Panitia Penyelenggara

PERPISAHAN DAN PENGUKUHAN

SISWA/I KELAS XII SMAn 1 batu ampar
Tahun Ajaran 2022/2023

Batu Ampar, 1 Januari 2023

Lampiran : Terlampir
Hal : Permohonan Persetujuan Perpisahan
    
Kepada Yth.
Perwakilan Orang Tua/Wali Murid Kelas XII
di -
Tempat
Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya ACARA PERPISAHAN KELAS XII SMA Negeri 1 Batu Ampar yang
akan dilaksanakan. Kami selaku Panitia Perpisahan Kelas XII, kami meminta persetujuan Bapak/Ibu
perwakilan Orang tua/Wali murid kelas XII untuk kami sebagai panitia menjalankan acara tersebut.

Sebagai bahan pertimbangan, terdapat beberapa lampiran yang kami sertakan bersamaan dengan surat
Permohonan Persetujuan Perpisahan Kelas XII ini.

Demikian surat Permohonan Persetujuan ini di sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami
ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Ketua Panitia

BIMAS TEGAR SATRIO WIBOWO

Mengetahui/Menyetujui:

Orang tua/Wali Orang tua/Wali Orang tua/Wali

(………..………………) (…………..………………) (………………………….)

 RANCANGAN PENDANAAN
PERPISAHAN DAN PENGUKUHAN SISWA/I KELAS XII
SMA NEGERI 1 BATU AMPAR

 Pengeluaran

No Uraian Volum Satuan Jumlah

1 Perlengkapan
Tenda & kursi 8 & 400 Buah Rp 8.794.000
Sound sistem 1 Paket Rp 3.745.000
Dekorasi & karpet 50M 2&1 Buah Rp 2.564.000
Spanduk besar & kecil 1&1 Buah Rp 2.695.000
Photographer 3 Orang Rp 3.595.000
Smok & balon + Buah dan Kue Buah Rp 592.000
Dimeja VIP
Cetak undangan 172 Lembar Rp 266.000
Kalung dan Slempang 162 Rp 12.155.000
Pengeluaran tak terduga Rp 1.195.000
2 Pakaian
Kain sasirangan siswa 162× Rp 125.000 Potong Rp 20.250.000
Kain sasirangan guru & TAS 50 × Rp 125.000 Potong Rp 6.250.000
3 Konsumsi
Snak guru (50), Orang Tua (162) 225 × Rp 15.000 Kotak Rp 3.375.000
& Tamu undangan (10)
Makan siang siswa (162), 215 × Rp 15.000 Kotak Rp 3.225.000
Panitia (25), photographer (10),
Sound (5) dan Band (10)
Snack Pentas 45 x 10.000 Kotak Rp 450.000
Air mineral 8 × Rp 23.000 Dus Rp 184.000
4. Hiburan
Sewa Penyanyi/Band Rp 3.565.000
(2 Vocal, Gitar, Drum, Bass,
Keyboard, Transport)
Total Rp 72.900.000

Ket:
-jumlah siswa kelas XII 162 orang
-Rincian Biaya Diatas belum termasuk untuk Biaya Tebus album dan Biaya Hadiah Kenang-
Kenangan Untuk Sekolah. Untuk Biaya Tebus Album sebesar Rp. 200.000,00;/orang (optional
boleh tidak ditebus) dan Biaya Hadiah kenang-Kenangan untuk sekolah sebesar Rp. 20.000;/orang
(Wajib dibayar)
-BATAS WAKTU PEMBAYARAN UANG PERPISAHAN TANGGAl 28 FEBUARI 2023

 Pemasukkan

SUMBER DANA JUMLAH SISWA/I

Uang Perpisahan Siswa/I Rp. 450.000,00;/orang 162

TOTAL Rp. 72.900.000,00;
 SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN DAN IZIN ORANG TUA/WALI MURID

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama          :……………………………………….

Alamat        :……………………………………….

Pekerjaan    : ……………………………………….  

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa Saya perwakilan dari Orang Tua/Wali Murid Kelas
XII. 

Sangat mendukung dan juga mengizinkan sepenuhnya kegiatan Acara Perpisahan dan Pengukuhan
Kelas XII SMA Negeri 1 Batu Ampar Tahun Ajaran 2022/2023 oleh panitia perpisahan dan
mengizinkan Putra/Putri kami mengikutinya.

Sekian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bersedia menerima segala tindakan
hukum yang diambil apabila di kemudian hari terbukti penyataan yang saya buat di atas tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini dibuat.

Batu Ampar,
Orang Tua/Wali Murid
Yang Memberi Izin.

(…………………………….)