LAMPIRAN CAPA (CORRECTION ACTION, PREVENTIVE ACTION)

SEHUBUNGAN DENGAN HASIL PEMERIKSAAN BALAI BESAR POM TANGGAL 16 FEBRUARI 2021
TERHADAP INSTALASI FARMASI RSU ALMANSYUR MEDIKA BANJARBARU

Lampiran 1.
No Temuan Bukti perbaikan
1 Pengarsipan dokumen pengadaan (surat
pesanan dan faktur) produk Narkotika,
Psikotropika, dan Prekursor farmasi belum
dipisah dari arsip dokumen pengadaan
obat lain.
(Faktur dan surat pesanan pada tahun 2018,2019,2020)
Catatan :
 Telah dilakukan pemisahan surat pesanan dan faktur antara obat bebas, bebas terbatas dan keras terhadap surat
pensana dan faktur Narkotika, Psikotropika dan Prekursor.
 Pemisahan surat pesanan dan faktur ini dilakukan mulai tahun 2018 hingga 2021 sampai seterusnya.
 Penyimpanan dokumen pengadaan ini diletakkan dilemari khusus yang mudah dikontrol oleh Kepala Instalasi
Farmasi.
 LAMPIRAN CAPA (CORRECTION ACTION, PREVENTIVE ACTION)
SEHUBUNGAN DENGAN HASIL PEMERIKSAAN BALAI BESAR POM TANGGAL 16 FEBRUARI 2021
TERHADAP INSTALASI FARMASI RSU ALMANSYUR MEDIKA BANJARBARU

Lampiran 2.
No Temuan Bukti perbaikan
2 Pencatatan kartu stok obat
selain Narkotika dan
Psikotropika menggunakan
Microsoft Excell,
pencatatan mutasi tidak
mampu terlusur (hanya
mencantumkan jumlah
obat)
(Kartu stok ini di isi setiap barang masuk maupun keluar)
(Kartu Stok yang ini hanya diisi akumulasi dalam 1 hari)
Catatan:
 Dijalankan kembali kartu stok induk dan kartu stok harian. Kartu stok harian diisi oleh petugas instalasi farmasi
setiap harinya pada barang masuk maupun barang keluar. Sedangkan kartu stok induk diisi perhari setiap pergantian
shift oleh petugas instalasi farmasi, format kartu stok induk hanya memuat akumulasi barang masuk maupun barang
keluar perharinya.
 Untuk kartu stok Narkotika, Psikotropika, Obat Keras Tertentu dan Prekursor wajib diisi setiap kali barang masuk
ataupun keluar dengan mencantumkan nama jelas,rawat inap atau rawat jalan, alamat pasien dan jumlah barang
yang keluar.
 LAMPIRAN CAPA (CORRECTION ACTION, PREVENTIVE ACTION)
SEHUBUNGAN DENGAN HASIL PEMERIKSAAN BALAI BESAR POM TANGGAL 16 FEBRUARI 2021
TERHADAP INSTALASI FARMASI RSU ALMANSYUR MEDIKA BANJARBARU

Lampiran 3.
No Temuan Bukti perbaikan
3 Pencatatan kartu stok obat sebagian tidak  Bucain Inj
tertib sehingga terjadi selisih antara No. RM : 019030 Tanggal Masuk : 15/1/21
Nama pasien : NY. SARI NINGSIH Tanggungan : UMUM
pencatatan kartu stok dengan jumlah fisik
Nama Dokter : DR. ATJO, Sp.OG Kamar : NABAWI 3
obat, antaranya : Tanggal Keluar: 18/1/21
Operator :
 Tramadol Injeksi (selisih kurang 2 Alamat Pasien : JL. TINGGIRAN PULAU PINANG UTARA
ampul),

 Bucain Injeksi (selisih kurang 2 ampul),

 Alprazolam 0,5mg (Selisih kurang 2

tablet),

 Sibital Injeksi (Selisih kurang 1 ampul),

 Valisanbe Injeksi (Selisih kurang 1

ampul).
  Tramadol Inj

No. RM : 017987 Tanggal Masuk : 24 NOVEMBER 2020

Nama pasien : NY. FIRDHA NAZWA SABILA Tanggungan : UMUM
Nama Dokter : DR. ATJO, Sp.OG Kamar : NABAWI 1
Tanggal Keluar: 28 NOVEMBER 2020
Operator :
Alamat Pasien : JL. GOLF TAMAN KOA SANTRI BLOK B NO. 26, SYAMSUDIN NOOR,
LANDASAN ULIN, BANJARBARU
(kartu stok pada bulan November 2020 tidak tercatat atas nama NY. FIRDHA NAZWA
SABILA, sehingga menyebabkan stok mengalami selisih sebanyak 2 ampul)
 Sibital Inj.
Tidak ada selisih antara pelaporan di SIPNAP dengan Kartu stok serta
pada barang fisik dari injeksi Sibital.
#
 Valisanbe Inj.
Tidak ada selisih antara pelaporan di SIPNAP dengan Kartu stok serta
pada barang fisik dari injeksi Valisanbe.
  Alprazolam 0,5mg

No. RM : 18931 Tanggal Masuk : 2021/02/08

Nama pasien : TN. JAMANI. H Tanggungan : UMUM
Nama Dokter : DR. DEDDY, Sp.S Kamar : MADINAH 7
Tanggal Keluar:
Operator :
Alamat Pasien : JL. MESJID NO 024 RT/RW 006/002, PASAYANGAN UTARA,
MARTAPURA, BANJAR
 (kartu stok pada bulan Februari 2021 tidak tercatat atas nama TN. JAMANI H.
sehingga menyebabkan stok mengalami selisih sebanyak 2 tablet)

Catatan:

1. Tramadol injeksi
Telah ditelusuri dari buku stok, dan ditemukan pada bulan November 2020 ada 1 pasien yang tidak tertulis namanya
dibuku kartu stok, sehingga mengakibatkan terjadinya selisih pada jumlah Tramadol injeksi.

2. Bucain injeksi
a. Telah ditelusuri dari buku stok, dan ditemukan pada bulan Januari 2021 ada 1 pasien yang tidak tertulis
namanya dibuku kartu stok, sehingga mengakibatkan terjadinya selisih pada jumlah Bucain injeksi (1 ampul)
b. Terjadi kesalahan perhitungan pada saat pengurangan sisa stok di kartu stok (1 ampul).
3. Alprazolam 0,5 mg
Telah ditelusuri dari buku stok dan ditelusuri pada bulan Februari 2021 ada 1 pasien yang tidak tertulis kembali
namnya dibuku kartu stok, sehingga mengakibatkan terjadinya selisih pada jumlah tablet Alprazolam 0,5mg

4. Sibital Injeksi
Telah ditelusuri dari buku stok bulan Januari 2021 hingga Maret 2021, dan tidak ditemukan selisih antara kartu stok
dengan sediaan yang ada saat itu.
Dan setelah di bandingkan dengan laporan SIPNAP bulan Desember 2020 pun, tidak ada jumlah selisih antara kartu
stok dengan barang fisik yang ada di tempat.

5. Valisanbe Injeksi
Telah ditelusuri dari buku stok bulan Januari 2021 hingga Maret 2021, dan tidak ditemukan selisih antara kartu stok
dengan sediaan yang ada saat itu.
Dan setelah di bandingkan dengan laporan SIPNAP 2020 pun, tidak ada jumlah selisih antara kartu stok dengan
barang fisik yang ada di tempat.
 LAMPIRAN CAPA (CORRECTION ACTION, PREVENTIVE ACTION)
SEHUBUNGAN DENGAN HASIL PEMERIKSAAN BALAI BESAR POM TANGGAL 16 FEBRUARI 2021
TERHADAP INSTALASI FARMASI RSU ALMANSYUR MEDIKA BANJARBARU

Lampiran 4.
No Temuan Bukti perbaikan

4 Penyerahan obat
berdasarkan resep dokter
dari rumah sakit sendiri dan
juga dari rumah sakit lain.
Catatan:

 Kepala Instalasi Farmasi telah melakukan kebijakan untuk resep yang bukan dari rumah sakit umum Almansyur
Medika Banjarbaru tidak melayani resep tersebut terkecuali dokter yang meresepkan telah mengkonfirmasi pihak
rumah sakit umum Almansyur Medika Banjarbaru.
 LAMPIRAN CAPA (CORRECTION ACTION, PREVENTIVE ACTION)
SEHUBUNGAN DENGAN HASIL PEMERIKSAAN BALAI BESAR POM TANGGAL 16 FEBRUARI 2021
TERHADAP INSTALASI FARMASI RSU ALMANSYUR MEDIKA BANJARBARU

Lampiran 5.
No Temuan Bukti perbaikan
5 Penyimpanan CCP (Cold Chain Product)
Non Vaksin dalam lemari pendingin yang
dilengkapi temometer, tetapi tidak
terkalibrasi.
Catatan:
 Telah dilakukan kalibrasi termometer yang ada dikulkas.
 Setelah dilakukan kalibrasi suhu kulkas yang ada di Instalasi Farmasi Rumah Sakit Almansyur Medika Banjarbaru,
suhu kulkas masih didalam rentang suhu yang seharusnya (2-8⁰C)
 LAMPIRAN CAPA (CORRECTION ACTION, PREVENTIVE ACTION)
SEHUBUNGAN DENGAN HASIL PEMERIKSAAN BALAI BESAR POM TANGGAL 16 FEBRUARI 2021
TERHADAP INSTALASI FARMASI RSU ALMANSYUR MEDIKA BANJARBARU

Lampiran 6.
No Temuan Bukti perbaikan
6 Tidak dilakukan pencatatan monitoring
suhu lemari pendingin secara rutin minimal
tiga kali sehari.
Catatan:
 Telah dilakukan pencatatan monitoring suhu lemari pendingin yang dianjurkan
 Monitoring suhu lemari pendingin dilakukan 3 kali dalam sehari oleh petugas yang berjaga