LP/Am 17

LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA TN
TUNTUTAN PERJALANAN DAN LAIN-LAIN PERBELANJAAN T
SPM 2023
Peperiksaan ………………………………………………………. Tahun ……………………..
1. Nama Penuh:
(Dalam Huruf Besar) 2. No. Kad Pengenalan: XX
XX
3. No. Fail Cukai Pendapatan: XX

4. Jawatan: XX 5. Gred: XX 6. Gaji Pokok: XX 7. No. Gaji: XX

8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah: 9. No Tel. Pej:
XX 10. No Akaun Bank:
XX
9.1 No Tel Bimbit: XX
XX
9.2 No Faksimili
10.1 Nama Bank:
XX
11. Alamat Rumah: 9.3 Alamat e-mail: XX
XX rasidi.mohdzain@yahoo.com.my

10.2 Caw. Bank: XX

13. Kod Kertas:

12. Nama Matapelajaran: 14. No. Kod Pemeriksa:

15. Nama Pusat/Tempat: 16. No. Pusat:

(Untuk diisi oleh semua pengawas)

Kod Ringgit Sen

A
17. Jumlah tuntutan elaun perjalanan (Lampiran ‘A’):

18. Belanja setem bagi surat biasa dan surat berdaftar (borang LP/Am 17B): B

19. Belanja setem menghantar bungkusan-bungkusan (borang LP/Am 17C): C

20. Bayaran bagi panggilan telefon (borang LP/Am 17D): D

21. Bayaran untuk membeli alat-alat tulis/bahan peperiksaan (borang LP/Am 17E) E

22. Bayaran sewa dewan / bilik mesyuarat / pengemas bilik F

G
23. Jumlah perbelanjaan minuman mesyuarat (borang LP/Am 17F)

XX
24. Jumlah tuntutan: ( Ringgit Malaysia:…………………………………………………………………………………)

25. Saya mengaku bahawa butir-butir tersebut di atas ialah bayaran dan perbelanjaan yang sebenar yang telah dibayar oleh saya atas urusan rasmi.

……………………………………………………………………….
Tandatangan yang membuat tuntutan
XX
(Nama:………………………………) XX
Tarikh:………………………………

26. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas urusan rasmi UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN
LP
……………………………………………………………………….
Tandatangan ( )

Nama:
Disemak oleh…………………………………
Jawatan:** Tarikh:
……………………………. Tarikh …………………………………………