PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGORO
Jalan Jolotundo No. 2 Ngoro Telepon. (0321) 6819248
Email : puskesmasngoro18@gmail.com
MOJOKERTO

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Marini Ayu Purnama Dokter
Pemerintah / Kepala Puskesmas Ngoro Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto
Menerangkan bahwa :

Nama : Mokhammad Yusron

Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan PT. SHELTER
Alamat :.Sedati

Berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid Test ANTIGEN SARS COV-2 di

tertanggal 12 juli 2021 yang bersangkutan hasilnya POSITIF. Maka disarankan
isolasi mandiri di rumah selama 7 hari sejak tanggal 12 Juli 2021 s/d 18 Juli 2021.

Mojokerto, 14 Juli 2021

Dokter penanggung Jawab

dr. Marini Ayu Purnama

NIP. 199003122020 12 2010