PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR SEKRETARIAT DAERAH JALAN GAJAH MADA, TELEPON : (0541) 733333 FAX. (0541) 737762 - 742111 Website : http://kaltimprov.go.id SAMARINDA 75121 NOTA DINAS Kepada Yth. : Kuasa Pengguna Anggaran Biro Umum Setda Prov. Kaltim Dari Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Tanggal Juli 2022 Nomor 027/546 /B.Um.1 Hal Permohonan Persetujuan Perbaiakn Kendaraan Dinas Operasional Biro Umum Sekretariat Daerah Prov. Kaltim Dalam rangka kelancaran tugas dan pelayanan kegiatan kedinasan di Lingkungan Sekretariat Daerah Prov. Kaltim khususnya terhadap Kendaraan Dinas Operasional Jabatann Pimpinan maupun Kendaraan Opersaional Biro Umum Sekretariat Daerah Prov. Kaltim, Maka dapat kami sampaikan bahwa Kendaraan Dinas mengalami Kerusakan dan perlu mendapat Penanganan/Perbaikan, adapun Kendaraan dimaksud sebagai berikut | No Nopol Jenis Kendaraan 1 | KT 8195 BZ Mobil Hilux Double Cabin 2 | kT 7762 B Mobil Haice | 3° | KT 1664 MZ Mobil Innova | 4 | KT 1424 BZ Mobil Camry [8 | KT 1437 Bz Mobil Land Cruisser Sehubungan dengan perihal tersebut diatas, Mohon kiranya dapat persetujuan Pembayaran Perbaikan/Pemeliharaan Kendaraan Dinas tersebut, biaya pada DPA Biro Umum Sekretariat Daerah Prov. Kaltim Tahun Anggaran 2022, dengan Kode Rekening Belanja Jasa Pemeliharaan Kendaraan 4.01.01.1.09.02.5.1.02.01.01.0004. Demikian kami sampaikan, atas persetujuan Ibu diucapkan terima kasih. * pchuen| PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN re) (PPTK) a ANSYARI, S.So: PENATA TINGKAT | NIP. 19730714 200112 1 003PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR SERRETARIAT DAERAH JALAN GAJAH MADA, TELEPON : (0541) 733333 FAX, (0541) 737762 - 742111 Website : htip://kaltimprov.go.id SAMARINDA 75127 LAPORAN KERUSAKAN / PERBAIKAN KENDARAAN DINAS NOMOR : onl 2 2B. Yang bertanda tangan dibawah ini NAMA mH AD) pit, Rare NIP 2 Aeron leertrae _ JABATAN YErAGA vopiit Dengan ini metaporkan bahwa Kendaraan Dinas dengan Nopol KT ...2/.9.©...P.%. MCU X. onnines Operasional Pool Biro Umum sudah waktunya Service rutin aterm berkala pada .tM»..BORME®,,,. A220? PORTE perikut Jenis 1 Yeeros 2 GE MIME DEA 3, TES puny) kad 4, BRET eda rte, 5. 6. a 8 9 10. Demikian mohon untuk dapat dilakukan perbaikan Samarindsyoewel Yon RMN anneee 2022 1. Pengelola Kendaraan : Edy Zuhaifa Nip.19671225 200012 1 003 2.Pengawas Kendaroon —:-——Rusdiansyah Nip. 19750517 2009011 002 3, Pengemudi ae SYARIF ANSYARLS.S0s NiP.19730714 200122 1 003PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR SEKRETARIAT DAERAH JALAN GAJAH MADA, TELEPON : (0541) 733333 FAX. (0541) 737762 - 742111 Website : http://kaltimprov.go.id SAMARINDA 75121 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KER N MOBIL HILUX DOUBLE CABIN KT 8195 BZ Pada hari Jumat tanggal Lima Belas bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang bertanda tangan dibawah ini Nama RUSDIANSYAH Nip + 19750517 200901 1 002 Jabatan Pengawas Kendaraan Nama EDY ZUHAIFA NIP 19671225 200012 1 003 Jabatan Pengelola Kendaraan Menindaklanjuti surat laporan perbaikan / kerusakan Nomor : 165. B, tanggal 14 Juli 2022 kami telah melakukan pemeriksaan fisik kendaraan Operasional Poll Biro Umum Sekretariat Daerah Prov. Kaltim yang mengalami kerusakan, dan hasil pengamatan dan indentifikasi wal kendaraan dilapangan terhadap kerusakan sebagai berikut To Crater aaa — _Satuan | 1_| Timing Bet 1 ee | 2 [Puy _ d Es 3__| Kampas Rem Depan 1 Set 4__| Kampas Rem Belakang at 1 Set 5_| Baut Roda 8 Eos | Filter Udara 4 ce 7_| Filter Sollar SeEEETSES | ERE cs 6 | Filter AC = af | i 9 | isi Ferion AC oO aaa Ecs. Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk perbaikan kendaraan, PEMERIKSA : a Mengetahui/Membenarkan PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN /ARIF ANS’ PENATA TINGKAT I NIP. 19730714 200112 1 003,PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR, SEMRETARIAT DABRAH JALAN GAJAH MADA, TELEPON : (0541) 733333 FAX. (0541) 737762 - 742111 Website : http://kaitimprov.go.id SAMARINDA 75127 LAPORAN KERUSAKAN / PERBAIKAN KENDARAAN DINAS 1e5. NoMmoR : Yang bertanda tangan dibawah ini NAMA NIP JABATAN Dengan ini melaporkan bahwa Kendaraan Dinas dengan Nopol KT Jenis Hace Operasional Pool Biro Umum sudah waktunya Service rutin . pe rae RES perp), tre Pccengal berikut berkala pada Te OMA Leta Demikian mohon untuk dapat dilakukan perbaikan. samarinday..u.f7.. MEL 2022 1, Pengelola Kendaraan : Edy Zuhaifa Nip.19671225 200012 1 003 2. Pengawas Kendaraan :— Rusdiansyah Shee Nip. 19750517 2009011 002 3, Pengemudi : coh E a Nip... Mengetahui Pejabat Pelaksana Tel NIP.19730714 200112 1003,PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR SEKRETARIAT DAERAH JALAN GAJAH MADA, TELEPON : (0541) 733333 FAX. (0541) 737762 - 742111 Website : http://kaltimprov.go.id SAMARINDA 75121 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KERUSAKAN KENDARAAN MOBIL HAICE CABIN KT 7782 8 Pada hari Jumat tanggal bertanda tangan dibawah ini : 1a Belas bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang Nama RUSDIANSYAH NIP 19750517 200901 1 002 Jabatan : Pengawas Kendaraan Nama EDY ZUHAIFA NIP 19671225 200012 1 003, Jabatan Pengelola Kendaraan ‘Menindaktanjuti surat laporan perbaikan / kerusakan Nomor : 165. A, tanggal 14 Juli 2022 kami telah melakukan pemeriksaan fisik kendaraan Operasional Poll Biro Umum Sekretariat Daerah Prov. Kaltim yang mengalami kerusakan, dan hasil pengamatan dan indentifikasi awal kendaraan dilapangan terhadap kerusakan sebagai berikut No Uraian Volume ‘Satuan 1 | Filter Udara 7 Pes 2 | Filter Solar 1 Pes Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk perbaikan kendaraan PEMERIKSA : RUSDIANSYAH - EDY ZUHAIFA ae MengetahuilMembenarkan PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN iF ANSYARI, 8: PENATA TINGKAT I NIP. 19730714 200112 1 003,PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR SEAREPARIAT DARRAH JALAN GAJAH MADA, TELEPON : (0541) 733333 FAX. (0541) 737762 - 742111 Website : htip://kaltimprov.go.id SAMARINDA 75127 LAPORAN KERUSAKAN / PERBAIKAN KENDARAAN DINAS womor: ..0.6.92...4. Yang bertanda tangan dibawah ini : NAMA oeatl 5 Ar Aeraip en TEAR JABATAN Mantel) nbont ie Dengan ini melaporkan bahwa Kendaraan Dinas dengan Nopol KT ....@.6.%.IMZ. Jenis ..ukAtd Operasional Pool Biro Umum sudah waktunya Service rutin USP IAT berkalapada Y.: BoM NCO ABAY) ‘Sebagal berikut aC Na mate Xd S87 AR 2, EMP SeRPEI De pre Ney 2], 3. 4 s. 6 7 8. 9. 10. Demikian mohon untuk dapat dilakukan perbaikan. Samarinda,.... 1. Pengelola Kendaraan : Edy Zuhaifa A Nip.19671225 200012 1 003 2. Pengawas Kendaraan Rusdiansyah Sere Nip. 19750517 2008011 002 3, Pengemudi ues Mengetahut Pujabat Pelaksana Teknis Kegiatan [5.503 NiP.19730724 200112 1 003,PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR SEKRETARIAT DAERAH JALAN GAJAH MADA, TELEPON : (0541) 733333 FAX. (0541) 737762- 742111 Website : http://kaltimprov.go.id SAMARINDA 75121 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KERUSAKAN KENDARAAN MOBIL INNOVA KT 1664 MZ Pada hari Kamis tanggal Empat Belas bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang bertanda tangan dibawah ini Nama RUSDIANSYAH NIP 19750517 200901 1 002 Jabatan Pengawas Kendaraan Nama : EDY ZUHAIFA NIP + 19671225 200012 1 003, Jabatan Pengelola Kendaraan Menindaklanjuti surat laporan perbaikan / kerusakan Nomor : 164. A, tanggal 12 Juli 2022 kami telah melakukan pemeriksaan fisik kendaraan Operasional Poll Biro Umum Sekretariat Daerah Prov. Kaltim yang mengalami kerusakan, dan hasil pengamatan dan indentifikasi awal kendaraan dilapangan terhadap kerusakan sebagai berikut Uraian Volume Satuan 7 | Ganti Filter Udara 1 Pes 7 | Refair Bemper Depan 7 i Pos Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk perbaikan kendaraan, PEMERIKSA : RUSDIANSYAH EDY ZUHAIFA Mengetahui/Membenarkan PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN PENATA TINGKAT | NIP. 19730714 200112 1 003PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR, SEKRETARIAT DABRAH JALAN GAJAH MADA, TELEPON ; (0541) 733333 FAX. (0541) 737762 - 742111 Website : http://kaitimprov.go.id SAMARINDA 75127 LAPORAN KERUSAKAN / PERBAIKAN KENDARAAN DINAS. nomor: ....1.@.9..2. Yang bertanda tangan dibawah ini NAMA 2 hl TEAY, NIP , TEMROP borthmr JABATAN BEG ple toh // ae Dengan ini melaporkan bahwa Kendaraan Dinas dengan Nopol KT ....14.2.4..B.... s Operasional Pool Biro Umum sudah waktunya Service rutin ‘ aR HTE ER berkala pada CY: DERPES pBap7 Sebagal berikut : Bovy > bette tue 3. 4 5. 6 z 8. 9. 10... Demikian mohon untuk dapat dilakukan perbeikan. Samarind yen BEM nnn 2022 1. Pengelola Kendaraan : Edy Zuhaifa Nip.19671225 200012 1 003 2.PengawasKendarsan —:—_—Rusdiansyah Nip. 19750517 2009011 002 3, Pengemudi Nip. Mengetahui Pejabat Pelaksane Teknis Kegiatan RIF ANSYARI,S.Sos NiP.19730714 200112 1 003PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR SEKRETARIAT DAERAH JALAN GAJAH MADA, TELEPON : (0541) 733333 FAX. (0541) 737762 - 742111 Website : http://kaltimprov.go.id SAMARINDA 75121 BERIT) PI N MOBIL CAMRY KT 1424 BZ Pada hari Rabu tanggal Tiga Belas bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang bertanda tangan dibawah ini Nama : RUSDIANSYAH NIP : 19750517 200901 1 002 Jabatan Pengawas Kendaraan Nama EDY ZUHAIFA NIP 19671225 200012 1 003 Jabatan Pengelola Kendaraan Menindaktanjuti surat laporan perbaikan / kerusakan Nomor : 160. D, tanggal 11 Juli 2022 kami telah melakukan pemeriksaan fisik kendaraan Operasional Poll Biro Umum Sekretariat Daerah Prov. Kaltim yang mengalami kerusakan, dan hasil pengamatan dan indentifikasi awal kendaraan dilapangan terhadap kerusakan sebagai berikut No Uraian / Volume: ‘Satuan T_| Refair dan Deco Full Body 7 Set Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk perbaikan kendaraan. RUSDIANSYAH cs EDY ZUHAIFA Mengetahui/Membenarkan PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN IF PENATA TINGKAT | NIP. 19730714 200112 1 003PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR SEMRETARIAT DAERAH JALAN GAJAH MADA, TELEPON : (0541) 733333 FAX. (0541) 737762 - 742111 Website : htip://kaltimprov.go.id SAMARINDA 7517217 LAPORAN KERUSAKAN / PERBAIKAN KENDARAAN DINAS NOMOR 2. 29..3.E ce Yang bertanda tangan dibawah ini NAMA cunts Let Peer NIP : TEMAGe perinak cre JABATAN Dengan ini melaporkan bahwa Kendaraan Dinas dengan Nopol KT ...A%.3.7..B%.. Jenis ..62™D..CRYSE® ... Operasional Pool Biro Umum sudah waktunya Service rutin i a aeT IA berkala pada £¥.:..PORMES. ABET fren Ee serikut Demikian mohon untuk dapat dilakukan perbaikan. Samarinda,... 2022 1. Pengelola Kendaraan sl Edy Zuhaifa Nip.19671225 200012 1 003 2. Pengawas Kendaraan Rusdiansyah a Nip. 19750517 2009011 002 ” 3, Pengemudi Mengetahui at Pelaksana Teknis Kegiatan NIP.19730714 200112 1 003PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR SEKRETARIAT DAERAH JALAN GAJAH MADA, TELEPON : (0541) 733333 FAX. (0541) 737762 - 742111 Website : http://kaltimprov.go.id SAMARINDA 75121 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KERUSAKAN KENDARAAN MOBIL LAND CRUISER KT 1437 BZ Pada hari Rabu tanggal Tiga Belas bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang bertanda tangan dibawah ini Nama RUSDIANSYAH NIP 19750517 200901 1 002 Jabatan Pengawas Kendaraan Nama EDY ZUHAIFA NIP 19671225 200012 1 003, Jabatan Pengelola Kendaraan Menindaklanjuti surat laporan perbaikan / kerusakan Nomor : 160. C, tanggal 11 Juli 2022 kami telah melakukan pemeriksaan fisik kendaraan Operasional Poll Biro Umum Sekretariat Daerah Prov. kaltim yang mengatami kerusakan, dan hasil pengamatan dan indentifkasi awal kendaraan dilapangan tethadap kerusakan sebagai berikut No Uraian Volume Satuan 1 | Refair dan Deco Full Body 7 Set Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk perbaikan kendaraan. RUSDIANSYAH ¢ j PEMERIKSA Mengetahui/Membenarkan PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN iF ANSY, PENATA TINGKAT | NIP. 19730714 200112 1 003