PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR SEKRETARIAT DAERAH JALAN GAJAH MADA, TELEPON : (0541) 733333 FAX. (0541) 737762 - 742111 Website : http://kaltimprov.go.id SAMARINDA 75121 Ni IAS Kepada Yth. : Kuasa Pengguna Anggaran Biro Umum Setda Prov. Kaltim Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Tanggal | Agustus 2022 Nomor 027/ 6 yy¥B.Um.| Hal Permohonan Persetujuan Perbaikan Kendaraan Dinas Operasional Biro Umum Sekretariat Daerah Prov. Kaltim Dalam rangka kelancaran tugas dan pelayanan kegiatan kedinasan di Lingkungan Sekretariat Daerah Prov. Kaltim khususnya terhadap Kendaraan Dinas Operasional Jabatann Pimpinan maupun Kendaraan Opersaional Biro Umum Sekretariat Daerah Prov. Kaltim, Maka dapat kami sampaikan bahwa Kendaraan Dinas mengalami Kerusakan dan perlu mendapat Penanganan/Perbaikan, adapun Kendaraan dimaksud sebagai berikut, No Nopol Jenis Kendaraan 1 |KT 7025 B | Mobil Bus 2 [KT 1373 MZ Mobil Fortuner 3 KT 9027 B ; Mobil Bus [4 [kr 1614 8 Mobil Avanza | 5 |KT 7072 B Mobil Isuzu elf | Sehubungan dengan perihal tersebut diatas, Mohon kiranya dapat persetujuan Pembayaran Perbaikan/Pemeliharaan Kendaraan Dinas tersebut, biaya pada DPA Biro Umum Sekretariat Daerah Prov. Kaltim Tahun Anggaran 2022, dengan Kode Rekening Belanja Jasa Pemeliharaan Kendaraan 4.01.01.1.09.02.5.1.02.01.01.0004 Demikian kami sampaikan, atas persetujuan Ibu diucapkan terima kasih. PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN Prag Suni adr (PPTK), 3 ta IF ANSYARI. PENATA TINGKAT | NIP. 19730714 200112 1 003PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR SERRETARIAT DAERAH JALAN GAJAH MADA, TELEPON : (0541) 733333 FAX. (0541) 737762 - 742111 Website : http://kaltimprov.go.id SAMARINDA 75121 LAPORAN KERUSAKAN / PERBAIKAN KENDARAAN DINAS NOMOR! on lO... Yang bertanda tangan dibawah ini: _Ai..o wala NAMA oe Ne. Oy for f ves TEE (er'6e mun U Dengan inj, melaporkan bahwa Kendaraan Dinas dengan Nopol KT qe ae senis $ berkala pada .$EAL.2... Operasional Poo! Biro Umum sudah waktunya Service rutin . Sebagal berikut Gare (eae Some / fee. pepaet kei Demikian mohon untuk dapat dilakukan perbaikan. Samarinda,. ss 2022 4. Pengelola Kendaraan : Edy Zuhaifa Nip.19671225 200012 1 003 2. Pengawas Kendaraan : Rusdiansyeh Nip. 19750517 2009011 002 3, Pengemu Mengetahui Pejabat Pel knis Kegiatan NIP.19730714 200112 1003,PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR SEKRETARIAT DAERAH JALAN GAJAH MADA, TELEPON : (0541) 733333 FAX. (0541) 737762 - 742111 Website : http://kaltimprov.go.id SAMARINDA 75121 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KERUSAKAN KENDARAAN MOTOR BUS KT 7028 B Pada hari Kamis tanggal Sebelas bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang bertanda tangan dibawah ini Nama RUSDIANSYAH NIP 19750517 200901 1 002 Jabatan : Pengawas Kendaraan Nama EDY ZUHAIFA NIP 19671225 200012 4 003 Jabatan Pengelola Kendaraan Menindaklanjuti surat laporan perbaikan / kerusakan Nomor : 162, tanggal 08 Juli 2022 kami telah melakukan pemeriksaan fisik kendaraan Operasional Poll Biro Umum Sekretariat Daerah Prov. Kaltim yang mengalami kerusakan, dan hasil pengamatan dan identifikasi awal kendaraan dilapangan terhadap kerusakan sebagai berikut No Uraian REE Satuan 14 | Dynamo Acct l 4 Set Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk perbaikan kendaraan. PEMERIKSA : ! RUSDIANSYAH Zh EDY ZUHAIFA rs = oa Mengetahui/Membenarkan PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN ‘syYAI PENATA TINGKA NIP. 19730714 200112 1 003PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR, SEKRETARIAT DAERAH JALAN GAJAH MADA, TELEPON : (0541) 733333 FAX. (0541) 737762 - 742111 Website : htfp://kaitimprov.go.id SAMARINDA 75121 LAPORAN KERUSAKAN / PERBAIKAN KENDARAAN DINAS IE. NoMoR : Yang bertanda tangan dibawah ini = NAMA + A RR hl NIP £ AOR ADGA ads DYMO 2, JABATAN bh poet tn Claes Dengan ini melaporkan bahwa Kendaraan Dinas dengan Nopol KT 4.0, 2B. hBoon lenis .. ae hutcaatn. berkala pada = Operasional Pool Biro Umum sudah waktunya Service rutin Sebagal berikut Be OC lat ES LB A LEA 2. 3 4 5. 6 7 8 9. 10. ... Demikian mohon untuk dapat dilakukan perbaikan. samarinds,.22 R.. 2022 1, Pengelola Kendaraan_ + Edy Zuhaifa Nip.19671225 200012 1003 2. Pengawas Kendaraan : Rusdiansyah Nip. 19750517 2009011 002 3, Pengemudi Lele Mengetahui Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan NIP.19730714 200132 1003,PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR SEKRETARIAT DAERAH JALAN GAJAH MADA, TELEPON : (0541) 733333 FAX. (0541) 737762 - 742111 Website : http://kaltimprov.go.id SAMARINDA 75121 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KERUSAKAN KENDARAAN MOTOR FORTUNER KT 1373 MZ Pada hari Jumat tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang bertanda tangan dibawah ini Nama : RUSDIANSYAH NIP : 19750517 200801 1 002 Jabatan : Pengawas Kendaraan Nama : EDY ZUHAIFA NIP 19671225 200012 1 003 Jabatan Pengelola Kendaraan Menindaklanjuti surat laporan perbaikan / kerusakan Nomor : 174, tanggal 26 Juli 2022 kami telah melakukan pemeriksaan fisik kendaraan Operasional Poll Biro Umum Sekretariat Daerah Prov. Kaltim yang mengalami kerusakan, dan hasil pengamatan dan identifikasi awal kendaraan dilapangan terhadap kerusakan sebagai berikut No Uraian Volume Satuan 1_| Service AC/Bongkar SemualCuci il | Set 2_| [si Freon 7 Set 3 [FilterUdara 1 Pes Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk perbaikan kendaraan. PEMERIKSA : RUSDIANSYAH h EDY ZUHAIFA Mengetahui/Membenarkan PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN SYARIF ANSYARI, S.Sos. PENATA TINGKAT | NIP. 19730714 200112 4 003PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR SERRETARIAT DAERAH JALAN GAJAH MADA, TELEPON : (0541) 733333 FAX. (0541) 737762 - 742111 Website : http://kaitimprov.go.id SAMARINDA 75121 LAPORAN KERUSAKAN / PERBAIKAN KENDARAAN DINAS NOMOR neh DP Yang bertanda tengan dibawah ini Nama » Musi en _ - \islom7. aa0n 2. 204 = snsaran——; Fergema Dengan ni melaporkan bshwa Kendaraan Din dengan Nopol xt 102 T. B. Jenis Operasional Poo! Biro Umum sudah waktunya Service rutin berkala pada . Sebagal berikut : o_Kiri_Keanan. 4 (Sety) Sek MeoCate hy ban, wa cham Demikian mohon untuk dapat dilakukan perbaikan, Samarinds, Mee ete 2022 1. Pengelola Kendaraan a Edy Zuhaifa Nip.19671225 200012 1003, 2. Pengawas Kendaraan : Rusdiansyah G Nip. 19750517 2009011 002 3, Pengemudi Mengetahui Pejabat Pelaksana Jeknis Kegiatan eg STARS NiP.19730714 200112 1003,PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR SEKRETARIAT DAERAH JALAN GAJAH MADA. TELEPON : (0541) 733333 FAX. (0541) 737762 - 742111 Website : http://kaltimprov.go.id SAMARINDA 75121 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KERUSAKAN KENDARAAN MOTOR BUS KT 9027 B Pada hari Senin tanggal Delapan Belas bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang bertanda tangan dibawah ini Nama RUSDIANSYAH NIP : 19750517 200901 1 002 Jabatan Pengawas Kendaraan Nama EDY ZUHAIFA NIP 19671225 200012 1 003 Jabatan Pengelola Kendaraan Menindaklanjuti surat laporan perbaikan / kerusakan Nomor : 157, tanggal 15 Juli 2022 kami telah melakukan pemeriksaan fisik kendaraan Operasional Poll Biro Umum Sekretariat Daerah Prov. Kaltim yang mengelami kerusakan, dan hasil pengamatan dan identifikasi awal kendaraan dilapangan terhadap kerusakan sebagai berikut [No Uraian Volume Satuan [1 [King Pen anes 1 ‘Set 2_| Filter Udara 1 Pes) 3_| Wiper. 2 Set 4 | Stick Of 1 Pes) 5_| Gemuk Rotary 1 Buah Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk perbaikan kendaraan a aa, PEMERIKSA : RUSDIANSYAH EDY ZUHAIFA 2 wr: Mengetahui/Membenarkan PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN SYARIF ANSYARL PENATA TINGKAT | NIP. 19730714 200112 1 003