FM-11.00-031.

00 EHS DEPARTMENT

Safe Work Method Statement

Effective date: 26 JULI 2020
(SWMS)

SAFE WORK METHOD STATEMENT / PERNYATAAN METODE KERJA AMAN

Kontraktor harus menyelesaikan Pernyataan Metode Kerja Aman (SWMS) atau yang setara sebelum
dimulainya pekerjaan berisiko tinggi

Nama Kordinator
Kontraktor yang
Tanggal: 19 MEI 2021
bertanggungjawab atas WAHYUDI PRIHARTO, SE
pemenuhan SWMS:

Nama Perusahaan : Lokasi Pekerjaan:

CV. SEMESTA KDM PANDAAN PH 1

TERTIMPA / TERJEPIT MATERIAL

PEKERJAAN PANAS (GERINDA, BOR,

Deskripsi Pekerjaan
GERGAJI MESIN DAN MESIN SEALER) Izin Kerja Khusus? Ya/Tdk
Beresiko Tinggi:
TERSEREMPET/TERKENA BAGIAN
FORKLIFT

SIO FORKLIFT
Kualifikasi, Lisensi dan AHLI K3
Izin yang diperlukan
untuk pekerjaan ini ? IJIN KERJA UTAMA

IJIN KERJA PANAS

What equipment and FORKLIFT

materials are needed for
HAND PALLET
the work?
GERINDA

HAND BOR

GERGAJI MESIN

MESIN SEALER
 TOOLS SET
SarungTangan Masker
Pekerjaanapa yang terkait?
Jelaskan langkah-langkah yang
diperlukan untuk melakukan tugas
sesuai dengan urutan pelaksanaannya.
1. PERSIAPAN PERALATAN
2. PERSIAPAN PALLET KAYU UNTUK
PACKING MESIN
Alat Pelindung Diri (APD) yang Diperlukan
Pelindung Pelindung Las Sepatu yang
Mata Sesuai
Apakah bahaya dan resikonya?
Berdasarkan setiap langkah, daftar
potensi bahaya yang dapat menyebabkan
cedera/ kerusakan saat langkah tugas
dilakukan.
- Peralatan kurang/rusak
- Peralatan tidak proper
- Terkena paku/palu
- Tertimpa/terjepit kayu
- Tersandung kayu
- Menghirup debu dan serbuk dari kayu
Perlindungan Perlindungan
Telinga Badan
Bagaimanakah bahaya dan resiko akan
diekndalikan?
Buat daftar tindakan pengendalian yang
diperlukan untuk menghilangkan atau
meminimalkan risiko cedera yang timbul
dari bahaya yang diidentifikasi.
- Melakukan pengecekan terhadap
peralatan
- Mengganti peralatan yang dinilai rusak
- Menambah peralatan yang dinilai
kurang/belum ada
- Mengganti peralatan yang dinilai tidak
proper
- Menggunakan sarung tangan anti
gores saat memakai palu saat bekerja
agar tidak slip dan tergores material
- Menggunakan safety helm saat
bekerja agar mengurangi resiko cidera
yang parah saat tertimpa atau
terbentur benda/material pada kepala
- Menggunakan safety shoes saat
bekerja agar mengurangi resiko cidera
yang parah saat terbentur/tertimpa
benda/material pada kaki
- Menggunakan masker saat berkerja
agar debu/material serbuk lainnya tidak
terhidup dan masuk ke dalam paru-
paru, dan untuk mencegah terjangkit

3. PEMINDAHAN MESIN DAN
SPAREPART KE PALLET KAYU
4. PACKING MESIN DAN SPAREPART
5. CLEANING AREA
- Tertimpa/terjepit mesin/sparepart
- Tertabrak forklift
- Tergores mesin atau sparepart
- Terkena paku/palu
- Terkena gergaji manual/mesin
- Terkena bor
- Terkena gerinda
- Tergores mesin/sparepart
- Sisa material (paku) mengenai anggota
tubuh
- Lantai licin karena serbuk sisa material
kayu
dari virus covid19
- Menggunakan safety helm saat
bekerja agar mengurangi resiko cidera
yang parah saat tertimpa atau
terbentur benda/material pada kepala
- Menggunakan safety shoes saat
bekerja agar mengurangi resiko cidera
yang parah saat terbentur/tertimpa
benda/material pada kaki
- Menggunakan sarung tangan anti
gores saat bekerja agar tidak slip dan
tergores material
- Menjaga jarak 1 meter dari forklift
- menggunakan masker saat berkerja
agar debu/material serbuk lainnya tidak
terhidup dan masuk ke dalam paru-
paru, dan untuk mencegah terjangkit
dari virus covid19
- Menggunakan safety helm saat
bekerja agar mengurangi resiko cidera
yang parah saat tertimpa atau
terbentur benda/material pada kepala
- Menggunakan safety shoes saat
bekerja agar mengurangi resiko cidera
yang parah saat terbentur/tertimpa
benda/material pada kaki
- Menggunakan masker saat berkerja
agar debu/material serbuk lainnya tidak
terhidup dan masuk ke dalam paru-
paru, dan untuk mencegah terjangkit
dari virus covid19
- Menggunakan sarung tangan anti
gores saat memakai palu saat bekerja
agar tidak slip dan tergores material
- Menggunakan kacamata saat bekerja
memakai gerinda/bor/gergaji agar
terhindar dari serpihan sisa material
- Merapikan tools
- Menempatkan sisa kayu ditempat
yang aman
 - Sisa material (kayu) yang berserakan
bisa mengganggu pekerja lain
6. KEADAAN DARURAT - Alarm kebakaran aktif
- Kebakaran
- Kecelakaan kerja
7. Loading /unloading - pekerja terjepit/tertimpa
mesin/material
- pekerja tergores mesin/material
- pekerja tersandung mesin/material
- pekerja terkena ceceran material (paku
dan serbuk" kayu)
- pekerja terkena bagian dari forklift
Pengesahan Nama Tandatangan
- Membersihkan dengan sapu sisa
serbuk kayu/besi dilokasi pengerjaan
1. - Berkumpul du assembly point
- Safety briefing dan absensi karyawan
- Pastikan area yang ditinggalkan aman
- Kembali aktivitas setelah ada arahan
Supervisor/EHS area
2. - Penanganan dengan APAR
- Pelaporan ke Supervisor/pihak
berkompeten
- Safety briefing
3. - Penanganan pertama pada
kecelakaan (P3K)
- Segera dirujuk ke pelayanan
kesehatan terdekat
- Safety briefing
-Menggunakan safety helm saat bekerja
agar mengurangi resiko cidera yang
parah saat tertimpa atau terbentur
benda/material pada kepala
-Menggunakan safety shoes saat
bekerja agar mengurangi resiko cidera
yang parah saatter bentur/tertimpa
benda/material pada kaki
-Menggunakan masker saat berkerja
agar debu/material serbuk lainnya tidak
terhidup dan masuk kedalam paru-
paru, dan untuk mencegah terjangkit
dari virus covid19
-Saat loading/unloading menggunakan
forklift pekerja yang lain menjaga jarak
1 meter dan menjauh dari area tersebut
agar tidak tertimpa box mesin atau
terkena bagian dari forklift.
- Bila menggunakan alat bantu untuk
mendorong box mesin kedalam box
kontainer tidak boleh dipegangi, segera
menjauh.
Tanggal
Saya telah memberikan pengendalian risiko sesuai dengan lokasi untuk mengelola bahaya yang diidentifikasi di atas dan akan
mematuhi pengendalian yang tercantum di atas.

Kontraktor : WAHYUDI PRIHARTO, SE 19 MEI 2021

Saya memahami pengendalian risiko yang tercantum di atas akan diterapkan untuk mengelola bahaya yang diidentifikasi terkait
dengan pekerjaan yang akan dilakukan.

KordinatorJTI : ODA SANDI P 19 MEI 2021

Langkahuntukmengisi SWMS

1. Kontraktor untuk mengidentifikasi tugas, dan bahaya terkait, risiko dan kontrol.

2. Di kolom ‘Apa tugas yang terlibat?’, Tuliskan tugas-tugas pekerjaan sesuai denganurutan pelaksanaannya.

3. Di kolom ‘Apa bahaya dan risikonya?’, Daftarkan bahaya dan risiko untuk setiap tugas kerja.

4. Di kolom ‘Bagaimana bahaya dan risiko dikendalikan?’, Pilih bahaya atau risiko dan kemudian bekerja melalui level kontrol 1 - 4
dari atas kebawah, seperti yang terlihat di bawah ini. Pilih ukuran kontrol (dan bagaimana cara menggunakannya) yang sedekat
mungkin dengan level 1 seperti yang wajar.

HirarkiPengendalian

1. Eliminasi / Hilangkan risiko apa pun untuk kesehatan atau keselamatan.

2. Kurangi risiko kesehatan atau keselamatan oleh salah satu atau kombinasi dari yang berikut:

• Menggantiaktivitas, prosedur, pabrik, proses, atau substansi baru

• Kontrolteknik, seperti perangkat mekanis atau listrik.

3. Gunakan control administratif, seperti mengubah cara kerja dilakukan.
4. Sediakan alat pelindung diri yang sesuai.
5. Pastikan semua kontraktor tahu bahwa pekerjaan harus segera dihentikan jika SWMS tidak diikuti.
6. Amati pekerjaan yang sedang dilakukan. Jika control tidak memadai, hentikan pekerjaan, tinjau SWMS, sesuaikan yang diperlukan.
7. Simpan SWMS ini selama durasi pekerjaan berisiko tinggi.