CONTOH : REKAP FORM 2

SATUAN HARGA
NO Uraian Pekerjaan Anggaran NAMA BARANG MERK TIPE JUMLAH
BARANG SATUAN

1 Pengadaan printer 5,000,000 1 Unit 5,000,000

printer epson L3210

2 Pengadaan mebel (meja kerja) 2,600,000 meja kerja - home made (jati) 2 buah 1,300,000

3 Pengadaan kursi plastik 6,000,000 kursi plastik M102 #VALUE! 80 buah 75,000

4 Pengadaan PC 9,000,000 PC ASUS all in one 1 Unit 9,000,000

tornado stand fan

5 Pengadaan Alat Pendingin (Kipas Angin) 3,000,000 Kipas angin regency 2 buah 1,500,000
16 inc

6 Pengadaan Dispenser 1,000,000 Dispenser miyako wd 389 hc 1 buah 1,000,000

7 Pengadaan Mebel ( Ners Station ) 9,000,000 Ners station - home made buah 9,000,000
1

Mengetahui: Maluk, 30 Desember 202

Kepala Puskesmas Maluk Bendahara barang puskes

Fahmi, SKM Zunnurain Satutu, A.Md.A

NIP. 149760520 200012 1 004 NIP. 19930504 202203 1 0

type barang : dilihat pada kardus barang / fisik barang.

 HARGA TOTAL KETERANGAN LOKASI

5,000,000 Puskemas (ruang Ka TU)

2,600,000 Puskesmas (poli umum, admin )

6,000,000 Puskesmas (aula)

9,000,000 Puskesmas (poli gigi)

3,000,000 Puskesmas (loket, aula)

1,000,000 Puskesmas (dapur gizi)

9,000,000 Puskesmas (kamar bersalin)

ember 2022
ang puskesmas;

tu, A.Md.AK
202203 1 017
 BELANJA MODAL PERSEMESTER (JANUARI S.DESEMBAR 2022 )
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA BARAT (PUSKESMAS MALUK)
SPK SP2D BAST R
NO Uraian Pekerjaan Anggaran
NO TGL NO TGL NO TGL Nama Pimpinan

1 Pengadaan printer 5,000,000 006/BAPB-JKN/Pusk.Mlk/2022 30/5/2022 UD. AS-SALAM TALIWANG GUFRAN KHOMAENI

2 Pengadaan mebel (meja kerja) 2,600,000 007/BAPB-JKN/Pusk.Mlk/2022 30/5/2022 UD. MEBEL ARDI SUHARDI

3 Pengadaan kursi plastik 6,000,000 008/BAPB-JKN/Pusk.Mlk/2022 30/5/2022 UD. CIA CIFANA NURTINI

4 Pengadaan PC 9,000,000 009/BAPB-JKN/Pusk.Mlk/2022 30/5/2022 UD. AS-SALAM TALIWANG GUFRAN KHOMAENI

5 Pengadaan Alat Pendingin (Kipas Angin) 3,000,000 031/BAPB-JKN/Pusk.Mlk/2022 11/11/2022 UD. CIA CIFANA NURTINI

6 Pengadaan Dispenser 1,000,000 032//BAPB-JKN/Pusk.Mlk/2022 11/11/2022 UD. CIA CIFANA NURTINI

7 Pengadaan Mebel ( Ners Station ) 9,000,000 034/BAPB-JKN/Pusk.Mlk/2022 12/20/2022 CV. KARYA SEMESTA SAPARUDDIN

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Maluk

Fahmi, SKM
NIP. 149760520 200012 1 004
 L PERSEMESTER (JANUARI S.DESEMBAR 2022 )
ABUPATEN SUMBAWA BARAT (PUSKESMAS MALUK)
Rekanan
FOTO BARANG
Alamat No. Rekening NPWP

017.02.00025.21
LINGK. MUHAJIRIN RT 01 RW 04. DESA/ KEL. 0 (NTB Syariah 14.435.243.2-913.000
BUGIS KEC. TALIWANG KAB. SUMBAWA BARAT a.n Gufran
Khomaeni, S.T.)

LINGK. KOKAR DALAM RT 003/ RW 003, TELAGA BERTONG, 0267062474

(BNI, A.N. 85.938.943.9-913.000
KEC. TALIWANG, KAB. SUMBAWA BARAT
KHAIRUDDIN)

RT 04 DESA MANTUN, KEC. MALUK, KAB. SUMBAWA BARAT 095444226 (BNI 81.406.501.7-913.000
A.N. NURTINI)

017.02.00025.21
LINGK. MUHAJIRIN RT 01 RW 04. DESA/ KEL. BUGIS KEC. 0 (NTB Syariah 14.435.243.2-913.000
TALIWANG KAB. SUMBAWA BARAT a.n Gufran
Khomaeni, S.T.)

095444226 (BNI
RT 04 DESA MANTUN, KEC. MALUK, KAB. SUMBAWA BARAT A.N. NURTINI) 81.406.501.7-913.000

RT 04 DESA MANTUN, KEC. MALUK, KAB. SUMBAWA BARAT 095444226 (BNI 81.406.501.7-913.000
A.N. NURTINI)

RT.01 RW 06 LINGK.TEMEMPANG KEL. BUGIS

KEC.TALIWANG KSB 74.745.285.2.913.000

Maluk, 30 Desember 2022

Bendahara barang puskesmas;

Zunnurain Satutu, A.Md.AK

NIP. 19930504 202203 1 017