SURVEY MAWAS DIRI

No Dokumen 004/DT/I/2018
DAFTAR No Revisi
TILIK Tanggal Terbit 8 Januari 2018
Halaman 1 dari 2
PUSKESMAS dr. Ainsyah Harun
SIPATANA NIP : 19820811 201001 2 004

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pemeriksaan :

No Jenis Penilaian Kesesuaian Keterangan

Ya Tidak Tidak
Berlaku
1. Apakah penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan program menyiapkan instrument untuk
melaksanakan SMD?
2. Apakah penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan program membuat /menyusun daftar
pertanyaan?
3. Apakah penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan program menentukan kriteria responden,
termasuk cakupan wilayah dan jumlah KK?
4. Apakah penanggung jawab program memberikan
instrumen dan menjelaskan tahapan kegiatan kepada
pelaksana kegiatan ?
5. Apakah pelaksana kegiatan menjelaskan cara
pengisian instrument kepada responden kegiatan
SMD?
6. Apakah pelaksana kegiatan SMD melakukan
rekapitulasi hasil SMD?
7. Apakah pelaksana SMD bersama-sama mengolah data
yang telah dikumpulkan dan melakukan analisa
masalah?
8. Apakah pelaksana SMD menyusun laporan hasil SMD
sebagai bahan untuk MMD?
 TOTAL YA/ TIDAK
SKOR MAKSIMAL 8
NB : Jika dalam proses ini, ada 1 item tidak dilakukan maka dianggap tidak lengkap

Compliance Rate : …………………….. %

Ket. Skoring :

 Ya :
 Tidak :

Compliance Rate : ∑ Ya x 100 %

∑ Ya + ∑ Tidak

(Sumber : Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi 2015)

Auditor Auditee

(……………………………….) (……………………………..)