RM. 11.3/RI/ 2018 KEPOLISIAN DAERAH SULAWES! TENGAH RUMKIT BHAYANGKARA PALU JL. DR. SUHARSO Il/2 Plu Tp. (0451) 429714 Email: rebhayangkarapalu@yahoo cpt Nomor RM Nama Tanggal Lahir EVALUASI PRA ANESTESI JenisKelamin > L/P. Diagnosa Pra Bedah Rencana Tindakan Dokter Sp. Anestesiclogi Dokter Operator ~ Tanggal Operasi DATA PASIEN : Inform Consent Riwayat OP/Anestesia Komplikasi / Reaksi Riwayat Alergi Riwayattransfusi darah Riwayat Periksa HIV Komurikasi Disabiltas KEBIASAAN ; Dmerokok DAkkohet PENGOBATAN DaAspirin Dobat Anti Nyeri Dsteroia RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA : Pendaranan Abdormal Hipertens! Masalah bedah / bius Diabetes Bila YA. Jelaskan PENYAKIT SEKARANG Batuk /Pilek / Berlendir Demam Sakit Menelan Hipertensi Muntah Sakit Maag ‘Anemia Sesak Nafas /Asma Lainnya KHUSUS PASIEN PEREMPUAN Saat ini hamiltiak ham Menstruasiterakhir KEADAAN UMUM PEMERIKSAAN FISik Kesadaran Tanda Vitat Gada =D) Tidak Menikan : Ya / Tidak : Tahun IRS Tahun DIRS Tahun DIRS Jenis Anestesia Ya! Tidak, Bahan Reaksi Ya! Tidak Kapan Reaksi Ya! Tidak Kapan Hasil Bahasa indonesia Lainnya Buta! Tali Lumpuh / Tuna rungu / Lainnya Kacamata/ Alat Bantu Dengar / Kursi Roda / Gigi Palsu Ya/ Tidak Jumiah ONarkotika Yal Tidak — Jenis Ya/Tidak — Sebanyak ‘COlahraga Rutin : Ya / Tidak ‘Sebutkan obat-obatan yang biasa digunakan Ya/Tidak — Dosis YalTidak — Dosis Ya / Tidak yo ra SeranganJantung : YO TO yo ra Operasi Jantung yoro yo ro Tuberkulosis yoro Ye ro Penyakitberatiain : YO TO Ya/Tidak Diabetes 2 Yas Tidak Ya/Tidak Pendarahan / pembekuan abnormal : Ya / Tidak ‘Ya /Tidak Sakit Liver /Ikterus, Ya Tidak Ye! Tidak Pingsan ‘Ya / Tidak Ya / Tidak Sianosis Ya/ Tidak Yas Tidak Epilepsi / Kejang Ya/ Tidak Ya / Tidak Stroke Ya/ Tidak Ya/Tidak Sejak SPA Menyusui : Ya/ Tidak Tes Kehamilan + / - Ges: EVM = Tekanan Darah mmHg, Nadi wimnt —Suhu °c xmnt‘Skala Nyori Tinggi Badan om Berat ooo wT: Pan-panu sJantung Sarat ‘Abdomen Ekstermitas Renal Metabo Mobiitas Leher Matampati © 1/1 /1V Gigi Buka mut om Obesitas Skala Nyeri Keterangan_: LABORATORIUM Hp oral SGOTIAST un. Ht % SGPTIALT un Lekosit 10° mm? Albumin ge. Trombosit 10°/ mm? PTIAPTT / ‘Golongan Darah Rh: (postif negative ) Gula Darah P'S mg / at. Rontgen dada Ureum mg/dl kreatinin mg at. Evaluasi KardologV/EKG Elektro Naz melt K: mmol, CL: mmol. Lain-Lain Echokardiografi Keterangan Konsultas DIAGNOSIS : ‘iasitkasi berdaserkan ASA 1 ASA 1 Pasien normal yang sent CO emercensi 5 ASA2 Pasien dongan penyaki sistem ingan | G) ASA3 Pasien dengan penyaki sistem berat C1 ASa4 Pasion dengan penyakitsistemik berat yang mengancam nyawa D1 ASAS Pasien yang diperkirakan meninggal dalam 24 jam bak cloperesitidak 1D ASA8 Pasien mati batang otak yang akan diakukan trensplantes! REKOMENDASI TINDAKAN ANESTESI YANG DIPILIH Anestesia Umum CET (I Sungkup Muka C1 LMA) TWA O sedasi 1D Monitor Regional Anestesia : C] Spinal C) Epidural 1D Kombinasi Spinal Epidural Advis Puasa Makan, terakhir jam... Minum, terakhir jam Rencana tiba di OK : Jam Tanggal Rencana Operasi. ; Jam Tanggal ‘Tanda Tangan Perawat 1D Blok Sarat Pentar Tanggal Tanda Tangen Dokter