1

i SUPLEMEN FORMULARIUM RUMAH SAKIT KURNIA SERANG; 2019

 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum warrahmatullahi wabarakatuh

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas berkat rahmat dan hidayah-Nya Buku Suplemen
Formularium RS Kurnia Serang edisi tahun 2019 dapat diterbitkan. Sejak diberlakukannya Jaminan
Kesehatan Nasional per 1 Januari 2014, maka peresepan bagi peserta JKN wajib mengikuti
Formularium Nasional berikut beserta restriksinya. Efisiensi dalam pembiayaan pelayanan kesehatan
bagi pasien JKN sebagai bentuk kendali mutu dan kendali biaya merupakan hal yang perlu
diperhatikan mengingat obat merupakan komponen yang cukup banyak memberikan kontribusi dalam
pembayaran melalui sistem paket INA-CBGs, sehingga tidak ada pihak yang dirugikan. Peran serta
semua lini sangat diharapkan guna memberikan pelayanan di RS Kurnia Serang secara efektif dan
efisien.

Dengan adanaya Buku Suplemen Formularium RS Kurnia Serang edisi tahun 2019 ini, kami
selaku penyusun berharap penggunaan obat di RS Kurnia Serang dapat terus ditingkatkan efisiensinya
tanpa mengurangi mutu pelayanan yang diberikan. Akhir kata, kami mengucapkan terima kasih kepada
berbagai pihak lain yang turut serta berpartisipasi dalam penyusunan serta penerapan Formularium
RS Kurnia Serang dengan sebaik-baiknya.

Wassalamualaikum warrahmatullahi wabarakatuh

Ketua Panitia Farmasi dan Terapi

RS Kurnia Serang

dr. Herjanti Rahajeng, SP.PD.

 KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR : 141/SK-DIR/RSKS/V/2017
TENTANG

PEMBERLAKUAN SUPLEMEN FORMULARIUM RUMAH SAKIT KURNIA SERANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT KURNIA SERANG

Menimbang : a. Dalam melaksanakan pelayanan selalu berupaya meningkatkan pelayanan

kepada pasien termasuk pelayanan obat yang rasional dan bermutu tinggi bagi
pasien di RS Kurnia Serang
c. Bahwa telah disusun buku Suplemen Formularium Rumah Sakit Kurnia Serang
d. Bahwa buku Suplemen Formularium RS Kurnia Serang edisi Tahun 2019
merupakan pedoman dan pegangan yang harus dipatuhi dan dilaksanakan oleh
seluruh staf medik
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana yang dimaksud dalam huruf a,
perlu ditetapkan Surat Keputusan Direktur RS Kurnia Serang tentang
pemberlakuan Formularium Rumah Sakit Kurnia Serang tahun 2019.

Mengingat : 1. Undang – undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

Undang – undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 47/Menkes/SK/II/1983
tanggal 21 Februari 1983 tentang Kebijakan Obat Nasional

3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1009/MenKes/SK/X/1995 tentang

Pembentukan Komite Nasional Farmasi dan Terapi

4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2016 tentang

Standar Pelayanan Farmasi Di Rumah Sakit

5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK

.02.02/MENKES/137/2016 tentang Formularium Nasional.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RS KURNIA SERANG TENTANG PEMBERLAKUAN
SUPLEMEN FORMULARIUM RUMAH SAKIT KURNIA SERANG
KEDUA : Memberlakukan Penggunaan Buku Suplemen Formularium RS Kurnia Serang Edisi 2019
Sebagaimana terlampir dalam surat Keputusan ini.
KETIGA : Menginstruksikan kepada seluruh staff tenaga medis di RS Kurnia Serang untuk mengikuti
kebijakan dan panduan pada buku Suplemen Formularium RS Kurnia Serang Tahun 2019
dalam melakukan pelayanan medis sesuai prosedur yang berlaku dengan penuh tanggung
jawab
EMPAT : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan untuk jangka waktu satu tahun
dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Serang
Pada tanggal : 26 September 2019

Direktur,

Dr. Wahyu Hapsari, MARS

iv SUPLEMEN FORMULARIUM RUMAH SAKIT KURNIA SERANG; 2019

 PETUNJUK PENGGUNAAN
BUKU SUPLEMEN FORMULARIUM

Buku Suplemen Formularium RS Kurnia Serang dibagi menjadi 2 bagian:

1. Bagian A, berisi informasi umum

2. Bagian B, berisi daftar obat formularium yang disusun berdasarkan kelas terapi mengikuti
ketentuan pada buku Formularium Nasional (Fornas) yang terdiri dari:
i. Kolom NO KELAS TERAPI berisi kode kelas terapi yang mengacu pada kode Fornas
ii. Kolom NO URUT OBAT, berisi nomor urut obat dari subkelas terapi
iii. Kolom F/NF adalah:
 F = obat formularium nasional (Fornas)
 NF = obat non Fornas
iv. Kolom NAMA GENERIK berisi nama generik obat
v. Kolom BENTUK DAN KEKUATAN SEDIAAN berisi bentuk dan kekuatan sediaan.
Pada kolom ini juga dipisahkan mana bentuk sediaan yang masuk dalam Fornas (F)
dan mana yang tidak.
vi. Kolom PABRIK berisi nama produsen produk generik
vii. Kolom NAMA DAGANG berisi nama dagang produk obat yang disetujui masuk dalam
formularium.
viii. Kolom BENTUK DAN KEKUATAN SEDIAAN berisi bentuk dan kekuatan sediaan.
ix. Kolom PABRIK berisi nama produsen produk dagang
x. Pada kolom KET (keterangan) dicantumkan restriksi penggunaan hanya untuk indikasi
tertentu

v SUPLEMEN FORMULARIUM RUMAH SAKIT KURNIA SERANG; 2019

 NAMA OBAT BARU YANG DITAMBAHKAN
PADA SUPLEMEN FORMULARIUM EDISI TAHUN 2019

No Nama dagang Nama generik Bentuk sediaan

1 Kamolas Forte parasetamol 250mg/5ml Sirup
Sirup
2 Curviplex Multivitamin Sirup
3 Neo Protifed Pseudoefedrin Tablet
4 Protifed Sirup Pseudoefedrin Sirup
5 Sanbe Tears Dextras, Hydroxypropyl Methylcellulose Eye Drop
6 Polydemisin Neomycin, Polymyxin B SO4, Dexamethasone Eye Drop
7 Co Amoxyclav 125 Co Amoxyclav 125 mg Sirup
mg
8 Co Amoxyclav 250 Co Amoxyclav 250 mg Sirup
mg
9 Clobetasol Krim Clobetasol Propionate 0,05% Salep
10 Diklofenak Gel 1% Diklofenak Diethylamine Salep
11 Mometasone Krim Mometasone furoate 1 mg Salep
12 Tamsulosin Tamsulosin 0,4 mg Tablet
13 Metformin 850 mg Metformin HCl 850 mg Tablet
14 Mupirocin Salep Mupirocin 2% Salep
15 Gemfibrozil 600mg Gemfibrozil 600mg Kapsul
16 Esomeprazole 20 Esomeprazole 20 mg Kapsul
mg
17 Esomeprazole 40 Esomeprazole 40 mg Kapsul
mg
18 Acarbose 100 mg Acarbose 100 mg Tablet
 SUPLEMEN FORMULARIUM RS KURNIA SERANG EDISI TAHUN 2019

F/ BENTUK & BENTUK &

NO NAMA
NO NAMA GENERIK KEKUATAN PABRIK KEKUATAN PABRIK KET.
URUT DAGANG
SEDIAAN SEDIAAN
NF
1 ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
ANALGESIK
1.1 1 F Parasetamol - Kamolas Forte Sirup 60 ml Solas

Diklofenak gel
2 F Natrium Diklofenak - -
1%
Gel Novel

2 ANTIBAKTERI
2.1 BETA LAKTAM
1 NF Co Amoxiclav Sirup 125 mg Dexa Medica - - -
Sirup 250 mg

3 KARDIOVASKULAR
3.1 ANTIDIABETES ORAL
BIGUANID
1 F Metformin 850 mg Tablet Tempo - - -

3.2 ALFA GLUKOSIDASE INHIBITOR

1 F Akarbose 100 mg Tablet Dexa Medica - - -

3.3 ANTIHIPERLIPIDEMIA

1 SUPLEMEN FORMULARIUM RUMAH SAKIT KURNIA SERANG; 2019

 1 F Gemfibrozil 600 mg Kapsul Indofarma - - -

4 OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT

4.1 ANTIINFLAMASI DAN ANTIPRURITIK
1 F Mometason Krim Novell - - -

2 NF Klobetasol Krim Novell - - -

4.2 ANTIBAKTERI
1 F Mupirocin Krim Novell - - -

5 OBAT UNTUK SALURAN PENCERNAAN

5.1 PENGHAMBAT POMPA PROTON
1 F Esomeprazole Kapsul 20 mg Novell - - -

Kapsul 40 mg

6 HORMON ANTITIROID
6.1 OBAT UNTUK HIPERTROFI POSPAT
1 F Tamsulosin Tablet 0,4 mg Novell - - -

7 OBAT UNTUK SALURAN NAPAS

7.1 DEKONGESTAN
1 F Pseudoefedrin Tablet - Neo Protifed Tablet Indofarma
Protifed Sirup

8 OBAT TETES MATA

8.1 ANTISEPTIK
1 F Polymicin B Sulpat, Neomycin, Dexamethasone Tetes - Polidemisin Tetes Sanbe

8.2 LARUTAN OPTALMIK

1 NF Dextran, HPMC Tetes - Sanbe Tears Tetes Sanbe

9 VITAMIN DAN MINERAL

2 SUPLEMEN FORMULARIUM RUMAH SAKIT KURNIA SERANG; 2019

9.1 1 NF Multivitamin Sirup - Curviplex Sirup Graha Farma

3 SUPLEMEN FORMULARIUM RUMAH SAKIT KURNIA SERANG; 2019